APONÉVROSES DU COU. 4S
quand |)Oi'droz-vuiis voiro temps a expliquer ce qu'il serait avant tout besoin de vérilier? »
P. Bérai'djiit jouer aux aponévroses cervicales un auli-e rôle par rapport aux
' tmsb:
MST
Fig. 150. — Coupe horizontale du cou pratkjuce au niveau du corps de la sixième vertèbre cervicale (segment inférieur de la coupe).
ACF'. artère carotide primitive.
AM. aponévrose cervicale moyenne.
AP, aponévrose cervicale profonde ou prévertébrale.
AS. aponévrose cervicale superficielle.
-AT, artère thyroïdienne.
AV, artère vertébrale.
CT. corps thyroïde.
FP. feuillet postérieur de l'aponévrose cervicale superficielle, passant en arrière du muscle sterno-cléidomastoïdien.
FS, feuillet superficiel de la mémo aponévrose recouvrant la face externe du muscle s terno-cléido-mastoïdicu.
GL, ganglion lymphatique.
MC, muscles de la région postérieure du cou.
MOH, muscle omoplato-hyoïdien.
MP, muscles prévertébraux.
MS, muscle scalèue antérieur.
MSH, muscle sterno-hjoïdien.
MSM. muscle sterno-cléido-mastoïdicn.
MST, muscle sterno-thyroïdien.
MT, muscle trapèze.
NGS, nerf grand sympathique. ■
iS'P. nerf pneumogastrique.
NPH, nerf phréniquo.
NKD, nerf récurrent droit.
NPiG, nerf récurrent gauche.
0, œsophage.
T, trachée-artère.
VJl, veine jugulaire interne.
VJP, veine jugulaire antérieure profonde.
VJS, veine jugulaire antérieure superficielle.
VV, veine vertébrale.
grosses veines du cou qu'elles étaient destinées à maintenir béantes pendant l'inspiration. Je reviendrai plus loin sur ce point important,
ANATOiMIE TOPOGRAPHIQUE.
Disposition grnéralp de raponévrone cervicale.
Un lie peul se rendre un compte exact des divers feuillets qui constituent l'aponévrose cervicale que sur une coupe horizontale du cou, analogue à celle (jue je représente ligure 150.
On constate ainsi que le cou est enveloppé circulairemeut par une lame aponévrotique superficielle sous-cutanée. Sur les parties latérales, un feuillet se détache de la face profonde de cette lame et va se fixer au sommet des apophyses transverses, de façon à diviser le cou en deux grandes loges, l'une antérieure, l'autre postérieure. Un second prolongement très résistant s'attache au sommet des apophyses épineuses, de manière à subdiviser la loge postérieure en deux loges latérales.
La loge postérieure ne contient guère que des muscles, et j'y reviendrai en étudiant la région de la nuque.
La loge antérieure nous offre à étudier trois feuillets superposés :
l'un superficiel ou sous-cutané, le second moyen ou sterno-claviculaire , le troisième profond ou prévertébral.
La disposition de l'aponévrose est différente dans les régions sus et sous-hyoïdiennes.
Fig. loi. — Coupe verticale de la mâchoire inférieure et de la mâchoire sus-hyoïdienne pratiquée au niveau, de la glande sous-maxillaire.
AM, yponévrose cervicale moyenne.
AS, aponévrose cervicale superficielle.
AS', feuillet de dédoublement de l'aponévrose cervicale superficielle passant en dedans de la glande sousmaxillaire.
GS, glande sous-maxillaire.
HG, muscle hyo-glosse.
L, portion de langue.
MI, coupe de lu mâchoire.
OH. os hvoïde.
Disposition de l'aponévrose cej'vicale dans la région sus-hyoïdienne.
La région sus-hyoïdienne, répondant en haut à la cavité buccale, ne nous offre pas de feuillet profond; on y rencontre seulement des feuillets superficiel et moyen, dont la disposition est d'ailleurs fort simple.
