RAPPORTS DE LA TRACHÉE-ARTERE DANS SA PORTION CERVICALE

ganglions lymphatiques qui peuvent être le point de départ de tumeurs gênantes pour Topérateur et d'un diagnostic parfois difficile.

En avant, la trachée est en rapport avec l'isthme du corps thyroïde, qui recouvreles premiers anneaux ; avec lesplexus veineux sous-thyroïdiens et avec des artères plus ou moins volumineuses. Mais la présence des vaisseaux au devant de la trachée est d'une importance telle dans l'opération de la trachéotomie, à laquelle doivent surtout, en définitive, être rapportées les notions anatomiques de la région sous- hyoïdienne, que je leur consacrerai un paragraphe spécial.

Je dois seulement faire remarquer que le gros tronc veineux brachio-céphalique gauche, qui normalement ne dépasse pas la fourchette du sternum au moment où il croise la trachée-artère, peut, dans certains cas, la déborder et s'élever dans la région sous-hyoïdienne. La difficulté de la circulation veineuse et l'extension de la tête sont les deux conditions qui favorisent ce changement de rapports : or elles se rencontrent précisément lorsque l'on pratique la trachéotomie : aussi l'incision doit-elle être éloignée le plus possible de cet endroit périlleux.

En arrière, la trachée répond par sa partie aplatie et membraneuse à l'œsophage, qui la déborde à gauche. Il en résulte que des corps étrangers de l'œsophage peuvent déterminer des troubles profonds dans la respiration. Elle lui adhère à l'aide d'un tissu cellulaire lâche qui permet le glissement. La trachée, dont il est toujours facile de sentir les anneaux, constitue le point de repère le plus précieux dans l'œsophagotomie externe.

Sur les côtés la trachée est enveloppée à sa partie supérieure par les lobes du corps thyroïde. Elle affecte des rapports intimes avec les nerfs récurrents, qui sont situés : le droit au niveau du bord droit de l'œsophage en arrière de la trachée, le gauche en avant de l'cesophage, sur lequel il repose. Le faisceau vasculonerveux formé par la carotide primitive, la veine jugulaire interne et le nerf pneumogastrique, de même que la vertébrale et la thyroïdienne inférieure, sont suffisamment éloignés de la trachée pour ne pas inquiéter l'opérateur pendant la trachéotomie ou l'œsophagotomie externe ; cependant la mobilité latérale de la trachée est telle que le bistouri pourrait être entraîné de côté, si on ne prenait soin d'immobiliser l'organe sur la ligne médiane et de le ponctionner par sa partie antérieure.

Chez le fœtus, et pendant les deux premières années de la vie, la face antérieure de la trachée est immédiatement en rappert avec l'extrémité supérieure du thymus, qui déborde la fourchette sternale de 1 centimètre environ. Le thymus est un organe essentiellement transitoire qui ne présente aucun intérêt chirurgical.

Membiane muqueuse lar yngo-trachéale . — Cette membrane présente des caractères à peu près identiques dans toute son étendue. D'une couleur blanc rosé, elle est mince, lisse, très adhérente au plan sous-jacent. Il faut en excepter toutefois la face antérieure de l'épiglotte et les replis aryténo-épiglottiques, où la muqueuse est doublée d'une couche assez abondante de tissu cellulaire qui peut, en s'infiltrant, donner naissance à \ œdème de la glotte.

La muqueuse laryngo-trachéale est recouverte d'un épithélium vibratile, sauf au niveau des cordes vocales, où il est pavimenteux. Au-dessous d'elle siègent un nombre considérable de glandes, abondantes surtout au niveau de Torifice supérieur du larynx et qui sont sans doute le point de départ des polypes qu'il

n'est pas très rare d'observer dans la région et dont on peut pratiquer aujourd'hui l'extraction par les voies naturelles, grâce à la laryngoscopie.

Peut-être aussi sont-elles l'origine de ces sortes de petits condylomes développés sur les bords de la plaie trachéale après la trachéotomie, analogues à celui qui a été présenté en 1873 à la Société de chirurgie par Krishaher, et qui détermina la mort de l'enfant.

M. Coyne a récemment signalé l'existence de follicules lymphatiques dans la muqueuse laryngée. Ils peuvent être le point de départ d'ulcérations.

Les ulcérations de la muqueuse laryngo-trachéale se produisent généralement sous l'influence de trois causes : la phthisie, la syphilis et la morve, cette dernière fort rare, bien entendu. Chacun sait que les ulcérations laryngées peuvent occasionner un œdème de la glotte et nécessiter la trachéotomie, mais ce que l'on sait moins, c'est qu'il en peut résulter un rétrécissement de la trachée. M. le D'' Charnal appela, le premier, l'attention des chirurgiens sur ce sujet, en 1859, à propos d'un malade opéré à la Maison de santé parDemarquay. Yoici ce qui se passe alors : ulcération de la muqueuse trachéale, envahissement progressif, et finalement destruction des cerceaux cartilagineux sous-jacents ; affaissement de la trachée et production d'un tissu de cicatrice qui, en se rétractant, détermine peu à peu un rétrécissement. Surviennent alors des accès de suffocation ressemblant beaucoup, par la facilité plus grande des expirations, à ceux que détermine l'œdème de la glotte, et la trachéotomie devient nécessaire- Or, au grand désappointement de l'opérateur, ces accidents continuent, puisque l'obstacle siège au-dessous de l'ouverîure trachéale.

