C. — RÉGIOX CAROTIDIENNE

.le désigne sous le nom de région carotid'tennf la partie du cou pai'courue par l'artère carotide primitive et ses deux branches de bifurcation, les carotides interne et externe. Elle commence en bas, à l'articulation sterno-claviculaire. et se termine en haut, au niveau d'une ligne horizontale reliant l'angle de la mâchoire inférieure au bord intérieur du muscle sterno-cléido-mastoï-

438 AÎNATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

dieu. Elle présente comme largeur celle du muscle sterno-cléido-mastoïdien lui-même.

Les couches superficielles qui recouvrent la région carotidienne sont les mêmes qu'à la région sus-hyoïdienne et donnent lieu aux mêmes considérations. Il existe seulement cette difTérence que sous le muscle peaucier on trouve, avec la l)ranche cervicale transverse du plexus cervical superficiel, la branche auriculaire et surtout la veine jugulaire externe, sur laquelle je reviendrai en étudiant le creux sus-claviculaire ; cette veine a d'ailleurs perdu presque tout intérêt depuis qu'il n'est plus question d'en pratiquer l'ouverture poui" la saignée.

Au-dessous de l'aponévrose cervicale superficielle on rencontre le muscle sterno-cléido-mastoïdien. le feuillet moyen de l'aponévrose cervicale renfermaut le muscle omoplato-hyoïdien; plus profondément, le faisceau vasculouerveux du cou formé par la carotide primitive, la veine jugulaire interne et le nerf pneumogastrique; plus profondément encore, le nerf grand sympatliique, et enfin le feuillet profond de l'aponévrose cervicale ou aponévrose prévertébrale, qui sépare du rachis les vaisseaux carotidiens.

Muscle sterno-cléido-masto'idien.

Aplati et quadrilatère, le sterno-cléido-mastoïdien est simple en haut, où il s'attache à l'apophyse mastoïde et au tiers externe de la ligne courbe occipitale supérieure, et bifide en bas. Des deux faisceaux inférieurs, l'un est interne ou sternal; il est arrondi et terminé par un tendon qui s'insère sur les côtés de la fourchette du sternum; l'autre, externe ou claviculaire, est aplati et s'attache au tiers interne du bord postérieur de la clavicule. Ces deux faisceaux se croisent en X, de façon que celui qui est interne en bas devient postérieur en haut, tandis que l'externe devient antérieur. Le faisceau claviculaire est recouvert par le faisceau sternal.

Ces deux faisceaux s'écartent l'un de l'autre en bas et circonscrivent un espace triangulaire rempli de tissu cellulaire et de graisse, à travers lequel M. Sédillot a proposé d'aller lier la carotide primitive à la partie inférieure du cou.

Le muscle sterno-cléido-mastoïdien est traversé à sa partie supérieure par le nerf spinal (1). Il est enveloppé d'une gaine fibreuse que lui fournit l'apo-

(I) Je crois devoir douuer quelques détails anatomiqucs plus complets sur le nerf spinal en rapportant une résection du nerf que je pratiqnai à l'hôpital Bcaujon eu 1882 pour un torticolis. Je Ji'ai d'ailleurs qu'à reproduire une partie de la communication que le fis à ce sujet à l'Académie de médecine dans la séance du 31 janvier 1882.

Le nerf spinal sort du crâne en même temps que le glosso-pharyngien et le pneumogastrique, et ue tarde pas à se diviser en deux branches : une branche interne qui va se réunir au pncumogastiMque, se confondant avec lui au point que l'on ne peut eu l'aire la séparation, anatomiquement du moius, et une branche externe qui est exclusivement musculaire. C'était cette branche qu'il fallait aller chercher. D'abord située profondément dans la région parotidienue, elle ue tarde pas à se montrer au-dessous de la glande, au niveau de l'angle de la mâchoire, passe derrière le muscle mastoïdien, le pénètre par sa partie moyenne à égale distance de son bord antérieur et de son bord postérieur, puis, continuant sou trajet, traverse le triangle sus-claviculaire pour aller s'épuiser dans le trapèze. Le point que je choisis pour faire la résection, dans l'intention d'aller couper le nerf aussi haut que possible, était justement la partie où il se dégage de la loge parotidienue.

Comment pratiquer l'opération? On pouvait aller chercher le nerf par le bord antérieur du

RÉGION CAROTIDIENNE. 439

névrose cervicale superlîcielle (voir tig. 150). Résistante à la partie moyenne dn muscle, la gaine se résout en bas en une sorte de toile celluleuse qui n'oppose qu'un faible olistacle à l'envahissement du pus. Cependant elle peut s'épaissir assez pour cireouscrii'e de toutes parts un foyer purulent développé dans son intérieur.

Le muscle sterno-cléido-masto'idien a poui' fonction principale d'incliner la tète de son coté ; en raison de l'obliquité de sa direction, il porte en même temps le menton du côté opposé. 11 fléchit ou étend la tète suivant que celle-ci est déjà préalablement fléchie ou étendue. Or ce muscle est l'un de ceux qui se rétractent le pins fréquemment. 11 donne alors à la tète une attitude spéciale désignée du nom de torticolis, consistant dans l'inclinaison de la tête du côté rétracté, une légère flexion et la rotation du côté opposé.

On observe la même attitude dans la simple contracture du muscle, qu'elle soit le résultat du rhumatisme ou d'une myosite.

Les deux faisceaux du muscle agissent sur la tête d'une façon ditTérenle : le faisceau claviculaire incline directement la tète de son côté, tandis que le faisceau sternal imprime le mouvement de rotation du côté opposé. Or, c'est surtout ce mouvement de rotation qui caractérise le torticolis : aussi le faisceau sternal est-il pi-esque toujours seul rétracté, et c'est sur lui seul que doit alors poi-ter la section. Dans quelques cas cependcint on a dû sectionner les deux faisceaux et même le faisceau claviculaire seul.

Le faisceau sternal fait sous la peau une saillie très appréciable, surtout lorsqu'il est rétracté et qu'on tend à redresser la tête : il est alors en quelque sorte détaché des parties sous-jacentes. Il n'est recouvert que par les téguments ; en arrière, il est séparé des gros vaisseaux du cou par les muscles sous-hyoïdiens et par le feuillet moyen de l'aponévrose cervicale; le seul organe dont on doive se préoccuper est la veine jugulaire antérieure superficielle (voir fig. 144), qui longe le sternum et la clavicule pour aller se jeter dans la sous-clavière. x\ussi faut-il, pour l'éviter sûrement, sectionner le tendon à 2 centimètres environ audessus de son attache. Quant à introduire d'abord le ténotome en arrière du tendon pour le ramener vers la peau, ou bien à le glisser d'abord sous la peau pour couper le tendon d'avant en arrière, cela n'a pas d'importance, on peut employer indifféremment les deux méthodes; la première parait donner plus de

steruû-ma^toïdien. mais c'était se condamner à agir dans une région bien épineuse, où il était difficile de manœuvrer sans danger, eu raison des ganglions, vaisseaux et nerfs qui s'y trouvent. Couper le muscle en son milieu était aussi un procédé, mais qui exigeait une mutilation inutile : aussi est-ce le bord postérieur que je choisis de préférence. C'est là, suivant moi, la meilleure voie à suivre.

