APONÉVROSES DU COU

par elle béantes à l'état physiologique se rapprochent et suspendent la circulation.

Je ne sache pas que des faits soient venus confirmer cette hypothèse, et je partage sur ce point l'opinion de Malgaigne, déjà exprimée plus haut. D'après M. Richet, le petit muscle omoplato-hyoïdien serait chargé de cette haute fonclion de maintenir le feuillet moyen de l'aponévrose cervicale dans un état permanent de tension, d'assurer ainsi la cii'culation de la tête et du cou. Sans vouloir absolument contester à ce muscle l'usage que lui attribue M. Richet, je serais disposé à attacher une bien plus grande efficacité à cet égard au mode d'insertion de ce feuillet aponévrotique. Il semble d'ailleurs que la section sur le vivant du muscle omoplato-hyoïdien soit peu grave, car je lis dans la Thèse sur l'œsophagotoniii' externe de M. Terrier, page 99: « D'après Bégin, sa section (du muscle omoplato-hyoïdien) n'a pas de grands inconvénients, malgré le rôle important que lui fait jouer le professeur Richet dans la tension de l'aponévrose cervicale moyenne. »

V. Bérard a démontré toute l'importance physiologique de cette disposition des veines du cou dans la respiration ; leur adhérence aux parois fibreuses les empêche de s'affaisser au moment de l'inspiration et facilite singulièrement le cours du sang veineux, mais, d'un autre côté, elle prédispose à un accident opératoire d'une haute gravité: l'introduction de l'air dans le sang (1).

Les trois feuillets de l'aponévrose cervicale circonscrivent quatre espaces dont la connaissance va nous servir de base pour une classification anatomique des abcès du cou.

il L"iutroductiou de Fair atmosphérique dans les veines, observée pour la première fois par Beauehène en 1818 et par Dupuytren eu 1822, préoccupe à bou droit les chirurgiens quand ils pratiquent une opération au voisinage de la racine du cou. — Cet accident est heureusement très rare.

Je rappellerai sommairement que des nombreuses expériences entreprises par moi sur ce sujet en 1868 à Clamart il résulte que l'air atmosphérique agit d'une façon toute mécanique et non comme un agent toxique. La théorie de son action repose tout entière sur cette loi de physique: l'air mélangé à un liquide ne traverse pas les capillaires. Introduit dans les veines, Fair arrive dans le ventricule droit, pénètre dans Fartère pulmonaire et s'arrête aux capillaires du poumon qu'il bouche, d'où la mort presciue immédiate lorsque la quantité d'air introduite est assez considérable.

Introduit dans les artères, ce que personne, que je sache, n'avait fait avant moi, l'air projeté du côté des capillaires s'y arrête ; si la pression est suffisamment forte et Forgane peu résistant, les capillaires se brisent et il survient un épanchement de sang. Ce phénomène se produit, que l'injection soit faite par le bout central ou par le bout périphérique de Fartère, car Fair injecté par le bout périphérique revient dans le bout central par des amastomoses situées audessus dubout injecté, sans qu'une seule bulle traverse les capillaires etpasse dans la veine. Pour vérifier cette assertion, faites l'expérience suivante : mettez sous Feau une cuisse de chien amputée à sa racine ; injectez de Fair par l'artère fémorale, vous verrez les bulles d'air sortir d'artérioles situées sur la coupe; pas une seule ne sortira par la veine. — C'est de cette façon que j'ai pu, après bien des hypothèses et des recheixhes, expliquer le fait si étonnant d'une paraplégie complète survenue subitement chez un chien dans Fartère fémoi^ale duquel je venais d'injecter de Fair. .Je trouvai le renflement lombaire de la moelle réduit en bouillie noirâtre.

