B. — SUBSTANCE BLANCHE

La substance blanche entoure de tous côtés la substance grise et lui forme une sorte d'étui, de manteau médullaire. J'ai déjà dit que, grâce aux sillons qui la parcourent, elle est divisée en deux cordons, l'un antéro-latéral, l'auti'e postérieur.

L'étude du cordon antéro-latéral repose principalement sur les données physiologiques et anatomo-pathologiques : aussi les divisions suivantes sont-elles un peu artificielles.

En procédant d'avant en arrière et de dedans en dehors, on ti'ouve un premier territoire à peu près délimité par une ligne fictive, partant un peu en dedans du point de réunion de la commissure grise avec la corne antérieure et se terminant à l'extrémité du sillon médian antérieur : c'est le faisceau pyramidal direct, désigné habituellement par M. Gharcot sous le nom de faisceau de Turck. Sa forme est celle d'un triangle, à base dirigée en arrière (FPD, rouge) .

A la pai-tie la plus reculée du cordon antér(j-iatéral, dans toute la zone située en arrière d'une ligne transversale (ligne pointillée noire (tig. 121) partant de l'union de la corne antérieure avec la postérieure pour gagner la périphérie, se trouve un autre faisceau triangulaire dont la base regarde en dehors, mais n'atteint pas la pie-mère : c'est le faisceau pyramidal croisé (FPC, rouge).

Entre la base de ce faisceau et la pie-mère, touchant en arrière aux racines postérieures, dépassant en avant le faisceau croisé, se présente, dans

(I) Bien que la coupe représentée fig. 121 passe par la région cervicale, nous avons cru devoir y figurer la colonne de Clarke, afin d'en bien indiquer la situation.

TiLLAVx. — Anat. topographique. 2;i

386 ANATOMIE TÛPÛGRAPHIQUE.

les régions cervicale et dorsale, un troisième faisceau, allongé sous forme de bandelette antéro-postéivioure. H porle le nom de faisceau cérébelleux direct fFCD, bleu).

Ce qui reste du cordon antéro-latéral, c'est-à-dire la région intermédiaire au faisceau de Turck et aux faisceaux pyramidal croisé et cérébelleux direct, porte le nom de zone radicuiaire antérieure, traversée qu'elle est par les racines antérieures. On l'appelle aussi région fondamentale des faisceaux latéraux.

11 existerait encore, d'après M. Duval, <lans le cordon antéro-latéral, une petite région constituée par des fibres sensitives. Elles serait située entre la corne postérieure et le faisceau pyramidal croisé.

La topographie du coi'don postérieur est beaucoup plus simple. On ne distingue, en effet, dans ce coi-don, que deux l'égions : l'une interne, l'autre extei'ue. La région interne prend le nom de cordon de G oU [CGO, rouge), et sa présence n'a été signalée que dans la l'égion cervicale. Ce cordon est limité en dedans par le sillon médian postéi'ieur, et en dehors par une ligne allant delà commissure grise à un petit sillon que l'on ne trouve également que dans la région cervicale : c'est le sillon postérieur intermédmire.

La région externe, qui dans les portions dorsale et lombaire de la moelle forme à elle seule le cordon postéi'ieui', s'appelle zone radiculai?'e postérieure ou faisceau de Burdach.

Ajoutons enfin que la névroglie, au voisinage de la tète de la corne postérieure, prend un aspect spécial : elle devient comme gélatineuse (substance gélatineuse de Rolando) et forme une sorte de gouttière ou de gangue incomplète qui embrasse la tête de cette corne et affecte, sur une coupe horizontale, la forme d'un U ou d'un V.

La substance blanche se compose de la névroglie, de vaisseaux et de tubes qui en sont l'élément essentiel.

Considérons ces derniers successivement dans le cordon antéro-latéral et dans le cordon postérieur.

Des divers faisceaux qui constituent le cordon antéro-latéral, le plus important est le faisceau pyramidal, ainsi appelé parce qu'il prend la plus grande part à la formation des pyramides antérieures du bulbe. C'est le faisceau moteur par excellence ; c'est le lien qui réunit la portion motrice des circonvolutions cérébrales à la moelle.

Le faisceau de Turck ou faisceau pyramidal direct est ainsi appelé parce qu'il va gagner par un trajet direct l'hémisphère cérébral du même côté. Ses fibres naissent des cellules motrices antérieures et se superposent dans les divers étages de la moelle ; elles montent ainsi en augmentant le volume du faisceau, et arrivent à la pyramide antérieure du bulbe.