Je fixai les points de repère de la manière suivante : une ligne horizontale fut tirée de l'angle delà mâchoire ; elle marciuait d'une façon assez exacte le point oii le nerf sort de la loge parotidienne. Une autre ligue horizontale, tirée du bord supérieur du cartilage thyroïde, indiquait d'une manière non moins exacte le point oîi le nerf pénétrait dans le muscle.

L'incision fut faite le long du bord i30stérieur du muscle sterno-mastoïdien ; elle avait G centimètres et était comprise entre les deux lignes horizontales dont je viens de parler. La peau et le peaucier ayant été incisés, je découvris les fibres du bord postérieur du sterno-mastoïdien.

Il importe de découvrir le muscle avec beaucoup de soin et de voir les fibres musculaires ; c'est là un premier point de ralliement, et un point très précieux, car, si on ne découvre pas le muscle, on est exposé à en soulever la gaine dans le temps suivant, et l'on chercherait vainement le nerf au-dessous de celle-ci. Le bord du muscle mis à nu comme il vient d'être dit a été soulevé avec un écarteur, et le nerf s'est trouvé distendu sous forme d'une corde très facilement appréciable. J'en fis la section sur un point très élevé, afin d'être certain d'atteindre la branche du trapèze qui se détache quelquefois très haut.

ÂNATOMlb; TOPOGHAPIIIQUIL

¥ïg. lie. — Région curolid/e/uie. — Côté droit : adulte; grandeur naturelle. — (La tète est dans l'cxteusioii, la face regardant du côté gauche.)

A, tronc commun des veiues faciale et Huguale. AS, artèi-e sous-claviore.

C, tronc veineux anastomotique.

CE, artère carotide externe.

CI, artère carotide interne.

Ci' artère carotide primitive.

D, jjranclie descendante de l'iiypoglosse.

DI, Ijranclie descendante interne.

F, artère faciale.

F', veine faciale.

11, nerf hypoglosse.

JI, veine jugulaire interne.

L, veine linguale.

L', artère linguale.

RÉGION CAUOTIDIENNE. 441

sécurité, eu égard aux vais^scaux ; je préfère cepeudant la seconde, ((ui permet de mieux apprécier les tissus (|ue Von divise. On ponctionnera indistinctement la peau au côté interne ou an côté externe du tendon.

Le muscle sterno-cléido-mastoïdien est un siège de prc-dilection pour les tumeurs gommeuses. On y observe également des tumeurs congénitales, non syphilitiques. M. .Vruott, chirurgien de l'hôpital Saint-Thomas de Londres, en a recueilli 8 observations sur des enfants dont le plus âgé avait dix mois ; ces linneurs oui dispai'u s|)onlauénu'nL l'ar une curieuse coïncidence, M. Pei'ier a observé trois cas aiuilogues à Thôpitc-I Sainte-Eugénie dans l'espace de quelques jours.

Au-dessous du muscle sterno-mastoïdien, mais non dans sa gaine, existe une traînée de ganglions lymphatirpies qui jouent un rôle fort important dans la pathologie du cou. Je ne fais que les signaler, me réservant d'y revenir au chapitre : Ganglions li/nipkaliques du cou.

On trouve encore le feuillet moyen de l'aponévrose cervicale et le petit muscle omoplato-hyoïdien. Yelpeau se servit de ce muscle comme base de subdivision de la région sous-hyoïdienne en deux espaces triangulaires, l'un supérieur, omo-hi/o'idien, l'autre inférieur, onio-trachéal, mais je ne voispasquela médecine opératoire ou la pathologie aient à retirer grand proht de cette division.

Faisceau vasculo-nerveux du cou.

Le faisceau vascu/n-in'rccu.r du cou comprend l'artère carotide pi'imitive et ses deux branches de i»ifui'cation, la veine jugulaire interne et le nerf pneumogastrique.

Carotide primitive. — Née à dj'oile {\\\ tronc brachio-céphalique et à gauche de la crosse de l'aorte, la carotide primitive occupe au cou l'espace compris entre l'articulation sterno-claviculaire et le bord supérieur du cartilage thyroïde, où elle se bifurque en carotide externe et carotide interne. Elle ne fournit dans ce trajet aucune branche collatérale. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien doit être considéré comme le satellite de cette artère. Or l'artère se dii'ige à peu près verticalement, tandis que le muscle présente une direction oblique en haut et en arriére. Il croise donc obliquement l'artère de façon à la recouvrir complètement en bas (ligne pointillée, fig. 146) ; à la partie moyenne du cou l'artère n'est plus en rapport qu'avec le bord antérieur du muscle, et elle s'en éloigne complètement au niveau de sa bifurcation. Ces rapports sont ceux que présente l'artère lorsque la tête est placée dans l'extension, la face regardant du côté opposé, c'est-à-dire dans l'attitude choisie pour pratiquer la ligature des carotides pour ouvrir des abcès ou faire l'ablation de tumeui's dans la région carotidienne, et c'est en définitive à ce moment-là que le chirurgien a besoin de connaître les rapports.

PH, nerf phrénique. | i, muscle steruo-tliyroulien.

sS™, muscle sterno-cléido-mastoïtlieu et ligue pointillc

figurant la direction de ce muscle, se, muscle scalène antérieur.

T, artère thyroïdienne supérieure.

T', veine thyroïdienne supérieurs.

TH. corps thyroïde. VS, veine sous-clavière.

1, muscle sterno-hyoïdien.

3, muscle omoplato-liyoidien.

4, muscle thyro-hyoïdieu.

5, constricteurs, du pharyux.

6, ventre antérieur du muscle digastrique.

7, muscle hyo-glosse.

S, muscle stylo-hyoïdien.

0, ventre postérieur du digastrique.

On doil considérer à la région carotidienne, au point de vue chirurgical, trois portions essentiellement distinctes : l'une inférieure, l'auti'e moyenne, la troisième supérieure. Les deux premières correspondent à la cai'otide primitive, la troisième à ses deux branches de bifurcation et surtout à la carotide externe. Cette division est nécessitée par la différence des procédés opératoires qui permettent de découvrir les artères dans l'un ou l'autre de ces points.

Portion inférieure. — Dans cette portion la carotide primitive droite diffère un peu de la gauche, cette dernière naissant directement de la crosse de l'aorte. La carotide gauche est plus longue et plus profonde que la droite ; située à son origine dans la cavité thoracique, elle répond en dehors à la plèvre et au poumon gauches.

La carotide primitive est successivement recouverte par les téguments, le muscle sterno-cléido-mastoïdien, la veine jugulaire antérieure, le feuillet moyen de l'aponévrose cervicale, comprenant dans un dédoublement les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien, et par le tronc veineux brachio-céphalique, qui croise l'artère presque à angle droit.

La carotide répond à l'articulation sterno-claviculaire et à l'intervalle triangulaire qui sépare les deux chefs du muscle sterno-cléido-mastoïdien. C'est pour cela que M. Sédillot a proposé de découvrir l'artère en pratiquant une incision verticale entre ces deux chefs. Mais une seule incision verticale ne donne pas assez de jour, c'est pourquoi je préfère le procédé suivant : incision verticale parallèle au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien ; seconde incision horizontale partant de l'extrémité inférieure de la première, se portant en dehors parallèlement à la clavicule ; section du faisceau sternal du sterno-cléido-mastoïdien et des muscles sous-hyoïdiens un peu au-dessus de la clavicule, de façon à éviter la veine jugulaire antérieure. Ce procédé a l'avantage de pouvoir s'appliquer à la fois à la ligature du tronc artériel brachio-céphalique, de la carotide primitive et de l'artère sous-clavière à leur origine.

