PORTION NASALE DU PHARYNX

latérales de cette région. J'ai également signalé la fossette de RosenmiUler et l'erreur si fréquente qu'elle fait commettre dans le cathétérisme de la trompe. J'ai enfin montré comment Politzer a ingénieusement utilisé les données physiologiques de la déglutition pour substituer au cathétérisme, non dans tous

AO

Fig. 114.

Portion nasale du pharynx vue sur une coupe verticale anfe'ro-postérieure (grandeur naturelle : adulte).

A. arc aatérieur de l'atlas.

AB, apophyse basilaire.

l'D, voûte palatine.

PM, voile du palais.

SS, sinus sphénoïdal.

TF, trousseau fibreux.

VC, troisième vertèbre cervicale.

les cas, bien entendu, un mode d'insufflation beaucoup plus facile et moins désagréable pour les malades. Inutile donc de revenir sur tous ces points.

11 n'en est pas de même de la paroi postéro-supérieure, dont l'étude se rattache complètement à celle du pharynx et qui présente pour le chirurgien le plus grand intérêt.

J'ai cru utile, vu son importance, de la représenter isolément, en en conservant aussi exactement que possible les dimensions réelles et les rapports.

Cette paroi est exclusivement formée par la face inférieure de l'apophyse basilaire. Elle est très inclinée en bas et en arrière.

L'axe de l'apophyse forme avec l'horizon un angle obtus ouvert en bas et en avant.

TiLT-iux. — Anat. topographiqv.e. 23

354 ANÂTOMIE TOPOGRAPHIQUE.

La face inférieure de l'apophyse basilaire est recouverte par un trousseau fibreux (TF) qui offre une épaisseur considérable. Sa forme est triangulaire; le sommet s'engage entre l'apophyse basilaire et l'apophyse odontoïde ; la base regarde la cavité pharyngienne. Son épaisseur sur la figure 112 est de 18 millimètres et sa hauteur de :27 millimètres. L'importance de ce tissu iîbreux vient de ce qu'il est presque toujours le point de départ des polypes naso-pharyngiens. de ces singulières tumeurs de nature lîbreuse qui ont une prédilection si marquée pour le sexe masculin et pour l'adolescence. Le professeur Gosselin, dans sa Clinique chirurgicale, a émis cette opinion que les polypes naso-pharyngiens tendraient à disparaître spontanément lorsque le sujet arrive à l'âge de 24 à 23 ans, en sorte que, si le malade touche à cette période de la vie, le chirurgien pourrait se contenter de pratiquer une opération palliative.

On comprend aisément comment, partis de l'apophyse basilaire, les polypes remplissent d'abord la portion nasale du pharynx, envoient ensuite des prolongements dans les fosses nasales et les cavités qui les avoisinent (sinus sphénoïdal, sinus maxillaire), dépriment le voile du palais, apparaissent dans la portion buccale, et descendent même jusque vers la base de la langue dans la portion laryngienne. On comprend également qu'ils usent peu à peu l'apophyse basilaire et envoient un prolongement dans la cavité crânienne. J'ai dit plus haut que, par le trou sphéno-palatin, une partie de la tumeur pouvait gagner la fosse zygomatique et faire saillie à la joue.

L'extirpation des polypes naso-pharyngiens est d'une impérieuse nécessité ; abandonnés à eux-mêmes, ils entraînent fatalement la mort par l'entrave apportée aux fonctions et surtout par les hémorrhagies répétées et abondantes qu'ils provoquent. Ce n'est pas ici le lieu de traiter cette importante question de médecine opératoire. Je ferai toutefois remarquer que la voie la plus rationnelle et la plus directe pour arriver sur le point d'implantation des polypes naso-pharyngiens est la voie nasale, puisque l'apophyse basilaire est exactement située sur le prolongement de la cavité des fosses nasales; c'est d'ailleurs la voie préconisée d'abord par Chassaignac et suivie actuellement par M. Ollier.