Quant au faisceau pyramidal croisé, ses fibres partent des cellules externes, puis, arrivées au bulbe, au lieu de gagner directement l'hémisphère du même côté, elles s'entre-croisent fibre à fibre avec celles du faisceau croisé de l'autre côté, et vont, les droites se rendre dans l'hémisphère cérébral gauche, les gauches dans l'hémisphère cérébral droit. C'est à cet entre-croisement que l'on donne encore le nom de décussation des pyramides.

Ces deux faisceaux continuent leur marche vers le cerveau, traversent d'abord la protubérance, puis le pédoncule cérébral, et arrivent ainsi à la capsule interne. De là ils se portent vers les circonvolutions motrices, appelées en-

core rolandiques, e'esl-à-dire la frontale et la pariétale asceiidanles et le lobule paracenlral. où il se perdent.

Le faisceau cérébelleux direct n'occupe que les régions cervicale et dorsale ; il relie la moelle au cervelet. D'après M. Flechsig, ce faisceau aurait son origine médullaire dans la colonne de Clai'ke.

(Juant à la zone radiculaire antérieure, qui doit ce nom à ce qu'elle est traversée de dedans en dehoi's par les libres des racines antéi'ieures, elle est formée, en outre de ces tibres radiculaires, par des libj'es commissurales en anse, qui réunissent les cellules motrices des divers étages de la moelle.

Les tibres du cordon supérieur constituent deux groupes : l'un externe, faisceau de Bui'dncb ou zone radiculaire postérieure, l'autre interne, ou cordon de Coll.

Le cord(»u de (loU est essentiellement composé de grandes tibres commissurales, qui relient des étages très éloignés de la substance grise centrale et qui, en haut, viennent se terminer dans un noyau spécial situé sur le planchei' i]\] quatrième ventricule et désigné sous le nom de noyau du cordon dp Goll.

Tandis que ce cordon n'affecte aucun rapport avec les fi.bres radiculaires postérieures, le faisceau de Burdach, au contraire, est sillonné par les libres de ces racines dont quelques-unes pénètrent directement dans la corne postérieure, mais dont un grand nombre suivent, avant de se perdre dans la substance grise, ' un trajet ascendant, et décrivent ainsi une courbe à convexité externe. Elles prennent donc une part importante dans la constitution du faisceau de Burdach, d'où le nom de zone radiculaire postérieure qu'on donne encore à ce faisceau. Ses fibres propres sont, comme dans le cordon de Goll, des fibres commissurales en anses, mais beaucoup plus courtes et s'intriquant dans des directions très différentes.

D'après les recherches de M. Pierret, c'est à la sclérose de ce cordon que sont dus les symptômes principaux de l'ataxie locomotrice progressive.

Il est aisé de comprendre, d'après ce qui précède, que les plaies de la moelle donneront lieu à des symptômes variables suivant que l'organe aura été intéressé partiellement ou en totalité et suivant la hauteur à laquelle siègei'a la blessure.

Pour compléter les notions topographiques précédentes, il m'a paru utile d'indiquer les relations qu'affectent les pédoncules cérél)raux avec la capsule interne ivoir fig. 122).

Une coupe horizontale passant au-dessus de la scissure de Sylvius fait voir que la capsule interne est composée de deux segments : l'un antérieur qui se dirige d'avant en arrière, de dehors en dedans ; l'autre postérieur, plus grand, à direction inverse, de dedans en dehors. M. Flechsig donne le nom de genou de la capsule au point de rencontre des deux segments.

La capsule interne comprend quatre faisceaux, bien localisés, qui sont, en procédant d'arrière en avant : i° leiiers postérieur du. segment postérieur ; il répond aux fibres de l'hémianesthésie; 2° les deux tiers antérieurs de ce segment, qui répondent aux fibres du faisceau pyramidal, chargé de l'innervation des muscles du tronc et des membres; 3° le genou et 4° le segment antérieur, étudiés tout récemment par M. Brissaud, dans sa thèse inaugurale f'188Û). Pour cet auteur, le genou de la capsule interne est occupé par un faisceau qu'il appelle, à cause de sa situation, géniculé, faisceau moteur que l'on peut regarder comme

ANÂTOMIE TOPOGRÂPIllQUE.

une dépendance du faisceau pyramidal, mais dont les libres, au lieu de gagner la moelle, s'arrêtent dans les noyaux du bulbe, « pour donner le mouvement à la face, à la langue (au voile du palais peut-être), en un mot, à toutes les parties de la tête et du visage qui peuvent être actionnées par la volonté. »

Fig. 1 taie

^BIl

BtP/JtllItC

•22. — Fif/ure destinée à montrer la disposition de la capsule interne sur une coupe horizonet les relations que cette capsule affecte avec les diverses parties du pédoncule cérébral.

