ŒSOPHAGE

Le conduit ne se distend pas uniformément, ainsi que les mensurations précédentes le faisaient déjà prévoir. Les deux points rétrécis supérieurs atteignent 18 et 19 millimètres, la partie inférieure mesure 25 millimètres, et la partie moyenne de l'œsophage, qui est la plus extensible, arrive jusqu'à 35 millimètres de diamètre.

De ces données anatomiques il résulte: 1° Dans un œsophage normal, on devra toujours pouvoir introduire une olive de 14 millimètres de diamètre au minimum: si on n"y réussit pas, c'est qu'il existe un rétrécissement. 2° Lorsque, par la dilatation, on aura atteint le calibre de 18 millimètres, on s'arrêtera. Les olives doivent donc être construites d'après ces indications. Est-ce à dire que l'œsophage ne puisse laisser passer des corps mesurant plus de 18 millimètres de diamètre? Non sans doute, car les mensurations qui précèdent ont été prises sur un œsophage distendu suivant toute sa circonférence. Cela est donc vrai seulement pour les corps arrondis, se moulant sur l'œsophage. Il n'en sera pas de même d'un corps aplati qui dilatera le canal suivant un seul de ses diamètres, et principalement suivant le diamètre transversal. L'œsophage, en effet, limité en avant par le cricoïde et la trachée, en arrière par la colonne vertébrale, résiste dans le sens du diamètre antéro-postérieur, tandis qu'il n'existe pas d'obstacles à sa distension latérale. C'est sur cette disposition anatomique exacte que M. le D"^ Chassagny s'est basé pour proposer en 1875 à la Société de chirurgie de remplacer les boules olivaires par des boules aplaties.

Le cathétérisme de l'œsophage ne trouve guère d'indication que chez l'adulte. On peut cependant être appelé à le pratiquer chez des nouveau-nés, lorsqu'il existe une malformation de l'œsophage, par exemple; dans ce but M. le D' Mouton en a recherché les dimensions, et il a trouvé que la distance qui sépare le cardia du bord gingival supérieur est de 17 centimètres chez le nouveau-né. Il évalue à 4 millimètres le calibre de l'œsophage dans ses parties les plus étroites.

L'histoire du cathétérisme et des rétrécissements de l'œsophage ne peut se comprendre, si l'on n'a préalablement une idée exacte des rapports de ce conduit. Ceux-ci diffèrent au cou, au thorax et à l'abdomen.

Rapports du cou. — En avant, l'œsophage est en rapport avec la portion membraneuse de la trachée-artère ; il en est séparé par une couche de tissu cellulaire lâche, qui facilite les glissements entre ces deux organes. Un phlegmon profond du cou, détruisant ce tissu, pourrait anéantir la mobilité de l'œsophage et devenir une cause de dysphagie. Par la saillie qu'elle fait en avant, la trachée protège efficacement l'œsophage contre les blessures. Il est rare, en effet, que ce dernier soit atteint dans les plaies transversales du cou produites dans une intention de suicide. Si cela arrivait, on tenterait de pratiquer la suture comme on le fait après l'œsophagotomie externe.

De ce rapport immédiat de la trachée et de l'œsophage il résulte encore que le point de repère par excellence pour arriver sur l'œsophage est la trachée, car le doigt peut toujours la sentir dans une plaie du cou. C'est pourquoi Nélaton avait conseillé de faire pour l'œsophagotomie la même incision cutanée que pour la trachéotomie, idée qui me paraît rationnelle et pratique.

Si l'on préfère l'incision latérale, celle qui est pratiquée pour la ligature de la carotide primitive, il ne faut pas oublier que la première étape de l'œsopha-

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gotomie doit quand même être la trachée, qui, surtout au début de l'opération, sert plus au chirurgien que la sonde conductrice de Vacca Berlinghieri. La sonde pourra être de grande utilité lorsque les couches superficielles auront été incisées et écartées.

Je ne saurais, dans un traité d'anatomie, faire l'histoire de l'œsophagotomie externe, appliquée soit à la cure des rétrécissements, à l'extraction des corps étrangers, ou à l'alimentation des malades atteints d'une oblitération de l'œsophage. Je renvoie à cet égard le lecteur à l'excellent travail de M. Terrier, publié en 1870, dans lequel l'auteur a étudié avec grand soin l'historique, les indications et le manuel opératoire de l'œsophagotomie externe.

La contiguïté des deux conduits respiratoire et digestif explique l'influence des corps étrangers de la trachée sur l'œsophage et réciproquement. Le diagnostic a été si difficile dans certains cas, que la trachéotomie a été faite alors qu'il s'agissait de corps étrangers de l'œsophage.

En arrière, l'œsophage répond directement à la colonne vertébrale recouverte des muscles prévertébraux et de l'aponévrose prévertébrale. Il en est séparé par une couche assez abondante de tissu cellulaire qui se continue avec la couche rétro-pharyngienne dont j'ai parlé plus haut : aussi les abcès rétropharyngiens peuvent-ils descendre, fuser le long de l'œsophage et produire de ladysphagie.