Les gros troncs veineux dont la blessure constitue l'un des principaux dangers de ces trois ligatures sont la veine sous-claviire, la veine jugulaire interne et les deux troncs veineux l)rachio-céphaliques qui recouvrent les artères. Il convient de saisir ces vaisseaux dans un crochet mousse et de les attirer en bas et en dehors. Le nerf pneumogastrique droit, situé en arrière de la carotide et de la jugulaire interne, passe en avant de l'artère sous-clavière droite (fig. 127), sur laquelle il repose, et fournit à ce niveau le nerf récurrent.

Dans le cas d'anévrysme du tronc brachio-céphalique, de la sous-clavière ou de la carotide primitive à leur origine, la ligature par la méthode d'Anel, c'està-dire entre le cœur et la tumeur, est matériellement très difficile, et de plus expose presque fatalement le malade à une hémorrhagie secondaire lors de la chute de la ligature, à cause du voisinage d'énormes collatérales. On appliquerait avec plus d'avantage à ces anévrysmes ta méthode de Brasdor, c'est-àdire la ligature entre la tumeur et les capillaires, ce qui a d'ailleurs été tenté avec succès un certain nombre de fois.

Partie nioijennc — Cette portion correspond à la partie moyenne du cou et à la partie supérieure de la carotide primitive. C'est le lieu d'élection pour la ligature de cette artère. Peu de points du corps ont une aussi grande importance.

Entre le sterno-cléido-mastoïdien. qui est en dehors, et le canal laryngo-tra-

RÉGION GAROTIDIENNE. 443

clu'al, qui os( on dedans, existe sur les parties latérales du cou une sorte de dépression on i;onllièr(> qui apparaît bien, snrioul chez les sujets maigres. Au fond de cette gouttière, que Ton pourrait appeler gouttière carotidienue, se trouve la carotitie, qui, devenue plus superficielle, n'est plus recouverte à ce niveau i\ue par les tégunu^uts, le Ixu'd antérieui' du sterno-cléido-niastoïdien et le feuillet moyen de l'aponévrose cei'vicale. Eu écartant les deux lèvres de cette gouttière, on mettra donc à découvert le paquet vascnlo-nerveux du cou. Il faut pour cela pratiquer une incision parallèle au bord antéi'ieur du muscle, et recherchersoigneusementrinterstice qui le sépare des musclessous-liyoïdiens ; en suivant cet interstice on arrive sur les vaisseaux.

Mais cfuelle lèvre de la gouttière convient-il d'écarter? Faut-il les écarter tontes les deux? faut-il écarter seulement le sterno-mastoïdien, comme le conseillent la plupart des auteurs, on bien seulement le canal laryngo-trachéal? C'est cette dernièi'e manœuvre qu'il faut exécuter, à mon avis; voici pourquoi : un des accidents les plus redoutables de la ligature de la carotide primitive est la blessure de la veine jugulaire interne : or cette veine, qui sur le cadavre paraît située seulement eu dehors de l'artère, est en réalité, lorsqu'elle est pleine de sang, située en dehors et en avant. Elle recouvre l'artère presque complètement, si bien que, lorsqu'on reporte en arrière le stei'no-mastoidien, c'est la veine qui se présente sous le bistouri. Si, au contraire, laissant le nuiscle en place, on reporte en avant le canal laryngo-ti-achéal, on aperçoit l'artère sans que la veine soit même découverte.

A leur face externe la veine jugulaire interne et la carotide primitive sont croisées par le muscle omoplato-hyoïdien, dont il n'y a pas lieu de se préoccuper. On y trouve encore une anse nerveuse formée par la branche descendante de l'hypoglosse et la branche descendante interne du plexus cervical. Quelquefois cette anse siège entre la veine et l'artère.

11 n'est pas rare de rencontrer des ganglions lymphatiques appliqués immédiatement sur la carotide primitive, et leur présence complique notablement la ligature du vaisseau. Dans un cas je dénudai un ganglion, croyant avoir affaire à la carotide ; la surface lisse, la couleur gris rosé du ganglion et surtout les fiattements énergiques que lui imprimait l'artère, m'en imposèrent un instant.

En arrière la carotide est croisée par la vertébrale et la thyroïdienne inférieure. Elle repose sur les tubercules antérieurs des apophyses trausverses des vertèbres cervicales, où l'on pourrait essayer de la comprimer en cas de plaie.

Je signalerai spécialement le tubercule de la sixième vertèbre, plus volumineux que les autres, appelé par Chassaignac tubercule carotidien, à cause du point de repère précieux ({u'il f(uirnit lorsque les l'appoi'ts des pai'ties molles ont été altérés.

Le nerf pneumogastrique est situé en arrière des deux vaisseaux, dans l'écartement qu'ils laissent entre eux. 11 est dans la même gaine et presque accolé à l'artère, en sorte qu'on pourrait le comprendre dans la ligature, si l'on ne dénudait pas avec soin le vaisseau.

(Juant au nerf grand sympathique, il est plus profondément situé et complètement séparé du faisceau vascnlo-nerveux par un feuillet aponévrotique spécial qui est une dépendance de l'aponévrose profonde ou prévertébrale : il ne court donc pas risque d'être compris dans la ligature, pour peu qu'on y fasse attention.

444 ANATOMIE TûPOGRAPiUQUE.

J'ai à peine besoin de faire remarquer lextrème gravité que présentent les JDlessures de ces vaisseaux. Le diagnostic de l'artère lésée est souvent fort embarrassant. Dans le cas de plaie transversale du cou par instrument piquant, un coup d'épée, par exemple, on peut même hésiter sérieusement à reconnaître le côté blessé.

Est-ce la carotide primitive, la vertébrale ou la thyroïdienne inférieure, qui est intéressée lorsque la plaie siège dans le point où nous avons vu ces trois vaisseaux s'entre-croiser et se superposer? y en a-t-il un seul ou plusieurs ouverts? questions le plus souvent insolubles. Aussi, dans les hémorrhagies artérielle du cou, n'est-on jamais certain de se rendre maître du sang par la ligature de la carotide primitive au-dessous de la blessure, puisque, dans l'hypothèse d'une plaie de la vertébrale ou de la thyroïdienne inférieure, le sang vient de la sous-clavière ; et d'ailleurs l'hémorrhagie se reproduirait par le bout supérieur. Aussi faut-il lier les deux bouts dans la plaie, à quelque profondeur qu'il faille pénétrer.

Au moment de sa bifurcation, la carotide primitive présente une légère dilatation qui parait être le siège le plus commun des anévrysmes de cette artère. 11 est aisé de comprendre l'influence qu'exercent ces anévrysmes sur les organes du voisinage, sur la trachée, l'œsophage, es nerfs laryngés, sur le pneumogastrique et le grand

Fig. 147. — Coupe horizontale de la gaine vasculo-nerveuse du cou montrayit les rapporta )-eciproques de la veine jufiuluire interne, de

la carotide primitive et gyj^iipathique. J'ai dit plus haut que la méthode de Brasdor

au nerf pneuvioqastri- .

turelle.

A, antérieur.

E, externe.

I, interne.

P, postérieur.