Si Fair atmosphérique injecté dans la fémorale agit surtout sur la moelle, il agit sur l'encéphale lorsqu'on Finjecte par la carotide primitive : l'action dans ce cas est d'une énergie extraordinaire; quelques centimètres cubes d'air suffisent à tuer un chien de forte taille. L'animal ne meurt pas subitement; il présente les mêmes phénomènes c{u'uu homme atteint de fracture de la base du crâne avec épanchement. Dans une opération sur le cou, on ne voit pas bien le mécanisme suivant lequel Fair pénétrerait dans les artères; il n'est pas toutefois inutile de savoir que, s'il survenait, cet accident serait plus grave encore peut-être que la pénétration de Fair dans les veines. Injecté daus les veines, Fair agit sur le système cardio-puhnonaire; injecté dans les artères, il agit spécialement sur le système nerveux.

he premier espace est compris entre la peau et le feuillet superficiel. Il renferme le muscle peaucier, une couche cellulo-graisseuse plus ou moins abondante, et les branches du plexus cervical superficiel. Il est le siège du phlegmon superficiel ou sous-cutané du cou. Ce phlegmon suppure le plus souvent et présente une grande tendance à l'extension, puisque l'espace est commun à toute la région cervicale. C'est sans nul doute à cette catégorie d'abcès, assez rares d'ailleurs, qu'il faut rattacher le cas curieux, rapporté par Lamotte, d'un jeune malade atteint d'un abcès qui occupait toute l'étendue du cou, à l'exception de la nuque. « La gorge était gonflée de manière qu'elle était à l'uni du menton. » Une seule incision suffit à guérir le malade en quelques jours.

Le deuxième espace est circonscrit par le feuillet superficiel en dehors et le feuillet moyen en dedans. Très étroit en haut, où les deux aponévroses se touchent, le second espace offre en bas une profondeur égale à l'épaisseur du sternum et de la clavicule. Il est rempli par une masse considérable de tissu cellulaire lâche, lamelleux, contenant dans ses mailles une graisse de couleur rougeâtre et quelques ganglions lymphatiques. C'est dans le deuxième espace que se développent la plupart des abcès du cou. L'inflammation phlegmoneuse débute le plus souvent par les ganglions placés au voisinage de l'angle de la mâchoire sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien et se propage plus ou moins loin. Elle reste ordinairement limitée à la région latérale du cou, mais descend quelquefois jusqu'à la clavicule. Lorsque le phlegmon, très étendu, occupe le deuxième espace tout entier, il constitue ce que Dupuytren appelait le phlegmon large : le foyer est bridé en arrière par le feuillet moyen, qui heureusement résiste le plus souvent: d'où l'absence de la dyspnée signalée par Dupuytren. J'ai pu, dans un cas de phlegmon large, après avoir fait une incision, sentir avec mon doigt le feuillet moyen fortement tendu. L'abcès ne rencontre en avant que l'aponévrose superficielle, qui off're peu de résistance : aussi a-t-il une tendance à s'ouvrir spontanément à la peau.

Jetez un coup d'œil sur la figure loO, et vous comprendrez aisément comment l'abcès du deuxième espace, lorsqu'il est limité aux parties latérales du cou, peut venir faire saillie soit en avant, soit en arrière du muscle sterno-cléidomastoïdien, soit dans les deux points à la fois.

Le troisième espace est le plus large de tous: limité en avant et sur les côtés par le feuillet moyen ou sterno-claviculaire, il l'est en arrière par le feuillet pré vertébral.

Cet espace renferme tous les organes essentiels du cou, les veines jugulaires antérieures superficielle et profonde, le canal laryngo-trachéal, le paquet vasculo-nerveux du cou, l'œsophage, l'origine du plexus brachial, l'artère sousclavière, etc., contenus dans des gaines celluleuses secondaires qui ne changent en rien la topographie générale de cet espace. Il contient, outre les organes précédents, une certaine quantité de tissu cellulaire lâche qui ressemble à une séreuse, ce qu'expliquent les mouvements incessants du canal laryngo-trachéal et de l'œsophage.

Selon qu'on examine cet espace sur la figure 132 ou sur la figure 153, on voit qu'il communique directement en bas avec la cavité thoracique ou avec l'aisselle. En conséquence, les abcès du cou, primitivement développés dans le troisième espace ou qui y pénétreront à la suite de l'ulcération du feuillet sterno-claviculaire ou du feuillet prévertébral, qui lui servent de limites, ces abcès, dis-je,

fuseront vers les médiastins ou vers le creux de Taisselle, ce qui leur donne une gravité particulière. On conçoit aussi qu'une tumeur développée dans cet espace, surtout dans la portion sus-sternale, où l'aponévrose moyenne est pins résistante et fortement tendue, ne puisse que très diflicilement évoluer du côté de la peau et détermine des phénomènes de compression sur les organes qui y sont contenus. C'est une conséquence qu'Allan Burns avait déjà tirée de sa découverte. Un prolongement du corps thyroïde produirait un résultat identique.