De plus, en attaquant le polype par la voie nasale, vu l'inclinaison en bas de l'apophyse basilaire, on dominera en quelque sorte l'implantation du polype et l'on pourra raser assez facilement la surface d'insertion en agissant de haut en bas; si l'on attaque au contraire parla voie palatine en suivant la pratique de Nélaton, on arrivera moins directement sur le pédicule et on sera moins bien placé pour raser de haut en bas l'apophyse basilaire ; cependant les fosses nasales sont si étroites que, si le polype n'y a pas envoyé de prolongement qui les aient dilatées de façon à rendre la manœuvre opératoire plus facile, je considère pour cette dernière raison la voie palatine comme préférable à la voie nasale.

L'inclinaison en bas et en arrière de l'apophyse basilaire rend également compte d'un fait important : c'est qu'il est impossible de passer convenablement un fil galvano-caustique ou une chaîne d'écraseur autour du pédicule d'un polype naso-pharyngien en suivant la voie buccale : on ne peut, en effet, embrasser ainsi la tumeur que de haut en bas, et le trait de section aura nécessairement une direction oblique, inverse de celle de l'apophyse basilaire ; il restera, après l'opération ainsi pratiquée, un gros pédicule qu'il faudra en-

PORTION BUCCALE DU PHARYNX. 3b5

suite dofi'Liii'e par la cautérisation : par ce procédé l'opération sera donc toujours partielle.

Pour enlever complètement un polype naso-pharyngien avec Técraseur, il faudrait pouvoir passer la chaîne au-dessous du pédicule et la faire manoeuvrer de bas en haut; c'est cette indication qu'avait essayé de remplir, il y a une vingtaine d'années, M. Rampola, en passant la chaîne d'un petit écraseur par l'angle interne de l'œil, en suivant la voie lacrymale. Je répétai, à cette époque, la manœuvre sur le cadavre, avec M. Rampola, et je ne suis pas surpris que la méthode, tout ingénieuse et rationnelle qu'elle soit, n'ait pas fait fortune.

Portion buccale du pharynx.

La portion buccale du pharynx est comprise : entre le voile du palais en haut, la base de la langue et l'épiglotte en bas, la face latérale du pharynx sur les côtés.

C'est la partie la plus large du pharynx; elle mesure 3 à 4 centimètres de largeur sur 4 à o de hauteur.

La portion buccale du pharynx répond à la colonne vertébrale. En portant le doigt au fond de la bouche, on sent le tubercule de l'arc antérieur de l'atlas, qui se trouve situé à peu près exactement sur le prolongement de la voûte du palais. Dans cette exploration, le malade doit regarder directement en avant, sinon les masses latérales de l'atlas viendraient se placer sous le doigt du chirurgien et pourraient en imposer pour une tumeur ou un déplacement osseux.

Par la portion buccale du pharynx on peut également explorer le corps de l'axis et celui de la troisième vertèbre cervicale en portant fortement le doigt en bas. mais il est impossible d'arriver ainsi jusqu'à la limite inférieure du pharynx, puisque celle-ci répond au corps de la sixième vertèbre cervicale.

L'exploration de la colonne vertébrale par la bouche fournira de très précieux renseignements pour le diagnostic des fractures et des luxations des deux ou trois premières vertèbres cervicales.

J'ai dit plus haut que tout ce qui est situé derrière le pilier antérieur du voile du palais appartient au pharynx. En arrière de ce pilier se trouvent les piliers postérieurs. Ces derniers, essentiellement constitués par le muscle pharyngostaphylin, se rapprochent brusquement l'un de l'autre dans le second temps de la déglutition, à la manière de deux rideaux, et contribuent puissamment à interrompre à ce moment toute communication entre la portion buccale et nasale du pharynx.

Les piliers antérieur et postérieur, réunis en haut à la luette, s'écartent en bas et laissent entre eux une sorte de fossette dans laquelle est logée l'amygdale.