•f pneuviogasti .

que, — (Côté droit; convenait seule aux anévrysmes de la partie inférieure.

adulte ; grandeur iia- On doit employer ici la méthode d'Anel, lier entre le cœur et la tumeur en se tenant le plus loin possible de l'origine des sous-clavières. Il semblerait que l'absence de toute collatérale sur le trajet de la carotide primitive dût favoriser la formation d'un bon caillot etmettre à l'abri de l'hémorrhagie secondaire. Il n'en est rien : cet accident a été souvent observé à la suite de la ligature de la carotide primitive. J'ai déjà signalé, page 73, la fréquence des accidents cérébraux, qui augmente encore singulièrement la gravité de cette opération.

La contiguïté de la carotide primitive et de la veine jugulaire interne explique la production de l'anévrysme artérioso-veineux dont M. Le Fort a rapporté huit cas dans son article Carotide du Dictionnaire encyclopédique . M. Verneuil en a publié un exemple ramarquable en 1870. Ordinairement cette lésion est le résultat d'une plaie par instrument piquant. A la longue il se produit souvent une varice anévrysmale, c'est-à-dire une simple communication des deux vaisseaux sans tumeur adjacente ou intermédiaire.

Les plaies de la veine jugulaire interne sont plus graves encore que celles de la carotide primitive.

M. le Di' Dussutour a publié un très bon travail sur ce sujet en 1873. Utilisant les travaux français et étrangers, et en particulier celui de W. Gross, de Philadelphie, il est arrivé à conclure qu'une plaie de la veine jugulaire interne, abandonnée à elle-même, est fatalement mortelle, par hémorrhagie, thrombose, phlébite, infection purulente ou introduction de l'air. Le seul traitement ration-

REGION CAROTIDIENNE. 445

nel de ces plaies est la ligature des deux bouts. M. Dussutour considère comme désastreuse la ligature latérale de la veine.

Les abcès profonds du cou, principalement ceux qui se développent à la suite de la scarlatine, ont déterminé plusieurs fois l'ulcération de la jugulaire interne, et toujours les malades sont morts. Quant à la simple dénudation de la venie, même sur une assez grande étendue, à la suite de l'extirpation d'une tumeur du cou, elle peut déterminer la production d'une thrombose, mais en général elle n'est pas suivie d'accidents.

Grâce aux nombreuses et larges anastomoses qui relient entre elles toutes les veines de la tète, grâce aux voies de dérivation constituées par les veines jugulaires externe et antérieure, la ligature de la jugulaire interne n'apporte que très peu d'obstacle à la circulation en retour du sang et, contrairement à la ligature de la carotide primitive, n'occasionne aucun accident du côté de l'encéphale.

Portion supérieure . — Arrivée au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, quelquefois un peu plus haut ou un peu plus bas, la carotide primitive se divise en deux branches : la carotide extern'e et la carotide interne.

Le muscle sterno-cléido-mastoïdien, se portant obliquement en arrière, tandis que les vaisseaux se dirigent à peu près verticalement, s'écarte de plus en plus de ces derniers et ne peut être considéré comme muscle satellite de la carotide externe.

Les couches dont se compose la région sont : la peau, le peaucier, une couche cellulo-adipeuse, les feuillets aponévrotiques superficiel et moyen presque confondus à ce niveau, une couche de tissu conjonctif contenant des ganglions lymphatiques, et ensuite les vaisseaux. Certains auteurs pensent que la ligature de l'artère carotide externe, vu le petit nombre de couches qui la recouvrent, est une opération facile, opinion que je suis loin de partager. Malgaigne traite de cette ligature en quelques lignes, disant qu'il suffira de découvrir la carotide primitive à sa bifurcation. Je pense, au contraire, que les règles de la médecine opératoire sont absolument différentes dans l'un et l'autre cas.

Me plaçant au point de vue pratique, ainsi que je l'ai fait pour la carotide primitive, je grouperai les données anatomiquesque fournit cette région autour de l'artère carotide externe dans le but d'arriver à la ligature du vaisseau. J'ai montré suffisamment l'importance de cette ligature pour justifier les détails su vants.

Après avoir divisé la peau et le peaucier, on rencontre une couche celluloadipeuse plus ou moins épaisse.

Au-dessous de l'aponévrose existe une quantité assez abondante de tissu conjonctif, en sorte que, si les deux carotides sont superficielles par rapport au nombre de plans qui les recouvrent, elles n'en sont pas moins profondément situées. Au milieu de ce tissu conjonctif existent toujours, en nombre variable, des ganglions lymphatiques reposant sur les vaisseaux et qui sont un sérieux obstacle à la ligature : il faut les écarter ou les enlever.

Après les ganglions, un autre écueil se présente : ce sont les veines. A la partie moyenne du cou, la jugulaire interne, comme la carotide primitive, forme un tronc unique que l'on peut aisément éviter et même ne pas découvrir en suivant le procédé que j'ai indiqué, mais il n'en est pas de même ici. Les artères carotides interne et externe sont généralement croisées dans le

point qui nous occupe par le gros tronc veineux ttiyro-linguo-facial (fîg. 146) que l'on rencontre fatalement sous le bistouri et qui les recouvre quelquefois complètement. Si Ton ne peut suffisamment écarter cette veine, il faudra l'isoler, placer au-dessous un double fil et la sectionner entre deux ligatures.

Ainsi donc, les carotides interne et externe sont recouvertes par les organes suivants : la peau, le peaucier, une couche de tissu cellulo-adipeux variable suivant les sujets, les feuillets aponévrotiques superficiel et moyen, des ganglions lymphatiques pouvant former un véritable paquet, et une grosse veine qui ramène dans la jugulaire interne le sang d'une partie de la face et du cou. Elles sont de plus croisées obliquement de haut en bas et d'arrière en avant, toujours à leur face externe, par les muscles stylo-hyoïdien et digastrique, et par le nerf grand hypoglosse, rapport dont je montrerai dans un instant toute l'importance.

Voici maintenant les rapports respectifs de deux carotides. A leur origine, les deux vaisseaux placés côte à côte montent à peu près parallèlement, la carotide externe placée en avant, l'interne en arrière. C'est dans ce point qu'on les découvre. Après un trajet de 1 centimètre 1/2 à 2 centimètres, elles s'entrecroisent, l'externe se porte en arrière et l'interne en avant, celle-ci se plaçant en dedans de la première.