Le quatrième espace est extrêmement resserré, puisque le feuillet prévertébral est appliqué sur la colonne vertébrale. Le nerf grand sympathique s'y trouve compris dans un dédoublement du feuillet prévertébral, et par conséquent dans une gaine difTérente de celle des gros vaisseaux du cou. On y trouve encore les muscles prévertébraux, le scalène antérieur, le nerf phrénique, l'artère et la veine vertébrales dans le canal des apophyses transverses, et du tissu cellulaire. C'est dans cet espace que siègent les abcès par congestion provenant de la colonne vertébrale.

En résumé, faisant abstraction de la division ordinaire des abcès en chauds et froids, applicable au cou comme partout ailleurs; faisant également abstraction des variétés que j'ai mentonnées dans le cours de la description: abcès sus-hyoïdien, abcès de la gaine du sterno-mastoïdien, abcès thyro-hyoïdien, etc., on peut, au point de vue anatomique, diviser les abcès du cou en quatre grandes classes correspondant aux quatre espaces que circonscrivent les plans aponévrotiques. Au point de vue pratique, on peut toutefois les réduire à deux, suivant que le pus siège en dehors du feuillet sterno-claviculaire, ou en dedans de ce feuillet. Cette dernière division est capitale, car dans le premier cas le pus a tendance à se portera l'extérieur, tandis que dans le second il fuse dans le médiastin ou dans le creux de l'aisselle.

Face postérieure du cou ou région de la nuque.

La protubérance occipitale externe et la ligne courbe occipitale supérieure en haut, l'apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale en bas et le bord antérieur du muscle trapèze sur les côtés, constituent les limites de la unique.

Très courte lorsque la tête est dans l'extension, cette région s'agrandit considérablement par la flexion de la tête. Concave dans le sens vertical et convexe transversalement, elle présente à sa partie supérieure, sur la ligne médiane, une dépression appelée fossette de la nuque. Cette fossette correspond au trou occipital.

Les apophyses épineuses des vertèbres cervicales sont pour la plupart masquées par la saillie des muscles, et l'on ne sent guère que celles des sixième et septième : aussi l'exploration de la nuque ne donne-t-elle que peu de renseignements sur le déplacement des quatre ou cinq premières.

Les couches dont se compose la région en procédant d'arrière en avant sont les suivantes:

1° La peau; 2° une couche cellulo-graisseuse ; 3° l'aponévrose d'enveloppe du cou ; 4° une première couche musculaire superficielle formée par le muscle trapèze et la partie supérieure du muscle sterno-cléido-mastoïdien; 5° une deuxième couche musculaire formée de haut en bas par une très petite portion du muscle grand complexus, une partie du splénius, par l'angulaire de l'omo-

TiLLAUx. — Anat. topogrcqjhique. 30

Fig. 154. — Région profonde de la nuque [la têle esl dans une forte flexion). (Grandeur naturelle ; adulte.)

ACP, artère cervicale profonde.

AO, artère occipitale.

AT, atlas.

AV, artère vertébrale.

AX, axis.

D, ventre postérieur du muscle digastrique.

ESA, espace compris entre l'atlas et l'axis.

ESO, espace compris entre l'occipital et l'atlas.

GD, muscle grand droit postérieur.

GO, muscle grand oblique.

N, branche postérieure de la 1" paire cervicale.

NSO, branche postérieure de la 2° paire cervicale ou

grand nerf sous-occipital.

PD, muscle petit droit postérieur.

PO, muscle petit oblique.

SL, muscle sacro- lombaire.

TE, muscle transversaire épineux.

. RÉGION DE LA xNUQUE. 467

plate, la partie du bord supérieur du petit dentelé supérieur et postérieur qui déborde en haut le rhomboïde, et le muscle rhomboïde lui-même ; 0° la partie inférieure du splénius et les faisceaux de renforèement les plus élevés du muscle sacro-lombaire; 7" le grand et le petit complexus ; 8° un dernier plan musculaire profond formé en bas par les faisceaux les plus élevés du muscle transversaire épineux, en haut par les deux muscles droits et les deux obliques postérieurs ; 9" le squelette formé par la colonne cervicale.