La muqueuse de la trachée et ses glandes reçoivent de l'artère thyroïdienne inférieure des vaisseaux qui acquièrent chez l'adulte un certain développement. Ce fait ne mériterait pas d'être noté, s'il n'avait de l'importance au point de vue chirurgical. Le seul accident qui rende grave l'opération de la trachéotomie est l'hémorrhagie. Celle-ci peut se produire pendant l'incision des premières couches, et, si elle provient d'une artère, on doit s'en rendre maître avant de continuer. Mais il est en somme très rare, à moins de rencontrer une des anomalies artérielles figurées plus loin, que la perte du sang soit inquiétante par elle-même; l'accident redoutable de la trachéotomie est l'introduction du sang dans la trachée, ce qui peut amener une asphyxie immédiate par obstruction des bronches. De là le conseil de procéder lentement à la découverte de la trachée et de n'inciser ce conduit qu'après l'hémostase complète. Ce conseil est très rationnel sans doute: mais que faire contre l'hémorrhagie produite par l'incision de la muqueuse trachéale elle-même? Il tombe toujours du sang dans la trachée, que l'opération soit pratiquée vite ou lentement, et la preuve en est fournie par l'accès violent de toux qu'éprouve le malade aussitôt que la trachée est ouverte (1). Aussi, l'idéal pour la trachéotomie serait de faire cette opération à blanc, et nous n'avons pour cela qu'un

(1) La preuve quelaquinte viol ente de toux qui suit immédiatement l'ouverture de la trachée est le résultat de la chute du sang dans ce conduit m"a été fournie par une observation que j'ai relatée à la Société de chirurgie en 1874. Sur un vieillard atteint de cancer du larynx je fis la trachéotomie à l'aide du galvano-cautère. Il ne s'écoula joas une goutte de s^&ng. Après l'ouverture de la trachée, aucune toux ne se produisit, et les assistants, n'entendant pas le bruit caractéristique, ne croyaient pas l'opération achevée. — Le seul signe physique fut la sortie d'un peu de fumée par le nez.

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moyen, le galvano-caiitère ou le thermocautère. Bien que cet important sujet soit encore aujourd'hui à l'étude, je pense dès à présent que chez l'adulte, où la trachéotomie est beaucoup plus i^rave que chez l'enfant, à cause de l'hémorrhai;ie, on devra opérer avec le cautère quand on le pourra.

La muqueuse larynyo-trachéale est douée d'une très grande sensibilité, surtout au niveau de l'orifice supérieur du larynx. On en peut juger par la toux convulsive violente que provoque l'introduction du moindre corps étranger dans la glotte. Et cependant il ne faut pas croire qu'il en soit toujours ainsi : un corps étranger peut franchir rapidement le larynx, descendre dans la trachée et se fixer dans une bronche, sans que le malade en ait en quelque sorte conscience. Bourdillat rapporte dans son excellent travail [Gaz. nié die, 1858) qu'un homme de 45 ans, en mangeant une cerise, sentit un léger picotement au niveau du larynx, et ce fut tout. A partir du lendemain, toux quinteuse et opiniâtre. Il maigrit et fut considéré comme phthisique. Trois mois après, dans une quinte d'une extrême violence, il rendit le noyau de cerise parla bouche et guérit. Le développement des symptômes de la phthisie consécutivement à la présence d'un corps étranger dans une bronche a été également signalé pai' M. Bertholle ti)-

Les corps étrangers des voies aériennes doivent être extraits directement lorsque cela est possible, ce qui est fort rare. On devra recourir le plus souvent à la trachéotomie ou à la laryngotomie.

Sur les 300 observations de corps étrangers des voies aériennes réunies par Bourdillat, la trachéotomie et la laryngotomie ont été pratiquées 131 fois, et 92 fois la guérison s'en est suivie. Sur 80 trachéotomies où le mode de sortie ou d'état a été noté, le corps étranger a été chassé spontanément par la plaie 28 fois, savoir: 14 fois immédiatement après l'opération, 10 fois dans les 24 heures et 4 fois dans un temps plus éloigné.

Il a été extrait 17 fois avec des pinces, savoir : 14 fois de suite et 3 fois plus tard.

Il est passé dans la bouche 17 fois, savoir : 8 fois pendant l'opération même et 9 fois consécutivement.

Il est resté 18 fois dans les voies aériennes et toujours la mort a eu lieu.

Corps thyro'ide (voir fig. 127, 130 et 150).

Le corps thyro'ide appartient au groupe des glandes vasculaires sangumes. Il répond en avant aux premiers anneaux de la trachée, et sur les côtés aux parties latérales de cet organe et du larynx. Il affecte avec le conduit laryngo-trachéal les connexions les plus intimes, fait corps avec lui, et participe à tous ses mouvements. Il en résulte ce fait clinique important : toutes les fois qu'une tumeur de la région sous-hyoïdienne s'élève et s'abaisse avec le larynx pendant les mouvements de déglutition, elle a presque toujours pour point de départ le corps thyroïde; elle pourrait cependant s'être développée aux dépens de l'un des ganglions lymphatiques qui siègent ordinairement au niveau de cette glande.

Peu d'organes offrent autant de variétés dans leur volume que celui-ci : il est

[1) Bertholle, Des coyys étrangers dans les voies aériennes, 1865.

Fig. 130. — Artères du corps thyroïde. Les artères carotides primitives ont été un peu rejetées en dehors. (Homme adulte; grandeur naturelle. j