Sur les côtés, l'œsophage répond médiatement à la gaine des gros vaisseaux du cou; il en est plus rapproché à gauche qu'à droite. Il est en rapport, surtout à gauche, avec les lobes latéraux du corps thyroïde. Le récurrent droit répond au bord droit de l'œsophage, tandis que le gauche repose sur sa face antérieure. Signalons encore sur les côtés l'artère thyroïdienne inférieure, principalement celle du côté gauche, au moment où elle pénètre dans le corps thyroïde.

Rapports dans le thorax. — Situé dans le médiastin postérieur, l'œsophage répond en avant à la bifurcation des bronches, et principalement à la bronche gauche, qui laisse son empreinte sur la face antérieure du conduit. Ce rapport est important. L'œsophage, atteint d'un rétrécissement organique à ce niveau, fait bientôt corps avec la bronche gauche et peut communiquer spontanément avec elle; il arrive aussi que le chirurgien peut, sans le moindre effort et sans en être averti par le malade, pénétrer dans la bronche gauche avec le cathéter.

Il n'est pas rare de voir les corps étrangers des voies aériennes arrêtés dans la bronche gauche donner naissance à de la dysphagie.

Au-dessous des bronches, l'œsophage est en rapport en avant avec le péricarde; en arrière il répond au canal thoracique, à la grande veine azygos, aux artères intercostales droites, à du tissu cellulaire lâche et à des ganglions lymphatiques qui le séparent de la colonne vertébrale. Comme je l'ai déjà dit plus haut, l'œsophage ne suit nullement la courbure du rachis.

Sur les côtés il répond: à droite, au feuillet droit du médiastin; à gauche, à la crosse de l'aorte et aux branches qui en naissent : la carotide primitive et la sous-clavière gauche. J'ai montré plus haut les conséquences de ce rapport. L'aorte, d'abord placée à gauche de l'œsophage, passe bientôt en arrière pour gagner l'orifice aortique du diaphragme; cet orifice est placé en arrière et un peu à droite de celui de l'œsophage. Ces deux conduits se croisent donc en

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figurant un X à liranches très allongées, l'œsophage en avant, l'aorte en arrière.

Bien c|uo la portion llioraciqne de l'œsophage soit la plus large, les corps étrangers peuvent néanmoins s'y arrêter. On verra avec intérêt la préparation déposée au musée Dupuytren par Denonvilliers: un homme qui ne possédait plus qu'une pièce de 5 francs en argent l'avala. La pièce resta dans la portion th(iraci(]ue de l'cesophage et (hHei'uiina une ulcération de l'aorte.

L'iesophage est d'ahoj'd C(Moye par les deux nerfs pneumogastricjues qui se placent ensuite, le gauche en avant et le droit en arrière.

Dans l'abdomen, l'cesophage repose sur les piliers du diaphragme el, r('|)ond en avant au bord postérieur du foie. 11 n'est pas rare d'observer des cancers de l'extrémité inférieure de l'œsophage, et, chose bonne à noter, les malades rapportent souvent à l'extrémité opposée la gène qu'ils éprouvent dans la déglutition.

L'œsophage se compose d'une tunique miisruleasf, d'une tunicjue celluleuse et d'une muqueuse.

La tunique muscvleuse, très épaisse, peut par sa contracture donner naissance à un rétrécissement spasmodique. L'élément spasmodique s'ajoute d'ailleurs souvent à un rétrécissement vrai et s'oppose au passage des bougies. Il peut ainsi tromper sur le siège du rétrécissement.

Lorsque la muqueuse qui tapisse la face interne de l'œsophage a été détruite dans une partie de son étendue par la déglutition d'une substance corrosive, il en résulte la production d'un tissu de cicatrice qui peut à la longue amener un rétréch:iement cœatricipl. Cette affection est remarquable par la lenteur de son développement. Un malade que j'ai opéré avait avalé dix ans auparavant de l'acide sulfurique. Comme on l'observe pour l'urèthre, il est très rare d'arriver par la dilatation simple à guérir les rétrécissements cicatriciels de l'œsophage. Quand les tentatives ont été infructueuses, il ne faut pas hésiter à pratiquer l'œsophagotomie interne, à laquelle j'ai dû un très beau succès à l'hôpital Saint-Louis en 1872.

L'cesophage est formé dans sa partie supérieure aux dépens du feuillet externe et dans sa partie inférieure aux dépens du feuillet interne du blastoderme. Ces deux parties vont à la rencontre l'une de l'antre Elles peuvent ne pas arriver au contact et être séparées par un cordon fibreux plein. Il existe alors une imperforation de l'œsophage. Quelquefois l'un des bouts s'ouvre dans la trachée. En 1873, M. Perler en a présenté un exemple à la Société de chirurgie ; le bout inférieur s'ouvrait dans la trachée. En 1875, M. Polaillon a observé un cas semblable. M. Tarnier a présenté le fait remarquable et plus difficile à comprendre d'un œsophage communiquant avec la trachée par une fissure longue de 2 centimètres et demi. Tous ces cas sont, bien entendu, au-dessus des ressources de l'art.