La peau de la nuque, très épaisse, adhère intimement à la couche graisseuse ainsi qu'au plan aponévrotique sous-jacent. Elle présente sous ce rapport les caractères que nous avons assignés à la peau du cuir chevelu, c'est-à-dire que les trois couches semblent n'en faire qu'une seule, mais elle en diffère essentiellement en ce que, loin de glisser facilement sur les parties profondes à l'aide d'une couche lamelleuse très lâche, elle est si intimement unie à la gaine du trapèze qu'on ne l'en isole qu'avec peine. Très prononcée en haut, cette disposition diminue de plus en plus en approchant de la partie inférieure.

Recouverte en haut par les cheveux, la peau de la nuque renferme une quantité considérable de glandes sébacées qui sont fréquemment le point de départ d'abcès furonculeux. La nuque est le siège de prédilection de l'anthrax : celui-ci ne s'arrête souvent, quoi qu'on fasse, qu'après avoir envahi successivement tous les points de la région : c'est pourquoi j'ai pris comme règle de conduite de ne jamais faire les grandes incisions classiques lorsque l'anthrax est peu douloureux. L'incision débride les tissus, soulage beaucoup les malades, mais n'arrête pas la marche de la maladie. C'est à l'adhérence extrême de la peau que sont dues les violentes douleurs qui accompagnent ordinairement cette affection.

On rencontre dans la couche graisseuse sous-cutanée les branches terminales du grand nerf sous-occipital, et l'on a attribué à la lésion de ce nerf les cas de tétanos produits par un séton. La région de la nuque est en effet le lieu d'élection pour l'application de cet exutoire jadis si employé et si profondément oublié de nos jours. La pratique du séton était basée sur une prétendue sympathie entre la nuque et l'appareil de la vision, en sorte que tous les malheureux amaurotiques étaient indistinctement condamnés à ce supplice. Grâce à l'ophthalmoscope, il nous est permis aujourd'hui de voir clair dans la grande classe des amauroses et de distinguer les cas rares oîi le séton est indiqué.

L'aponévrose cervicale, renflée sur la ligne médiane, s'attache solidement à la protubérance occipitale externe et au sommet des dernières apophyses épineuses cervicales; elle constitue le ligament cervical postérieur, rudimentaire chez l'homme, très développé chez les quadrupèdes. " : ..;

Les muscles de la nuque, enveloppés dans des gaines spéciales, ont pour fonction principale de maintenir la tête étendue sur la colonne vertébrale. Longe t démontra en 1845 que la section de ces muscles déterminait des troubles graves dans la station et la locomotion des animaux, troubles que Magendie avait attribués à la soustraction du liquide céphalo-rachidien. D'après Longet, ils étaient le résultat de la distension de la moelle allongée par la chute de la tête en bas et en avant.

■ En serait-il de même chez l'homme? La tête de l'homme est disposée de façon à se maintenir en équilibre sur la colonne vertébrale sans le secours des muscles de la nuque, et les articulations de la tête avec le cou sont suffisantes pour produire ce résultat. J'en trouve la confirmation dans le fait suivant : un cor-

donnier s'était littéralement coupé en travers avec son tranchet tous les muscles de la nuque jusqu'au trou occipital. En inclinant la tête en avant, on apercevait nettement le bulbe dans la hauteur de l'espace occipito-atloïdien. Or ce malade ne présentait aucun des phénomènes décrits par Longet. Il succomba brusquement quelques heures après son entrée à l'hôpital. Les muscles du triangle sous-occipital étaient divisés ; l'artère vertébrale, découverte au fond de la plaie, avait été respectée.

Les muscles de la nuque et principalement le trapèze et le complexus sont susceptibles de se rétracter et de déterminer un torticolis étudié en 1878 par M. Delore (de Lyon) sous le nom de iorticoU!i 'postérieur. D'après cet auteur, il serait même beaucoup plus fréquent que le torticolis dû à la rétraction du muscle sterno-cléido-mastoïdien. La déviation est d'ailleurs la même dans les deux cas, c'est-à-dire que la tète est inclinée du côté malade et la face tournée du côté opposée. La colonne cervicale est concave du côté rétracté ; elle est convexe du côté opposé, d'où l'existence d'une saillie considérable des muscles et des apophyses transverses. Dans le cas de rétraction du splénius, la tête serait inclinée et tournée du même côté, mais il ne semble pas qu'on ait jusqu'à présent observé la rétraction isolée de ce muscle.