.\M, avant-mur.

BR. bulbe racliidien.

CNO, chiasnia des nerfs optiques.

CO, couche optique.

EPP, espace perforé postérieur.

FG, faisceau géniculé.

FH, faisceau de l'hémianesthésie.

FI. faisceau des troubles intellectuels.

FP, faisceau pyramidal.

FS, fibres sensitives de l'hémianesthésie.

G. genou de la capsule interne.

INL, noyau lenticulaire.

OB, olives bulbaires.

P, protubérance annulaire.

PA, pyramide antérieure.

PC, pédoncule cérébral.

QNC, queue du noyau caudé.

SI, segment interne du pédoncule cérébral.

SM, segment moyen du pédoncule cérébral.

SPE, segment postéro-externe du pédoncule cérébral

TM, tubercules niamillaires.

TNC, tète du noyau caudé.

Le segment antéi'ieur est rempli par des fd)res qui paraissent être dévolues aux fonctions intellectuelles, car leur dégénérescence ne semble coïncider qu'avec des troubles psychiques.

Les quatre faisceaux de la capsule inteiuie correspondent aux trois segments des pédoncules cérébraux, qui sont : le segment postéro-externe,, le moyen et l'interne.

Aux fibres de l'hémianesthésie répond le segment postéro-exlerne, qui ne dégénérerait jamais; au faisceau pyramidal répond le segment moyen. Le faisceau génieulé est représenté par une petite bandelette, intermédiaire aux segments moyen et interne, et ne faisant aucun relief à l'extérieur.

Enfin le faisceau des troubles psychiques occupe le segment interne du pédoncule.

Disons maintenant quelques mots de la compression de la moelle.

Au point de vue clinique, il y a lieu de distinguer la compression brusque de celle qui s'effectue lentement. Dans la compression brusque, la perte de la sensibilité et du mouvement se produit ordinairement tout de suite, comme dans les plaies de la moelle. Dans la compression lente, ce sont tantôt des troubles moteurs, comme crampes, convulsions, parésies; tantôt des troubles sensitifs, tels qu'hyperesthésie, douleur au niveau de la moelle, douleurs fulgurantes, qui ouvrent la marche et précèdent la perte du mouvement et de la sensibilité. Si la compression s'exerce sur la moitié latérale de la moelle, on observe, de même que dans les plaies unilatérales, les symptômes de ïhémiparalysie spinale, à savoir, du côté lésé, de la paralysie avec hyperesthésie ; de l'autre côté, de l'anesthésie sans paralysie motrice. Il existe de plus une zone anesthésique à la limite des parties saines et des parties hyperesthésiées, du côté, par conséquent, où siège la lésion. Dans quelques cas d'hémisection ou de compression unilatérale, on a noté, au début surtout, non plus seulement les phénomènes précédents, mais une véritable paraplégie, atteignant les deux membres inférieurs, ce qui ferait supposer que le faisceau pyramidal subit un double entrecroisement, d'abord au niveau du bulbe, ce qui est incontestable, puis dans toute l'étendue de la moelle et dans la région dorsale principalement. Quelquesune des fibres de ce faisceau, au lieu de s'arrêter dans les cornes antérieures, passeraient par la commissure antérieure et gagneraient le faisceau antérolatéral opposé, pour descendre avec lui jusque dans la région lombaire (Charcot).

Anatomiquement, la compression est caractérisée d'abord par de l'anémie, résultat de la gêne mécanique dans la circulation du point comprimé. Si la cause persiste, les parties d'abord anémiées se congestionnent, s'enflamment et finalement aboutissent, soit au ramollissement, soit, et c'est le cas le plus fréquent, à une sorte de sclérose ou myélite interstitielle transverse et fibroïde.

La compression de la moelle étant très souvent le résultat de la présence de tumeurs rachidiennes, je rappellerai quelle est la nature habituelle de ces tumeurs.

Elles peuvent naître en dehors du canal rachidien ou dans l'intérieur du canal : de là une première division.

Les tumeurs nées en dehors du cancd sont généralement des sarcomes, des kystes hydatiques, des abcès prévertébraux et surtout rétro-pharyngiens, qui pénètrent dans le canal rachidien parles trous de conjugaison. Les anévrysmes de l'aorte et certains kystes hydatiques ne se font jour dans le canal qu'après avoir détruit les vertèbres correspondantes.