Il est donc tout à fait rationnel de décrire l'amygdale en même temps que la portion buccale du pharynx, dont elle constitue la partie essentielle. C'est avec le pharynx et non pas avec la langue que l'amygdale afTecte des rapports importants qu'on ne doit jamais perdre de vue ; c'est à lui qu'elle doit être rattachée.

3o6 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

De l'amygdale.

L'amygdale, appartenant au groupe des glandes lymphatiques, est composée de vésicules closes sphéroïdales rangées autour des dépressions ou lacunes dont sa face interne est creusée. Ces vésicules sont analogues à celles qui siègent à la base de la langue.

Situées sur les parties latérales du pharynx dans l'écartement que laissent entre eux les deux piliers du voile du palais, les amygdales ont en général la forme d'une amande dont le grand axe vertical est légèrement incliné en bas et en arrière.

Le volume des amygdales varie beaucoup suivant les sujets ; c'est à peine si leur face interne dépasse les piliers chez quelques-uns, tandis que chez d'autres elles forment dans la cavité du pharynx un relief tel que les deux amygdales arrivent à se rencontrer.

De cette hypertrophie des amygdales résultent un certain nombre d'accidents, surtout chez les sujets en voie de développement, où elle est le plus fréquente. C'est ainsi que la voix est profondément altérée, que, la respiration ne pouvant se faire par les narines, les malades dorment la bouche ouverte et font entendre un ronflement considérable. Aussi les muqueuses buccale et pharyngienne se dessèchent et s'enflamment, d'où la production d'un catarrhe naso-pharyngien qui peut se propager à la trompe d'Eustache et amener la surdité. La respiration se fait mal, il en résultera parfois un arrêt de développement du thorax qui retentit, ainsi que l'a fait remarquer Chassaignac, sur tout le reste de l'organisme.

Ajoutons que les sujets atteints d'hypertrophie des amygdales sont exposés à des angines à répétition, à des abcès. Il ne faut donc pas hésiter un instant à pratiquer l'amygdalotomie toutes les fois que ces glandes sont développées outre mesure.

L'amygdale se prolonge en bas et en arrière, en sorte que son extrémité inférieure est cachée. C'est pour cela qu'il faut abaisser la langue avec le bord de l'amygdalotome, incliner l'anneau en bas et en arrière pour y engager la glande, pour la charger en quelque sorte en passant au-dessous d'elle, et presser ensuite latéralement sur les piliers. Si la glande n'est pas très volumineuse, le chirurgien profite du dégagement qui se produit toujours, par suite de reff"ort de vomissement provoqué par la présence de l'instrument dans la gorge, pousse alors la brochette et attire à lui la lame.

Le tissu de l'amygdale est normalement dense et serré : aussi se laisse-t-il très facilement diviser par l'instrument de Fanestock. Mais il n'en est pas de même lorsque la glande vient d'être enflammée : le tissu est alors mou, friable, et n'offre aucune résistance sous l'instrument. Il se déchire, les lambeaux peuvent même tomber sur l'orifice supérieur du larynx et déterminer des phénomènes de suffocation, ce qui m'est arrivé dans un cas où j'eus le bonheur de rattraper avec le doigt des fragments détachés. De là je conclus qu'il ne faut jamais enlever une amygdale lorsque le sujet vient de traverser une période inflammatoire : je considère qu'il convient d'attendre au moins un mois.

Un autre inconvénient très grave peut encore résulter de cette préparation à enlever une amygdale avant que la régression du processus inflammatoire soit

UE L'AMYGDALE. 357

eomplèlo. Bion quo ramvi^dalo iveoive ses artères'de sources multiples, la pha-

TK ON VP CB

B nC l; 'j N COL

Fiof. 115. — Pi'éj^aration dite coupe du pliai } n\ — Ln peu oi poslei icui edup/ica >jru a ttt divisée sur la ligne médiane, et les bords ont été écartés pour montrer les rapports de l'amygdale avec le paquet vasculo-nerveux maxiUo-pharyngien.

