DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

diiiie pince, le nerf maxillaire supérieur dans le canal sous-orbilaire, et tire légèrement dessus. Ensuite, par l'ouverture pratiquée à la paroi postérieure du sinus, il coupe avec des ciseaux, sans crainte de s'égarer, tout ce qu'il rencontre au sommet de la fente ptérygo-maxillaire. Le nerf qui lui vient dans la main rend l'opérateur certain que la section est opérée, et souvent il entraîne en même temps le ganglion de Mœckel, en avant duquel émergent les nerfs dentaires postérieurs.

Du maxillaire inférieur.

Nous connaissons les rapports du maxillaire inférieur avec la cavité buccale, avec la portion massétérine de la joue, avec la région parotidienne, etc.

Quant à l'os lui-même, on le divise en corps et en branches. Je ne ferai que signaler les tumeurs dont peut être affecté le corps du maxillaire inférieur; à part les kystes et les odontomes, qui constituent un groupe spécial lié à l'évolution du follicule dentaire et dont je parlerai plus loin, on y rencontre les mêmes produits pathologiques que dans les autres points du squelette.

La présence du nerf dentaire dans l'intérieur de l'os donne lieu à un symptôme particulier au début du sarcome de la mâchoire inférieure, affection relativement commune dans la jeunesse et d'une gravité telle que la résection du maxillaire en est la conséquence. Le sarcome débute par des douleurs violentes, qui sont en général rattachées à une simple névralgie dentaire; une dent s'ébranle, elle est arrachée, et le produit morbide fait issue à travers l'alvéole en même temps qu'il refoule les parois interne et externe de l'os. Le diagnostic n'est généralement possible qu'à cette période, ce qui d'ailleurs ne présente pas d'inconvénient, car nous ne possédons aucun moyen d'entraver la marche du sarcome.

Le corps du maxillaire est composé de deux lames osseuses de tissu compacte fort résistantes; malgré cela il se fracture souvent sous l'influence d'un choc direct. La fracture peut n'occuper que le bord alvéolaire ; elle peut être complète, simple ou multiple, avec ou sans esquilles. Elle peut être indirecte, c'està-dire exister dans un point éloigné de celui qui a reçu le choc. On conçoit, en effet, qu'un coup violent porté sur l'une des branches montantes exagère la courbure normale de l'os, tende à en rapprocher les deux branches l'une de l'autre et détermine une fracture sur la ligne médiane ou à son voisinage ; mais ce qui est plus difficile à comprendre est une fracture directe de la branche montante an point percuté et en même temps une fracture indirecte sur le corps de la mâchoire du côté opposé, ainsi que j'en ai observé un cas dans mon service.

Il est difficile que le maxillaire inférieur soit fracturé sans que la gencive soit en même temps divisée dans le point correspondant à la fracture : il résulte de cette disposition que presque toutes les fractures sont compliquées, c'est-à-dire que leur foyer communique avec l'air extérieur. Gela n'a pas grand inconvénient lorsque la fracture n'a aucune tendance au déplacement, car la consolidation se fait vite alors et sans suppuration, mais il n'en est pas de même, si les fragments glissent, chevauchent l'un sur l'autre : il survient dans ce cas une salivation abondante, le pus se mélange à la salive, pénètre dans l'estomac et empoisonne le malade lorsque ce dernier ne succombe pas à l'infection purn-

lente. Aussi, quand les fragments ne peuvent être maintenus en rapport par nos moyens de contention classiques, je suis d'avis de toujours pratiquer une suture osseuse, car la ligature de deux dents voisines ne suffit pas.

Lorsqu'un kyste, une tumeur fibreuse, ont envahi une grande partie du maxillaire inférieur, et à plus forte raison lorsque cet os est le siège d'une production épithéliale cancéreuse ou sarcomateuse, on en doit pratiquer la résection soit partielle, soit totale. Je n"ai pas à m'occuper ici de ces importantes opérations, qui sont du ressort de la médecine opératoire proprement dite. J'ai d'ailleurs fait ressortir, chemin faisant, les données que fournit l'anatomie par rapport à la section des génio-glosses et à la rétraction de la langue qui peut en être la conséquence. J'ai signalé la manière de contourner l'angle de la mâchoire pour conserver la continuité du périoste, qui relie ce qu'on a pu appeler avec raison les deux masséters. J'ai insisté sur le mode d'insertion à l'apophyse coronoïde du tendon du crotaphyte, dont la section constitue l'un des temps difficiles de la résection de la mâchoire inférieure.