Parti de l'angle de la mâchoire, où il se confond avec la lame aponévrotique qui sépare la région parotidienne de la région sus-hyoïdienne, continu également à la gaine du muscle sterno-cléido-mastoïdien, le feuillet superficiel, placé au-dessous du paucier, recouvre la glande sous-maxillaire, le muscle digastrique, descend vers Fos hyoïde et gagne la région sous-hyoïdienne. Il passe au devant de l'os hyoïde sans y adhérer, en sorte que les phlegmons superficiels de la région sus-hyoïdienne se propagent aisément à la région sous-hyoïdienne, et réciproquement.
APONEVROSES DU COU. 459
Le feuillet superficiel présente, par rapport à la glande sous-maxillaire, une disposition dont peut donner idée une coupe verticale pratiquée au niveau de la glande. Il se dédouble de façon à lui former une enveloppe complète.
Le feuillet moyen part de l'os hyoïde, où il est solidement fixé, recouvre le mylo-hyoïdien et va s'attacher sur la mâchoire inférieure à la ligne mylo-hyoïdienne. Plus en dehors, il recouvre l'hyo-glosse, fournit une gaine au digastrique, au stylo-hyoïdien, au stylo-glosse, et se fixe ensuite avec ces muscles à l'apophyse styloïde. Arrivé sur les limites de la région, il se confond avec le feuillet qui ferme en bas la loge parotidienne.
Sur la ligne médiane, les deux feuillets superficiel et moyen se confondent en un seul, et, comme le muscle peaucier fait défaut à ce niveau, ils sont souscutanés et recouvrent la partie des muscles mylo-hyoïdiens située entre les ventres antérieurs des digastriques.
Disposition de V aponévrose cervicale dans la région sous-hyoidienne.
L'aponévrose cervicale ne présente d'importance réelle que dans la région fous-hyoïdienne. Il est difficile de se rendre un compte exact de sa disposition, si on ne la considère sur deux coupes du cou, l'une horizontale et l'autre verticale. Je décrirai d'abord les trois feuillets de l'aponévrose tels qu'ils se présentent sur une coupe horizontale du cou (fig. 150).
Feuillet superficiel ou sous-cutané . — Sur la ligne médiane, le feuillet superficiel est, comme dans la région sus-hyoïdienne, confondu avec le feuillet moyen dans l'espace qui sépare les muscles sous-hyoïdiens droits et gauches. On a encore désigné ce point du nom de ligne blanche cervicale. En arrière de cette ligne blanche se trouve la veine jugulaire antérieure. De la ligne médiane le seuillet superficiel se porte en dehors, recouvre une partie des muscles soushyoïdiens, dont il est séparé par une couche de tissu cellulaire lamelleux, et gagne le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, qu'il tient appliqué sur la partie externe des muscles précédents. Le sterno-mastoïdien recouvre donc une partie de ces muscles, et je rappelle que c'est dans l'interstice qui les sépare qu'il vient de pénétrer pour découvrir la carotide primitive.
Arrivé au bord antérieur du sterno-mastoïdien, le feuillet superficiel se bifurque en deux lames : l'une, externe, recouvre la face externe du muscle ; l'autre, interne, recouvre sa face interne. Parvenues au bord postérieur, ces deux lames se reconstituent en un feuillet unique. Le muscle sterno-mastoïdien se trouve ainsi compris dans une gaine complète. Vers les attaches inférieures du muscle la gaine est moins résistante, en sorte que le pus peut la franchir aisément et venir faire saillie sous la peu au devant du sternum et de la clavicule.
Velpeau insistait beaucoup dans ses cliniques sur le phlegmon de la gaine du sterno-cléido-mastoïdien; ce phlegmon afl'ecte la forme d'un fuseau descendant le long du cou suivant la direction du muscle. Il est incontestable que des abcès se forment dans la gaine de ce muscle : mais l'inflammation s'y développe-t-elle primitivement, ou atteint-elle d'abord les ganglions situés à la face profonde du muscle ? je ne saurais le dire d'une façnn formelle. Je suis cependant porté à croire, d'après certains faits cliniques, que l'inflammation du muscle est parfois primitive.