A, amygdale,

AM, angle de la mâchoire inférieure.

BL, base de la langue.

CB, cavité Ijuccale.

CE, carotide externe.

Cl, carotide interne.

£P. épiglotte.

GH, nerf grand hypoglosse.

GS. nerf grand sympathique.

JI, veine jugulaire interne.

LS, nerf laryngé supérieur.

ON, orifice postérieur des fosses nasales.

P, paroi du pharynx rétractée.

PG, nerf pneumogastrique.

SP, nerf spinal.

TE, saillie formée par la trompe d'Eustache.

VP, voile du palais.

ryngieniie inférieure, les palalineset la linguale, cette glande est à l'état normal si peu vascnlaii-e, que c'est à peine s'il s'écoule quelques gouttes de sang après l'amygdalotomie, et l'opération peut se faire dans l'immense majorité des cas sans plus d'inconvénient à cet égai-d que l'avulsion d'une dent. Les choses se passent bien dilTéi'emment sur une amygdale enllammée : les vaisseaux y sont très développés, et, en opérant à cette période, on fait courir au malade les risques d'une hémorrhagie parfois ti'ès grave. Un de mes élèves m'ayant demandé de lui enlever les amygdales, je lui fis observe)', pour les j'aisons pi'écédentes, (|iril ('lait préférable d'attendre quelques semaines. La jeunesse ne doutant de l'ien, ce jeune homme pi-atiqua lui-mome l'opéi'ation avec un amygdalotome : il en résulta une liémoi-i-hagie qui compromit ses joui'S. M. Vei'neuil, appelé en loulc hàle, se l'endit maiti'e de l'hémoi'rhagie en appliquant une longue pince comprenant entre ses deux branches, l'une intérieure, l'autre extéi'ieure, toute la région tonsillaire.

Un point capital dans l'histoire de l'amygdale, c'est le rapport qu'elle affecte par sa face externe avec les gros vaisseaux et nerfs qui remplissent Yospace ma.rillo-pharijngien.

Pour bien voir cet espace ainsi que les i-apports de l'amygdale, il convient de pi'atiquer la coupe dite coupe du pharynx ; de bien disséquer toutes les parties et de fendre ensuite la paroi postérieure du pbarynx sui' la ligne médiane (voir fig. llo) (1).

Enti'e la face interne de la mâchoire inférieure doublée du muscle ptérygoïdien interne et la paroi latéi'ale du pharynx existe un espace prismatique et triangulaire dont la base est en arrière et repose sur la colonne vertébrale, dont le S(Mnmet est en avant aux attaches des muscles constricteurs. Dans cet espace se ti'ouvent, en procédant de dedans en dehors : la carotide interne, immédiatement appliquée sur la paroi latérale du pharynx; la veine jugulaire interne, placée en dehors de l'artère; le pneumogastrique, placé en arrière et entre ces deux vaisseaux. On y rencontre également les nerfs : grand sympathique, grand hypoglosse, glosso-pharyngien et spinal.

L'espace maxillo-pharyngien contient aussi des ganglions lymphatiques. Lorsque ces derniers s'enflamment et suppurent, ils i-epoussent la carotide en dedans vers la cavité buccale. Donc, si ces abcès, par exception, viennent proéminer dans le pharynx, on peut craindre, en les ouvrant par cette voie, de blesser la carotide interne. Je crois donc utile de diviser les abcès latéraux du pharynx en deux espèces : ceux qui naissent en dedans de la carotide interne aux dépens de l'amygdale et ceux qui ont leur origine en dehors de l'artère.

On peut constater, d'après la ligure llo, que l'amygdale A n'est séparée de l'artère carotide interne CI que par l'épaisseur de la paroi pharyngienne, c'eslà-dire par un plan musculeux et un plan fibreux, tous les deux fort minces.