La plupart des auteurs conseillent encore de pratiquer aux téguments une incision courbe partant de la ligne médiane et encadrant le maxillaire inférieur pour remonter jusqu'au devant du tragus. Je ne saurais trop conseiller d'avoir recours au procédé de M. Maisonneuve, qui a, selon moi, rendu presque facile cette grave opération : l'incision extérieure ne doit jamais remonter derrière l'angle de la mâchoire. Quand le corps de l'os a été dénudé et le tendon du temporal coupé, on saisit le maxillaire avec un bon davier et on l'arrache par un mouvement de torsion et de traction combinées. Il n'est donc pas utile d'aller détacher à son insertion le ptérygoïdien externe ni de désarticuler le condyle, manœuvres qui compromettraient fortement les organes contenus dans la loge parotidienne ou tout au moins l'artère maxillaire interne.

De l'articulation temporo-maxillaire.

Le maxillaire inférieur s'articule avec la cavité glénoïde du temporal et forme ainsi V articulation temporo-maxillaire . Cette articulation intéresse aussi vivement le chirurgien que le physiologiste et mérite de nous arrêter un instant, sans que nous devions cependant en présenter une description minutieuse.

L'articulation temporo-maxillaire est une double condylienne. La partie antérieure seule du condyle est articulaire, de même que la cavité glénoïde ne fournit à l'articulation que la partie placée en avant de la scissure de Glaser, c'est-à-dire celle qui répond à la racine transverse de l'apophyse zygomatique. Par suite d'une disposition unique dans l'économie, les deux surfaces articulaires sont convexes : aussi trouve-t-on interposé entre elles un ménisque biconcave. Ce ménisque n'est pas horizontal, ainsi que l'a fait remarquer M. Gosselin, mais obliquement incliné en bas et en avant, de façon à présenter une face à la fois supérieure et antérieure, l'autre postérieure et inférieure.

Ce ménisque accompagne-t-il le condyle dans ses divers mouvements ou reste-t-il fixé à la cavité glénoïde?

Dans les mouvements ordinaires d'abaissement et d'élévation de la mâchoire, le ménisque et le condyle restent en contact, mais, si le condyle quitte la cavité pour se porter dans la fosse zygomatique, s'il se luxe, en un mot, il glisse audessous du ménisque et l'abandonne, ainsi que l'a démontré M. Gosselin.

DE L'ARTICULATION TEMPORO-MAXILLAIRE. 33o

Il n'existe, à vrai dire, qu'un seul ligament, qui est latéral externe. Il se porte obliquement, d'avant en arrière et de haut en bas, du tubercule de l'arcade zygomatique à la surface externe du col du condyle. Dans la luxation temporomaxilliaire, l'obliquité de ce ligament devient inverse, et il peut échapper à la déchirure, grâce à cette disposition.

On a décrit des ligaments internes sous les noms de phéno-maxillaire et stylo-maxillaire, mais ils sont insignifiants, et le véritable ligament latéral interne est le ligament externe du côté opposé.

Chaque face du ménisque est en rapport avec une synoviale distincte, en sorte qu'il existe en réalité deux articulations contiguës, celle du ménisque avec le condyle et celle du ménisque avec la racine transverse. Ces deux synoviales communiquent entre elles.

Ajoutons qu'il existe une capsule fibreuse mince et fort lâche qui, s'attachant à la circonférence du ménisque, adhère en dehors au ligament latéral externe et reçoit en dedans l'insertion de quelques hbres du ptérygoïdien externe.

En étudiant l'appareil de l'ouïe, j'ai à différentes reprises insisté sur les rapports du conduit auditif externe avec l'articulation temporo-maxillaire. Le condyle n'est séparé de la cavité du conduit que par une mince lame osseuse qui en constitue la paroi antérieure. Aussi avons-nous vu qu'une pression violente exercée sur le menton pouvait déterminer une fracture de cette paroi osseuse et par suite de l'otorrhagie. L'un des meilleurs symptômes de cette lésion est la douleur qu'éprouve le malade dans les mouvements d'élévation et d'abaissement de la mâchoire.

Une otite externe pourrait également se propager à l'articulation temporomaxillaire, et réciproquement.

Le condyle de la mâchoire est situé immédiatement en avant du tragus, où il forme une saillie appréciable à l'œil, et surtout au toucher. C'est là qu'existe le point douloureux, dans l'arthrite temporo-maxillaire. Cette saillie se déplace pour se porter en avant dans les mouvements de la mâchoire, en sorte qu'à la saillie succède une dépression. Cette dépression constitue un signe de luxation temporo-maxillaire qui peut être fort utile, surtout dans les cas de luxation unilatérale.

La mâchoire inférieure exécute des mouvements d'abaissement et d'élévation, des mouvements de latéralité et un mouvement de propulsion. C'est dans le mouvement forcé d'abaissement que le condyle, abandonnant la surface articulaire, se porte dans la fosse zygomatique, où il reste fixé, ce qui constitue la luxation temporo-maxillaire.