De cette disposition résulte pour la ligature une nouvelle difficulté ajoutée à celles que j'ai déjà signalées. Comment reconnaître au fond de la plaie la carotide externe de l'interne? Nous savons que celle qui est en dedans de l'autre est l'externe, mais cette donnée sert peu sur le vivant, parce qu'on ne découvre pas à la fois les deux vaisseaux au fond de la plaie. L'un des deux vaisseaux est dégagé : quel est-il ? La carotide interne ne fournit aucune branche collatérale, tandis que l'externe donne d'abord à ce niveau la thyroïdienne supérieure, et un peu plus haut la linguale et la faciale. C'est là un excellent point de repère. On peut affirmer que l'artère dont se détache une branche collatérale est la carotide externe. Mais on ne trouve pas aussi facilement qu'on pourrait le croire les collatérales au fond d'une plaie étroite et profonde, si le hasard de l'incision ne vous y a pas fait arriver d'emblée. Il faut pour cela se livrer à une véritable dissection du vaisseau, et ce n'est pas sans danger pour la nutrition des parois artérielles. J'ajoute que le tissu conjonctif qui entoure les artères carotides externe et interne à leur origine est plus dense et plus serré que celui de la partie moyenne du cou, ce qui rend encore la dénudation des vaisseaux plus difficile. M. F. Guyon nous a donné un troisième point de repère qui est excellent. Le nerf grand hypoglosse, ai-je dit, croise obliquement les vaisseaux : or la carotide externe, se trouvant sur un plan plus superficiel que l'interne, est immédiatement en contact avec ce nerf : d'où le précepte : Cherchez au fond de la plaie le nerf grand hypoglosse, et sans plus d'exploration liez le vaisseau sur lequel il repose. Ce précepte est très bon, mais à la condition de trouver le nerf grand hypoglosse, que l'on a parfois quelque difficulté à découvrir même sur le cadavre. J'en conclus que, si l'on rencontre, chemin faisant, l'un des trois points de repère : situation du vaisseau, naissance d'une collatérale ou bien le grand hypoglosse, il faut s'en contenter sans rechercher les deux autres. Un quatrième point de repère consiste à comprimer le vaisseau découvert et à rechercher si les battements de l'artère temporale sont interrompus. Un cinquième a été récemment signalé par M. Farabeuf : c'est la

RÉGION CARÛTIDIEMNE.

grande corne de l'os liyoïde, qui se trouve au contact de la carotide externe.

La ligature de la carotide externe, ai-je dit, est une opération difficile, et ce

qui précède le prouve déjà, mais en voici, à mon sens, la raison principale.

Fig. 148. — Direction et rapports de l'artère carotide externe. — Côté droit ; grandeur naturelle ; adulte très vigoureux. — (La tête est dans l'attitude qu'où lui donne pour pratiquer la ligature du vaisseau; extension et rotation du côté opposé.)

CE, artère carotide externe.

D, muscle digastrique.

F, artère faciale.

GH, nerf grand hypoglosse.

L, artère linguale.

M, angle de la mâchoire inférieure.

P, glande parotide dont une partie a été enlevée.

S, muscle sterno-cléido-mastoïdien.

T, artère thyroïdienne supérieure.

S, artère sous-clavière.

L'incision cutanée présente en général dans les ligatures d'artère une grande importance : aussi cherchons-nous à la préciser le mieux possihle : des saillies musculaires, des interstices, des saillies osseuses, nous permettent de la tracer;

448 ANATOMIE TOPOGRÂPHIQUE.

chemin faisant, nous rencontrons souvent des jalons qui nous prouvent que nous ne nous égarons pas. Il existe parfois des muscles satellites tels que le couturier, le biceps, le coraco-brachial, etc. Or, s'il existe des points de repère profonds pour la ligature de la carotide externe, les points de repère superficiels font défaut, car c'est Lien à tort que l'on considérerait comme tel le muscle sterno-mastoïdien. J'ai cherché dans la figure ci-jointe à montrer la situation précise de l'artère carotide externe par rapport à l'angle de la mâchoire et au muscle sterno-mastoïdien. On voit que le muscle s'écarte de l'artère.

Selon M. Richet, le sterno-mastoïdien recouvrirait les artères carotides jusqu'à la partie supérieure du cou; oui, cela est vrai dans l'attitude normale de la tète, alors que l'angle de la mâchoire touche presque le bord antérieur du muscle, mais c'est une erreur lorsque la tête est dans l'extension et tournée du côté opposé, quand elle est dans la situation où la met le chirurgien pour pratiquer les opérations sur la région, et c'est en définitive dans cette attitudelà que les rapports sont importants à connaître. Sans doute une incision parallèle au bord antérieur du sterno-mastoïdien permettra d'arriver sur les vaisseaux, mais difficilement et avec beaucoup de chances d'erreur, ainsi que je l'ai vu tant de fois dans les répétitions de médecine opératoire.

D'après ce qui précède et en considérant la figure 148, je pense avec M. Guyon, que la meilleure ligne d'incision cutanée pour la ligature de la carotide externe est une ligne légèrement oblique, partant en haut de l'angle de la mâchoire, pour aboutir en bas au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, à peu prés au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde. En poursuivant cette incision couche par couche, sans dévier ni en avant ni en arrière, en faisant écarter également les bords de la plaie, on arrive nécessairement tout droit sur l'artère, on y arrive d'autant plus sûrement que la direction de l'incision croise légèrement celle du vaisseau.

En étudiant la région parotidienne, j'ai déjà discuté l'importance de la ligature de la carotide externe. Je répète ici que dans toute hémorrhagie d'une des branches collatérales ou terminales de la carotide externe, si on ne peut lier les deux bouts dans la plaie, c'est la carotide externe et non pas la carotide primitive qu'il faudra lier, non seulement parce que la ligature de la seconde est infiniment plus grave que celle de la première, ainsi que l'a démontré M. Le Fort, mais parce qu'on aura beaucoup plus de chances d'arrêter r hémorrhagie.

La ligature de la carotide primitive, en effet, n'empêchera pas le sang de revenir dans la carotide externe du même côté par la carotide interne. C'est d'ailleurs la conduite que M. Maisonneuve, l'un des premiers promoteurs de cette ligature, avait conseillée dans son mémoire de 1855.

Dans un bon travail publié en 1873 M. le D'' J. Robert a recueilli tous les faits de ligature de carotide externe publiés jusqu'ici, et ses conclusions ont été également très favorables à cette opération. La statistique lui a donné 12 1/2 pour 100 de mortalité, tandis que la statistique a fourni pour la carotide primitive 35 et 38 pour 100.

RÉGION SUS-CLAVICULAIRE. 449

D. — RÉGION SUS-CLAVICULAIRE.

Située à la partie latérale et inféi'ieure du cou, la région suus-claviculuire correspoud à la partie mo\'enne du corps de la clavicule. Elle est déprimée : d'où le uom de creux sus-clavicidaire qui sert souvent aussi à la désigner.

Le creux sus-claviculaire est très variable suivant les sujets. Extrêmement prononcé chez les personnes maigres, il existe à peine chez celles qui sont chai'gées d'embonpoint. Il diminue, disparaît ou peut être remplacé par une saillie dans certaines tVactures de la clavicule. C'est à peine si ce creux existe chez les enfants.

J'ai déjà dit plusieurs l'ois que dans une région tous les organes sont loin de présenter la même importance. Le mode de description le plus utile me paraît être celui qui permet de grouper les détails de la région autour de l'organe principal, de celui dont on a surtout à se préoccuper dans les opérations. C'est ainsi que, dans la région sus-claviculaire, l'artère et la veine sous-clavières tiennent le premier rang. Qu'il y ait une plaie de la région, qu'il s'agisse d'ouvrir un abcès, d'extirper une tumeur, de pratiquer une ligature, on ne sera guère préoccupé que de ces deux vaisseaux.

La délimination de la région sus-claviculaire est assez difficile en dedans. On voit, en effet, sur la figure 149, que l'artère sous-clavière pendant une bonne partie de son trajet est située en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien et par conséquent dans la région précédente, mais, en définitive, nos divisions, le plus souvent arbitraires, sont destinées à faciliter l'étude des maladies et la pratique des opérations. Aussi, de même qu'à la région carotidienne j'ai rattaché les artères carotides, je rattacherai l'artère sous-clavière tout entière à la région sus-claviculaire.