La ténotomie, qui réussit généralement bien dans la rétraction dusterno-mastoïdien, n'offre que peu de ressource dans le torticolis postérieur et n'est même presque jamais applicable. Le meilleur traitement, et c'est celui que préconise M. Delore, consiste à endormir le malade et à opérer des manœuvres de redressement. On applique immédiatement un appareil inamovible pour fixer la position conquise. Les divers colliers orthopédiques remplissent moins bien l'indication et sont plus difficilement supportés. M. Delore se sert d'un appareil silicate; je préfère la tarlatane plâtrée telle que nous l'employons pour les fractures de jambe. J'ai obtenu par cette méthode un très beau succès en 1877 sur une petite fille chez laquelle je dus recourir trois fois à l'anesthésie.

L'existence d'une arthrite vertébrale (cause fréquente du torticolis postérieur) ne doit pas être un obstacle au redressement.

Les plaies de la nuque, même celles qui intéressent les muscles, donnent peu de sang et ne sont en général graves que si elles atteignent une grande profondeur. Larrey cite dans sa clinique le fait curieux d'un chasseur à cheval atteint en Egypte d'un coup de sabre qui divisa les parties molles de la région, y compris les muscles, depuis la protubérance occipitale jusqu'à la sixième vertèbre cervicale, dont l'apophyse épineuse fut rompue, Larrey releva et sutura ce vaste lambeau, après avoir établi une contre-ouverture à sa base. Deux mois après, le chasseur rentrait au régiment, mais privé de ses facultés génératrices.

Le grand complexus est séparé de la couche sous-jacente par du tissu cellulaire non serré comme dans les autres points de la région.

Le muscle enlevé, on rencontre la partie la plus importante de la nuque, celle que j'ai représentée figure 154. On pourrait la décrire à part sous le nom de région sous-occipitale. On y trouve tout d'abord un triangle dont les bords sont formés par les grand et petit obliques et par le grand droit postérieur. En dedans du grand droit et sur un plan plus profond se trouve le petit droit postérieur.

Du bord inférieur du petit oblique se dégage la branche postérieure de la première paire cervicale ; au-dessous du grand oblique et plus près de la ligne

médiane apparait la branche beaucoup plus volumineuse de la deuxième paire cervicale, appelée encore grand nerf sous-occipital.

Nous y rencontrons trois artères, dont une surtout très importante, la vertébrale. Les deux autres sont Toccipitale (AO) et la terminaison de la cervicale profonde (ACP). Une quatrième artère, la cervicale transverse, fait encore partie de la région de la nuque, mais se distribue à la partie inférieure.

L'artère vertébrale, sortie du canal que lui fournit l'apophyse transverse de l'axis, se porte en avant de l'apophyse transverse de l'atlas qu'elle embrasse dans sa concavité; elle devient horizontale, s'infléchit légèrement, s'applique dans une gouttière que lui offre l'arc postérieur de l'atlas, disparaît sous le muscle grand droit postérieur pour redevenir ascendante et pénètre dans la cavité crânienne.

Quoique très profondément située, l'artère vertébrale est susceptible d'être blessée dans son passage à travers le triangle sous-occipital ;' Denonvilliers en rappelle cinq exemples.

Les veines de la nuque suivent en général le trajet des artères et ne présentent rien de particulier à noter, si ce n'est qu'elles communiquent par des anastomoses avec les sinus latéraux. De cette communication résulte, pour les anthrax de la nuque, une gravité spéciale : la phlébite des sinus, accident toujours mortel, peut en être la conséquence. . ,

Au-dessous du triangle sous-occipital nous trouvons le squelette de la région.