Les mouvements d'abaissement et d'élévation s'exécutent autour d'un axe horizontal qui traverserait la mâchoire inférieure au niveau de l'orifice supérieur du canal dentaire, c'est-à-dire vers la partie moyenne de la branche montante. Le maxillaire bascule autour de cet axe, en sorte que, en même temps que le condyle se porte en avant, l'angle se porte en arrière. La ligne d'action des deux muscles masséter et ptérygoïdien interne, qui sont les principaux agents du mouvement d'élévation, passe en avant de l'axe autour duquel s'exécute le mouvement d'élévation. D'après Longet, l'axe transversal autour duquel se meut la mâchoire inférieure passerait d'une apophyse mastoïde à l'autre, sans que toutefois, dit-il, ce mouvement s'exécute avec une précision mathématique.

Dans l'abaissement de la mâchoire le condyle commence par s'abaisser légè-

336 ANATOMTE TOPOGRAPHIQUE.

rement, puis il se place immédiatement au-dessous de la racine transverse de l'apophyse zygomatique; si le mouvement est plus prononcé, il passe en avant de la racine transverse, sans qu'il y ait pour cela luxation, et repose sur une surface plane, articulaire, qu'on retrouve sur le squelette. S'il dépasse cette surface plane préarticulaire, il pénètre dans la fosse zygomatique, et la luxation se produit, c'est-à-dire que le condyle ne peut plus rentrer dans sa cavité.

On a formulé plusieurs théories pour expliquer le mécanisme de cette luxation. Je ne fais aucun doute, quant à moi, que le condyle soit surtout maintenu dans la fosse zygomatique par la contraction des muscles élévateurs. Je viens de dire qu'à l'état normal le maxillaire inférieur balance autour d'un axe horizontal (A M, fig. 112), et que la puissance L M qui le meut est placée en avant de cet axe, en sorte qu'elle a pour but d'élever la partie antérieure de l'os : mais, lorsque le condyle est dans la fosse zygomatique, l'axe du mouvement se déplace, se porte en avant, en A' M', tandis que la puissance, c'est-à-dire la ligne d'action des muscles élévateurs, restant sensiblement au même point, se trouve située en arrière de l'axe du mouvement. 11 en résulte alors que les muscles élévateurs, par leur contraction, font subir au maxillaire un mouvement absolument inverse du mouvement physiologique, c'est-à-dire qu'ils élèvent la partie postérieure et abaissent la partie antérieure du maxillaire.

La luxation temporo-maxillaire se produit donc lorsque, dans un mouvement forcé d'abaissement, l'axe du mouvement s'est porté en avant de la puissance ; cette luxation ne se produirait jamais, si ce n'est par suite d'un choc direct, si le condyle pivotait seulement sur place, car l'axe du mouvement ne se déplacerait pas : mais nous savons qu'il est loin d'en être ainsi, et que le condyle se porte assez loin en avant.

Nélaton a pensé que l'accrochement de l'apophyse coronoïde à l'os malaire était le principal obstacle à la réduction, mais il ne faut pas oublier que cette apophyse n'est pas libre : elle est engainée de tous côtés par le muscle temporal, qui ne permet guère cet accrochement. N'est-ce pas au contraire une règle générale à laquelle on ne trouve guère d'exception, si ce n'est pour l'astragale et le pouce, que le principal, l'unique obstacle à la réduction de luxations, est la contraction musculaire ? L'usage du chloroforme nous démontre journellement que ce n'est pas une cause mécanique qui est en jeu, et j'avoue qu'il est peu d'articulations mieux disposées que celle-ci pour montrer l'influence de la contraction musculaire dans la production des luxations.

J'ai déjà dit que le meilleur mode de réduction de la luxation temporo-maxillaire consiste à porter les deux pouces en dehors des arcades dentaires, dans le vestibule, jusque sur le bord antérieur et sur la base des apophyses coronoïdes, et à imprimer à l'os un brusque mouvement en bas et en arrière, en bas pour dégager le condyle de la fosse zygomatique, en arrière pour le réintégrer dans sa cavité. Si on pousse la mâchoire directement en arrière, le condyle arc-boute contre la racine transverse de l'apophyse zygomatique, et la réduction est impossible.

L'application immédiate du condyle contre la paroi antérieure du conduit auditif externe explique suffisamment qu'il ne saurait se produire de luxation de la mâchoire en arrière sans que cette paroi soit préalablement défoncée. Bien que très rare, la luxation en arrière a été observée dans ces conditions par M. Baudrimont (de Bordeaux). Il s'agit d'un homme de 69 ans,