11 est aisé de concevoir d'après cela la crainte légitime que devait jadis éprouver un chirurgien prudent, je ne dis pas à retrancher l'excédent d'une amygdale, mais à énucléer au bistouri cette glande de sa fossette. Voici ce que dit Blandin à ce sujet : « L'extirpation des amygdales doit être considérée comme une opé-

(1) Je prie le lecteur de remarquer sur la ligure 115 la direclion oblique asceudaute de la carotide externe, et de se reporter à ce que j'ai dit en étudiant la région parotidieuue relativement au i)Oint oiî cette artère pénètre dans la loge de la glande : il sera très utile de comparer entre elles à ce point de vue les figures 93 et 115.

DU PIIAUYMX. 359

ration |)liis ({ue léinéraii'o : aussi, l()i'S([iie les ganglions giaudilornies uni subi une véri(al)le liyperlrophio intlaniniatoire, (loil-oii se conLenler d'exciser leur partie exubérante, sur le niveau des piliers qui les circonscrivent. » Béclard citait dans ses cours un cas où l'ouverture de la carotide interne lit périr un malade opéré par un cliirurgien dépourvu, sans doute, des connaissances ana forniques précédentes.

Grâce à Tnistrunient de Fauestock, |)areil accident n'est jdus à redouter. On le voudrait, ((u'on ne pourrait pas atteindre la carotide interne, par la raison que la lame agit parallèlement au plan de l'artère, qui t'uii'ait devant elle; et il'ailleurs l'amygdalotonie ne l'ait (|ue ce (pie conseillait Ulandin, il enlève la partie exuliérante de l'amygdale. .l.-L. Petit avait imaginé le pliarijnrjotoine [loiu- prati({uer avec plus de sécurité l'ouverture des abcès de la glande.

Il n'est pas rare de voir l'amygdale afTectée de tumeurs épitliéliales, cancéreuses ou sypbilitiques. 11 faut savoii' que ces tumeurs, en s'ulcérant, peuvent atteindre la carotide interne et déterminer nue mort subite par bémorrhagie, ce que Lasègue m'a dit avoir observé en juillet 187-4 sur un malade de son service atteint d'une ulcération sypliilitique.

Portion laryngienne du pharynx.

Etendue de l'épiglotte et de la base de la langue au bord iid'érienr du cartilage cricoïde, cette portion a la forme d'un cylindre complet, formé en avant par la face postérieure du larynx. La portion laryngienne mesure de 3 à 6 centimètres de hauteur. Elle va se rétrécissant de haut en bas pour constituer le sommet de l'entonnoir pharyngien, et ne mesure plus que 14 millimètres de diamètre dans le point où elle se continue avec l'œsophage.

La portion laryngienne ne prête à aucune considération spéciale, si ce n'est que les corps étrangers qui s'y arrêtent peuvent déterminer une asphyxie immédiate, ainsi que je l'ai dit plus haut.

Structure du pharynx.

Les diverses couches dont se compose le pharynx au point de vue topographique sont de la plus grande simplicité. On ne peut s'en rendre bien compte que sur une coupe horizontale.

Elles se présentent successivement dans l'ordre suivant, en procédant de la surface intérieure vers la surface extérieure du pharynx :

1° Une couche muqueuse, M;

2" Une couche glanduleuse, CG; • •

3'^ Une couche fibreuse appelée aponévrose pharyngienne, AP;

4° Une couche musculaire, CM;

.0° Une couche fibro-celluleuse, CF.

Au-dessous de ces couches, qui constituent la paroi pharyngienne, se trouvent une couche fort importante de tissu conjonctif lâche et lamelle ux (CC), et plus profondément l'aponévrose pré vertébrale (AV), les muscles pré vertébraux (MPj et le corps de la deuxième vertèbre cervicale, sur lesquels repose le pharynx.

Le pharynx, au point de vue topographique, est donc composé de cinq cou-

360 ANâTOMIE topogrâphique.

elles successives séparées de la colonne verlébrale par une couche lamelleuse