Quant au phlegmon décrit par Dupuytren sous le nom de phlegmon large du cou, il est possible qu'il débute par la gaine du muscle ou par les ganglions lymphatiques qui l'entourent, mais à coup sûr il ne reste pas limité à la gaine. Il peut s'étendre de l'oreille à la clavicule et de la nuque au larynx; la tête et la poitrine sont souvent envahies parla tuméfaction. Bien que les phénomènes généraux soient très intenses, Dupuytren a remarqué que ce phlegmon s'accompagnait rarement de dyspnée, ce qui permet de croire qu'il siège entre le feuillet superficiel et le feuillet moyen de l'aponévrose. De plus, on n'a pas noté que le pus ait de la tendance à gagner l'aisselle ou le médiastin.
Du bord postérieur du sterno-mastoïdien le feuillet superficiel gagne le bord antérieur du trapèze et recouvre dans ce trajet, ainsi que nous l'avons vu plus haut, le triangle sus-claviculaire. Il se comporte ensuite à l'égard du trapèze comme avec le sterno-mastoïdien, c'est-à-dire qu'il l'engaine et va ensuite se fixer aux apophyses épineuses après s'être réuni à celui du côté opposé.
Feuillet mogen ou sterno-claviculaire . — Parti de la ligne médiane, où il s'unit au feuillet superficiel, le feuillet moyen rencontre tout de suite les deux muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien, et fournit à chacun une gaine complète. Continuant son trajet en dehors, il rencontre le muscle omoplato-hyoïdien qu'il engaine à son tour, puis va se continuer avec l'aponévrose du trapèze. Très développé à la partie inférieure du cou, ce feuillet existe à peine à la partie supérieure.
Feuillet profond ou prévertébral. — Placé immédiatement au devant de la colonne vertébrale, ce feuillet se porte d'une apophyse transverse à l'autre et recouvre les muscles prévertébraux. Sur les parties latérales, au niveau du tubercule antérieur des apophyses transverses, il fournit une gaine au muscle scalène antérieur.
Considérés sur une coupe verticale et antéro-postérieure du cou, les trois feuillets de l'aponévrose cervicale diffèrent suivant que la coupe porte sur le sternum ou sur la clavicule.
Aponévrose cervicale envisagée sur une coupe verticale pratiquée au niveau du
sternum (fig. 152).
Le feuillet superficiel (FS) passe au devant de l'os hyoïde et se termine sur la face antérieure du sternum.
Le feuillet moyen (FM) présente une disposition beaucoup plus compliquée. Parti du corps de l'os hyoïde et du cartilage thyroïde où il s'insère, il engaine latéralement les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien et descend avec eux jusqu'à leurs attaches sternales. Il se compose donc de deux lames aponévrotiques : l'une, antérieure, placée en avant du sterno-hyoïdien ; l'autre, postérieure, placée en arrière du sterno-thyroïdien. La lame antérieure s'attache solidement au bord postérieur de la fourchette sternale, en sorte qu'entre cette lame et le feuillet superficiel il existe un espace triangulaire dont la base est inférieure et représentée par l'épaisseur du sternum.
La lame postérieure se dédouble pour envelopper complètement le tronc veineux brachio-céphalique gauche et va ensuite se continuer avec le péricarde.
En arrière du tronc veineux se trouve le tronc artériel brachio-céphalique.
APONEVROSES DU COU.
Le feuillet profond passe au devaut du corps des vertèbres et ne présente rien qui doive être signalé.
Fig. 152. — Coupe verticale antéro-postérieure de la région sous-hyo'idienne pratiquée sur la ligne médiane (grandeur naturelle ; adulte).
BC, tronc veineux br.ichio-céphalique gauche.
BCA, tronc artériel ijrachio-céphalique.
FM, feuillet moyen de Taponévrose cervicale.
FM' dédoublement du feuillet moyen passant derrière le muscle sterno-thyroïdien, contenant le tronc veineux brachio-céphalique, et se fixant sur le péricarde.
FS. feuillet superficiel de l'aponévrose cervicale.
GL, ganglions lymphatiques.