Cette région présente une forme triangulaire. Le triangle, dont la base est en bas, est limité : en avant, par le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien ; en arrière, par le bord antérieur du trapèze; en bas, par la partie moyenne du corps de la clavicule.

L'aire de ce triangle est occupée par les couches communes suivantes : la peau, une couche celluleuse sous-cutanée peu abondante; le peaucier, une seconde couche celluleuse plus ou moins chargée de graisse; le feuillet superficiel de l'aponévrose cervicale, une troisième couche celluleuse fort lâche; le feuillet moyen de l'aponévrose cervicale, et une quatrième couche de tissu conjonctif renfermant des ganglions lymphatiques. Ces diverses couches offrent à peu de chose près les mêmes caractères que dans les régions précédentes. Je signalerai seulement les branches sus-claviculaire et sus-acromiale du plexus cervical, situées au-dessous du peaucier.

L'aponévrose superficielle est jetée comme un pont du sterno-cléido-mastoïdien au trapèze; en bas, elle passe au devant de la clavicule, sans y adhérer, pour se continuer avec l'aponévrose qui recouvre le grand pectoral et le deltoïde. La couche celluleuse située au-dessous d'elle est peu serrée : c'est dans ses mailles que se développent sans doute les kystes du creux sus-claviculaire analogues à celui que je présentai à la Société de chirurgie en 18G7. Ces kystes sont mous, fuient sous le doigt, paraissent réductibles, et, n'était la transparence, seraient facilement confondus avec une dilatation veineuse ou un lipome.

Tillalx. — Anat. topoyrapltique. 29

430 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQDE.

Le feuillet aponévrotique moyen ou sterno-claviculaire, que l'on rencontre ensuite, recouvre comme le précédent tous les organes de la région. Il contient

Tll --

timm

Fig. 14n. — Région sus-clavicula'wc. — Côté droit ; grandeur natitrelle : adulte. a été abaissée autant que possible.)

(La clavicule

AS, artère sou.s-clavière.

CL, clavioule.

FE, faisceau nxterne du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

FI, faisceau interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

JE, JE', veine jugulaire externe, dont une partie a été

retranchée pour ne pas masquer les organes sous-

jacents.

JI, veinejugulaire interne.

NP, nerf phrénique.

OM, rausjle omoplato-hyoidien.

PB, plexus brachial.

se A, muscle scalène antérieur.

SCP, muscle scalène postérieur.

SM, bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

SP, artère scapulaire postérieure.

SS, artère scapulaire supérieure.

TI, artère thyroïdienne inférieure.

TR, bord antérieur du muscle trapèze.

TV, tronc veineux brachio-céphalique droit.

VS, veine sous-clavière.

dans un dédoublement le petit muscle omoplato-hyoidien et va se fixer solidement au bord postérieur de la clavicule. Ce feuillet est fort important par suite

RÉGION SUS-CLAVICULAIRE. 451

de ses connexions avec la veine sons-clavière. J'y reviendrai plus loin en détail en étudiant les aponévroses du cou.

Au-dessous de ce second feuillet aponévrotique existe une quatrième couche lamelleuse abondante renfermant un nombre variable de ganglions lymphatiques. C'est là que cheminent les branches collatérales de la sous-clavière et (|ue se trouve la veine jugulaire externe.

Après avoir successivement divisé ou enlevé ces diverses couches, on ai'rive sur les organes essentiels de la région. Ils offrent la disposition représentée en grandeur naturelle sur la ligure li9. Les gros vaisseaux situés à la partie inférieure et interne se trouvent compris à ce niveau dans un second triangle beaucoup plus petit que celui qui circonscrit les limites (extérieures. Ce triangle profond, appelé omo-claviculaire, a, comme le triangle supei'hciel, sa base dirigée en bas. Cette base commune aux deux triangles est la clavicule : les deux autres bords sont : en avant, le scalène antérieur; en arrière, l'omoplato-hyoïdien. 11 existe donc dans la région sus-claviculaire deux triangles à base commune, l'un superhciel, l'autre profond, à travers lesquels il faut successivement cheminer pour découvrir l'artère sous-clavière.

Au-dessous du feuillet moyen de l'aponévrose cervicale et du muscle omoplato-hyoïdien les organes sont, en procédant de dehors en dedans, superposés dans l'ordre suivant :

i" L'artère scapulaire supérieure, la scapulaire postérieure et la veine jugulaire externe, sur le même plan vertical;

2" La veine sous-clavière ;

3° Le nerf phré nique ;

i° Le muscle scalène antérieur; ' ' ■' ■'

5° L'artère sous-clavière, et sur le même plan vertical les branches d'origine du plexus brachial ;

6" Le muscle scalène postérieur ;

7" Les apophyses transverses des vertèbres cervicales, l'artère vertébrale et l'artère cervicale profonde.

Signalons les particularités que présente, au point de vue chirurgical, chacun de ces organes.

L'artère scapulaire supérieure (SS, fig. 149), née de la partie antérieure et supérieure de la sous-clavière, en dehors des scalènes, se termine dans la fosse sous-épineuse. Elle se dirige en bas et en dehors, recouvre pendant un certain trajet le tronc d'origine et gagne le bord postérieur de la clavicule. Comprise à ce niveau dans un dédoublement du feuillet moyen de l'aponévrose, et fixée à la clavicule, elle se dirige en dehors parallèlement à cet os et traverse ainsi toute la base du triangle sus-claviculaire. Or, c'est précisément en ce point que porte l'incision cutanée dans la ligature de l'artère sous-clavière, et l'on est ainsi exposé à rencontrer ce vaisseau. Pour l'éviter, la peau doit être divisée à un travers de doigt au-dessus de la clavicule. Cette artère court également risque d'être intéressée dans les résections de cet os. On pourrait craindre qu'elle ne fût quelquefois blessée par des fragments anguleux à la suite d'une fracture, mais on n'observe pas cet accident.

La scapulaire postérieure (SP) traverse souvent les cordons du plexus brachial, ainsi qu'on le voit sur la figure 149. Elle ne présente d'ailleurs aucun intérêt chirurgical.

452 A?fATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

Il n'en est pas de même de la vei7ie jugulaire externe. Nous avons vu cette veine (p. 207, fig. 93) sortir de la loge parotidienne où elle est profondément située. Elle se place ensuite à la face externe du muscle sterno-cléido-mastoïdien, croise obliquement ce muscle d'avant en arrière et pénètre dans la région sus-claviculaire qu'elle traverse dans toute sa hauteur pour aller se jeter dans la veine sous-clavière. La veine jugulaire externe reçoit quelquefois le tronc de la veine jugulaire antérieure. Elle reçoit également les veines scapulaires supérieure et postérieure, qui suivent un trajet identique à celui des artères. Cette veine recouvre donc l'artère sous-clavière et constitue l'un des obstacles les plus sérieux à la ligature de ce vaisseau, surtout lorsqu'elle est très volumineuse : on devra l'écarter en bas et en dedans. La jugulaire externe présente au voisinage de son embouchure les mêmes propriétés que les autres grosses veines de la racine du cou, c'est-à-dire que ses parois restent béantes à la coupe : aussi, indépendamment du sang qu'elle fournit, de la gêne que ce sang apporte à la recherche de l'artère, une plaie de lajugulaire externe expose-t-elle à l'introduction de l'air.