Signalons encore les fibromes et les myxomes des racines nerveuses, développés au niveau des trous de conjugaison et venant comprimer la moelle.

Les tumeurs nées dans le canal peuvent se former aux dépens de la périmé-

390 ANATOMIE ÏOPOGRAPHÏQUE.

ninge (couche cellulo-graisseuse du canal rachidien), aux dépens des méninges ou de la moelle elle-même.

Dans la. périméninge, on rencontre surtout des tumeurs secondaires, en particulier le carcinome, succédant à un cancer du sein. Le sarcome, les kystes hyda tiques et les abcès, peuvent également y apparaître, mais en général secondairement.

Dans les méninges, on peut rencontrer le sarcome, surtout à la face interne de la dure-mère; le psammome, tumeur arénacée, que Lebert considérait comme un produit fîbro-plastique, et que MM. Cornil et Ranvier décrivent sous le nom de sarcome angiolithique, tumeur caractérisée par la présence de grains calcaires.

On a observé des échinocoques sous l'arachnoïde viscérale. Cornil et Ranvier ont trouvé un petit fibrome développé dans la pie-mère rachidienne.

La pachyméningite interne (épaississement de la dure-mère), qu'elle donne naissance à un hématome, ou qu'elle offre la forme hypertrophique signalée surtout à la région cervicale, peut également devenir un agent de compression.

Dans l'épaisseur de la moelle on a observé : le gliome, sarcome névroglique de MM. Cornil et Ranvier; le tubercule solitaire, coïncidant souvent avec la tuberculisation d'autres organes; la gomme syphilitique, qui est rare; le sarcome et le carcinome, qui ne sont pour ainsi dire jamais primitifs, mais se développent plutôt dans les enveloppes de la moelle que dans la moelle elle-même; enfin, les kystes du canal central, dont Gull a publié un exemple et qui réalisent le type de la compression de dedans en dehors. Je rapprocherai de ce fait un cas de M. Lancereaux, dans lequel il s'agissait d'une tumeur fibreuse du canal de l'épendyme, occupant une partie de la hauteur de ce canal.

La compression peut résulter d'un épanchement sanguin. C'est vraisemblablement ce qui se produit dans certaines entorses cervicales, où l'on observe des symptômes analogues à ceux qui ont été attribués par M. Joffroy à lapachyméningite cervicale hypertrophique. Dans cette affection, due à un épaississement de la dure-mère, qui comprime la moelle au niveau du renflement cervical, la paralysie porte d'abord sur les membres supérieurs, puis, la compression augmentant, les membres inférieurs sont à leur tour paralysés, ce qui fait dire à M. Joffroy, confirmant des idées émises par M. Brown-Séquard, qu'il existe, au niveau du renflement cervical, des fibres superficielles qui président aux mouvements des membres supérieurs, et des fibres profondes qui sont en relation avec les membres inférieurs.

Le mal de Pott détermine aussi des phénomènes de compression médullaire, mais par un mécanisme spécial qui a été mis en lumière par M. Charcot et son élève Michaud. Le ligament vertébral commun postérieur étant détruit par le travail ulcératif qui a envahi le corps vertébral, le pus arrive en contact avec la dure-mère, l'enflamme et détermine dans ce point une véritable pachyméningite externe. Les fibres profondes de la dure-mère peuvent se prendre à leur tour, et à la pachyméningite externe se joint de la pachyméningite interne. C'est à l'épaississement de la dure-mère, produit par ces phénomènes inflammatoires, qu'est due la compression de la moelle, suivie souvent de paraplégie. Les lésions de la moelle peuvent aller jusqu'à sa destruction presque complète et s'accompagner de dégénération ascendante et descendante. Mais, et c'est là un fait très

intéressant, tant qu'il reste une portion de moelle intacte et surtout de substance grise, il pourra se faire, sinon une régénération complète de la moelle, du moins une restauration de ses fonctions. MM. Charcot et Michaud ont cité une observation de ce genre : le malade, d'abord paraplégique, avait recouvré les mouvements au point de pouvoir marcher : à l'autopsie, ils crurent reconnaître des éléments nerveux de nouvelle formation.

La moelle épinière est-elle susceptible de se régénérer? Le fait que je viens de citer tendrait à le faire admettre, mais c'est là un point de physiologie pathologique c|ui est loin d'être élucidé.