La veine sous-clavière (VS, lîg. 149) présente des rapports différents au niveau •et en dehors des scalènes. Au niveau des scalènes elle est située entre le faisceau claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien, qui est en avant, et le scalène antérieur, qui est en arrière. Ce dernier muscle la sépare de l'artère sous-clavière ; en dehors des scalènes, elle est contiguë à l'artère et située à sa partie antérieure et interne.

La blessure de la veine sous-clavière expose aux dangers que j'ai signalés à propos de la jugulaire interne : elle exige la même intervention chirurgicale, c'est-à-dire la ligature des deux bouts dans la plaie. La section du faisceau claviculaire du muscle sterno-mastoïdien serait sans doute nécessaire pour arriver à ce résultat. La contiguïté de l'artère et de la veine sous-clavières explique la production, en ce point, d'anévrysmes artérioso-veineux. Dans la veine sous-clavière gauche s'ouvre le canal thoracique.

Le nerf p lire nique (NP, fig. 149), né de la 3° et de la 4° paire cervicale, descend presque verticalement et se place en avant du muscle scalène antérieur, qui le sépare de l'artère. 11 accompagne ce muscle jusqu'à la partie inférieure de la région et passe en arrière de la veine sous-clavière. Le nerf phrénique doit être ménagé avec soin dans la ligature entre les scalènes.

Le muscle scalène antérieur \o\\q un rôle fort important dans la région qui nous occupe. J'ai déjà dit qu'il formait le bord antérieur du triangle omo-claviculaire, dans lequel le chirurgien doit circonscrire ses explorations après l'incision des premières couches. Inséré en haut aux tubercules antérieurs des apophyses transverses des 4°, 5'' et G'^ vertèbres cervicales, il s'attache en bas par un tendon arrondi à la face supérieure de la première côte sur un tubercule appelé tubercule de Lisfranc. Immédiatement en dehors de ce tubercule existe sur la première côte une gouttière dans laquelle est logée l'artère sous-clavière. Le tubercule de Lisfranc constitue donc un point de repère excellent dans la ligature de l'artère. Quelquefois cependant cette saillie osseuse est si peu prononcée qu'on a peine à la sentir avec le doigt. 11 faut alors chercher dans l'angle interne de la plaie le relief formé par le muscle scalène antérieur ; on sentira la corde arrondie qu'il forme, surtout en inclinant la tête du sujet du côté opposé. Suivant alors avec le doigt la face antérieure de ce muscle, on descendra

REGION SUS-CLAVICULAIRE. 453

vers la première côte, et Ton appréciera nettement le tubercule, si peu développé qu'il soit. L'artère sous-clavière, reposant directement sur la gouttière osseuse de la première côte, peut être très efficacement comprimée en ce point avec un doigt.

L'artère sous-ciaviêre naît, comme la carotide primitive, du tronc brachiocéphalique à droite, de la crosse de l'aorte à gauche. Elle est plus profonde, plus longue et plus recourbée à gauche qu'à droite. Cette artère est sujette à de nombreuses anomalies dont le lecteur peut se rendre compte sur les figures 131 et suivantes.

L'artère sous-clavière droite se porte d'abord obliquement en haut et en dehors, tandis qu'à gauche elle se dirige verticalement en haut; elle gagne les scalènes, pénètre entre ces muscles, devient à peu près horizontale, puis descend obliquement vers la partie moyenne de la clavicule, où elle change de nom pour prendre celui d'artère axillaire. Elle décrit donc une courbure à concavité regardant en bas.

On a distingué à la sous-clavière trois portions : en dedans des scalènes, entre les scalènes et en dehors des scalènes. Cette division est bonne, car l'artère présente des rapports différents dans ces trois points.

En dedans des scalènes la sous-clavière correspond à l'articulation sternoclaviculaire et affecte des rapports à peu près identiques à ceux de la carotide primitive. Elle est recouverte à son origine par les mêmes couches : le faisceau sternal du sterno-cléido-mastoïdien, le feuillet moyen de l'aponévrose cervicale, les muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien, le tronc veineux brachio-céphalique.

Le nerf pneumogastrique droit repose directement sur la face antérieure du vaisseau et courrait risque d'être intéressé dans la ligature pratiquée en ce point; il fournit à ce niveau le nerf récurrent droit, qui, contournant l'artère, va se placer à sa face postérieure et l'embrasse dans une anse dont la concavité regarde en haut.

Le nerf pneumogastrique gauche n'affecte pas les mêmes rapports avec la sous-clavière correspondante : au lieu de croiser perpendiculairement ce vaisseau comme à droite, il lui est parallèle, et passe en avant de la crosse de l'aorte, qui se trouve ainsi embrassée par l'anse du nerf récurrent gauche.

En arrière de l'artère sous-clavière se trouvent le nerf grand sympathique et l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale.

Le procédé opératoire que j'ai indiqué pour la ligature de la carotide primitive en bas conviendrait donc pour la sous-clavière en dedans des scalènes, mais cette ligature est susceptible du même reproche, à savoir, l'impossibilité presque absolue d'obtenir un caillot solide, à cause du voisinage de la carotide et du tronc brachio-céphalique. ..... , ■ '

Une cause de même nature ajoute encore à la gravité de la ligature de la sousclavière : c'est l'existence de ses nombreuses collatérales. Celles-ci naissent de l'artère dans un espace très limité, le plus souvent entre les scalènes. Elles sont au nombre de sept :

Deux supérieures : la thyroïdienne inférieure et la vertébrale ; ■ '

Deux inférieures : la mammaire interne et l'intercostale supérieure ;

Trois externes : la scapulaire supérieure, la scapulaire postérieure ou cervicale transverse et la cervicale profonde.

434 ÂNATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

Ces collatérales sont pour la plupart très volumineuses. Or une règle formelle de médecine opératoire est de laisser entre la ligature et la naissance d'une collatérale un espace suffisant pour la formation d'un caillot, sous peine d'hémorrhagie secondaire. Cette précaution ne saurait être prise ni en dedans des scalènes ni entre les scalènes : la ligature dans ces deux points est donc très périlleuse et expose presque fatalement à une liémorrhagie lors de la chute du fil.

On est appelé à agir sur les gros vaisseaux de la racine du cou dans deux circonstances principales : dans le cas d'anévrysme ou dans le cas de plaie. Dans le premier cas, dans un anévrysme de l'artère sous-clavière entre les scalènes, par exemple, la méthode d'Anel (ligature entre le cœur et la tumeur) est, d'après ce qui précède, condamnée d'avance; la méthode de Brasdor (ligature entre le sac et les capillaires) est seule applicable, et encore a-t-elle été bien i^arement suivie de succès.

En cas de plaie, le chirurgien n'a souvent pas le temps d'intervenir, mais, s'il intervient, il n'a pas le choix de la méthode : il faut lier les deux bouts dans la plaie. Or, si la plaie siège en dedans des scalènes ou entre ces deux muscles, une hémorrhagie secondaire est fatale à la chute du fil.

La ligature ne peut donc rien ou à peu près dans ces cas désespérés, et je serais d'avis de tenter le torsion. J'ai plusieurs fois vu, à la suite de torsions de fémorale chez l'homme, une grosse collatérale naître à quelques millimètres au-dessus du point tordu, rester perméable et n'apporter aucun obstacle à l'hémostase. Je pense que la torsion des artères est un moyen hémostatique supérieur à la ligature, surtout au point de vue de l'hémorrhagie secondaire, et, m'autorisant des nombreux cas de torsion qui me sont personnels, je puis émettre la proposition suivante : En toute circonstance la torsion est un moyen hémostatique au moins égal à la ligature; elle lui' est même préférable lorsque la plaie siège au voisinage d'une ou plusieurs collatérales qu'on ne pourra lier en même temps que le tronc principal (et c'est le cas pour la sousclavière dans ses deux portions internes), car elle met à l'abri de l'hémorrhagie secondaire (1).

(1) L'hémorrhagie secondaire à la suite des ligatures d'artères tient à plusieurs causes dont la principale est l'absence de caillot au moment de la chute du fil. — Or je prétends que la torsion éloigne absolument cette cause. Eu effet, le malade sera-t-il jamais plus exposé à une hémorrhagie qu'il ne l'est à l'instant même où l'on vient de pratiquer la torsion? Certes non : — à ce moment-là, le sang se précipite contre le bout de l'artère (surtout si l'on a employé la bande d'Esmarch ; il n'y a pas d'autre agent protecteur que les tuniques artérielles tordues. Or, s'il ne survient pas d'hémorrhagie pendant les instants qui suivent la torsion, comment pourrait-il en survenir plus tard, puisque le bout de l'artère se trouve après l'opération précisément dans la condition la plus défavorable à l'hémostase, celle où se produisent les hémorrhagies secondaires à la chute du fil, c'est-à-dire privé de caillot ? Chaque minute qui s'écoule assure encore l'hémostase, puisque la fibrine ne tarde pas à se déposer sur les bouts déchirés et anguleux de la tunique moyenne, et, ne s'en déposât-il point, que le vaisseau n'en sei'ait pas moins complètement oblitéré.

Pour être définitive à la suite de la torsion, l'hémostase n'a donc pas nécessairement besoin d'un caillot : aussi est-elle supérieure à la ligature pour les artères qui, comme la sous-clavière, présentent des conditions anatomiques telles cju'un caillot ne peut se former dans leur intérieur. L'hémorrhagie secondaire ne pourrait se produire que d'une seule façon: si les tuniques tordues se détordaient. La théorie pouvait déjà faire prévoir que, si le bout d'une grosse artère tordue a résisté pendant un quart d'heure au choc de l'ondée sanguine, alors qu'il bat à découvei^tà l'extrémité du moignon, il n'y a pas de raison pour qu'il ne résiste mieux encore après le pansement, lorsque l'artère sera rétractée dans sa gaine et comprimée par les muscles voisins ; mais les faits valent mieux que la théorie. Les nombreuses torsions que j'ai pratiquées depuis plusieurs années me permettent d'affirmer que les artères toi^dues par mon procédé ne se détordent pas.

RÉGION SUS-CLAVICULAIRE. 45a

Si Von se décidait à découvrir la sous-clavière entre les scalèiies, il laudrait couper le vaisseau claviculaire du steruo-rnastoïdieu, écarter le nerf phrénique et diviser le muscle scalène antérieur, mais le véritable lieu d'élection poui- la ligature de l'artère est la portion située en dehors des scalènes. Entre ces muscles et la clavicule elle ne l'ournit en général aucune branche collatérale.

D'après les détails anatomiques qui précètlent, nous pouvons formuler ainsi les règles de médecine opératoire applicables à la ligature eu dehors des scalènes (i) : Inciser horizontalement, à nn cenlinu'lre an-dessus de la clavicule, parallèlement à cet os, du bord postérieur du stei'uo-jnastoïdien au bord antérieur du trapèze ; diviser les couches communes l'une après l'auti'e; rechercher le muscle omoplato-hyoïdien; reporter ce muscle en haut et en dehors; circonscrire les recherches au-dessous et en dedans de ce muscle et non au-dessus, comme le conseille Blandin ; porter la veine jugulaire externe en dedans; plonger le doigt indicateur dans l'angle interne de la plaie, sur la première côte, pour rechercher le tubercule de Lisfranc; suivre au besoin de haut en bas avec le doigtle relief formé par le scalène antérieur; charger l'artère de bas en haut et d'avant en arrière pour éviter de blesser la veine sous-clavière avec l'extrémité de l'aiguille de Deschamps, et aussi pour ne point s'exposer à atteindre le prolongement pleural du creux sus-claviculaire.

Sur le même plan vertical que l'artère sous-clavière se trouvent les cordons d'origine duplexas brachial, formé par des branches antérieures des quatre dernières paires cervicales et de la première dorsale. Ils sont situés immédiatement au-dessus de l'artère, en sorte que, si l'on ne se rapproche pas complètement de la première côte, on peut saisir et lier un de ces nerfs au lieu du vaisseau.

L'artère sous-clavière ainsi que le plexus brachial sont appliqués directement sur le scalène postérieur. Ce muscle s'attache en bas aux deux premières côtes et en haut aux tubercules postérieurs des apophyses transverses des six dernières vertèbres cervicales. Il n'offre aucun intérêt chirurgical.

Le dernier plan de la région sus-claviculaire est formé par les apophyses cervicales, sur lesquelles reposent Vartère vertébrale et la cervicale profonde.

J'ai déjà signalé les rapports de l'artère vertébrale avec la thyroïdienne inférieure et la carotide primitive. Née de la partie supérieure et postérieure de la sous-clavière, en dedans des scalènes, l'artère vertébrale monte verticalement pour gagner le trou creusé à la base de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale et arrive bientôt dans la région postérieure du cou, où nous la retrouverons (fig. 154).

Je n'ai pas à revenir ici sur le rôle important que joue l'artère vertébrale dans la circulation de l'encéphale, auquel elle est destinée. Je dirai seulement qu'on y a signalé des embolies consécutives le plus souvent à une maladie du cœur. M. Proust en a observé un cas remarquable, en 1870, sur une femme âgée de 68 ans. Il y avait obstruction de la vertébrale gauche (2).

(1) Bien que ce livre ue soit pas destiné à l'étude de la médecine opératoire, j'ai cru cependant utile de donner très sommairement les règles qui permettent de découvrir les principales artères. — Ce n'est pas pour faire double emploi, c'est parce que la médecine opératoire et les ligatures d'artères en particulier sont la véritable synthèse de l'anatomie, c'est parce que le meilleur moyen de retenir les rapports des organes et d'en apprécier toute l'importance est de connaître les conséquences pratiques qui en découlent.

(2) Le côté gauche a été plus souvent noté que le côté droit. — Cela tiendrait, d'après le Dr Huret, à ce que la vertébrale gauche, qui est un peu plus volumineuse que la droite, naît de

4b6 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

L'artère vertébrale peut être blessée dans la région sus-claviculaire, même dans le canal ostéo-muscidaire que lui fournissent les apophyses transverses, ainsi que M. Maisonneuve en a publié un curieux exemple. Le diagnostic sera toujours impossible.

La profondeur de ce vaisseau étant connue, on conçoit sans peine la gravité de ses blessures et la difficulté de se rendre maître de l'hémorrhagie.

L'artère cervicale 'profonde nait de la sous-clavière au même niveau que la vertébrale, se dirige en haut et en arrière et gagne immédiatement les muscles de la partie postérieure du cou, où elle s'épuise (voy. fig. 154).