A partir de l'axis, les lames vertébrales s'imbriquent l'une sur l'autre de façon à fermer le canal rachidien, mais il est loin d'en être de même entre l'occipital, l'atlas et l'axis. Il existe entre ces trois pièces osseuses deux espaces (ESC et ESA, lîg. io4) à travers lesquels on aperçoit les enveloppes de la moelle. Ces espaces sont d'autant plus larges que la tête est plus fléchie. A l'espace compris entre l'occipital et l'atlas correspond le bulbe et même la partie la plus importante du bulbe, celle que Flourens appela nœud vital. La moelle épinière et le bulbe rachidien sont donc très mal protégés par le squelette de la région sous-occipitale ; il en résulte pour les plaies profondes de la nuque une extrême gravité : un instrument piquant très étroit, introduit par la fossette sous-occipitale, pénétrerait aisément à travers l'espace occipito-atloïdien jusqu'au bulbe et déterminerait une mort immédiate sans désordres extérieurs appréciables. Le médecin légiste ne doit pas oublier ce détail.

Je dois m'arrêter un instant sur l'union de la tête avec la colonne vertébrale, qui se fait au moyen des articulations occipito-atloïdienne, occipito-axoïdienne et altoïdo-axoïdienne.

Articulatio7i occijjito-atloïdienne . — Deux condyles à surface convexe du côté de l'occipital et deux cavités articulaires concaves du côté de l'atlas constituent les surfaces articulaires qui s'unissent par arthrodie. Il existe quatre ligaments : l'un antérieur, ligament occipito-atloïdien antérieur, s'attache en haut à l'apophyse basilaire et en bas au tubercule de l'arc antérieur de l'atlas; il est placé immédiatement en arrière des muscles grands droits antérieurs; l'autre postérieur, ligament occipito-atloïdien postérieur, beaucoup moins résistant que le précédent, s'étend de l'arc postérieur de l'atlas au pourtour du trou occipital.

Les deux ligaments latéraux externe et interne s'attachent d'une part à l'occipital immédiatement en dehors des surfaces articulaires, et d'autre part sur les côtés des apophyses articulaires supérieures de l'atlas.

4tO ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

Cette articulation est douée d'un mouvement de flexion et d'extension, elle n'en possède pas d'autres; les mouvements de rotation se passent entre l'atlas et l'axis, et les mouvements de flexion latérale dans les autres vertèbres cervicales.

Articulation occipito-axoïdienne . — Il n'est pas, à proprement parler, d'articulation entre l'occipital et l'axis, puisque nulle part les surfaces osseuses ne sont en contact, mais ces os sont néanmoins très solidement unis entre eux. Cette union se fait par trois ligaments, un médian et deux latéraux. Le ligament médian, occipito-axoïdien, part en haut du pourtour du trou occipital et se confond avec le grand surtout ligamenteux postérieur par ses fibres les plus superficielles. Ses fibres moyennes s'attachent au corps de l'axis en dehors de l'apophyse odontoïde ; les fibres profondes s'insèrent sur le bord supérieur du ligament transverse, que j'indiquerai tout à l'heure, pour constituer le ligament crucifor77ïe.

Les ligaments latéraux, odonto'idiens latéraux, au nombre de deux, sont constitués par un faisceau fibreux court, épais et très résistant. Ils s'insèrent en haut, de chaque côté du trou occipital, dans une dépression située en dedans des condyles, se dirigent ensuite un peu obliquement en bas vers la ligne médiane, et se fixent sur le sommet de l'apophyse odontoïde.

Articulation atloïdo-ax oïdienne . — L'axis est uni à l'atlas par son corps, par son apophyse épineuse et par ses apophyses articulaires, à l'aide de ligaments qui ne présentent rien de spécial à noter. Il n'en est pas de même de l'articulation odonto-atloïdienne.

Je rappelle (voir les figures 113 et 114) que de la face supérieure de l'axis se détache une grosse apophyse dirigée verticalement, l'apophyse odontoïde, dont le sommet déborde l'atlas en haut et va jusqu'à la rencontre de l'apophyse basilaire.

La face antérieure de l'apophyse odontoïde s'articule avec la face postérieure de l'arc antérieur de l'atlas. Un ligament transverse, très puissant, s'étend d'une masse latérale de l'atlas à l'autre, de façon à diviser le trou que limitent les arcs de l'atlas en deux parties, l'une antérieure, beaucoup plus petite, l'autre postérieure, plus grande. L'antérieure est destinée à recevoir l'apophyse odontoïde, la postérieure contient la moelle et ses enveloppes, ou plutôt le bulbe rachidien. L'apophyse odontoïde est donc enserrée au niveau de son collet par l'anneau ostéo-fibreux que forment la facette articulaire de l'atlas et le ligament transverse. C'est le type de l'articulation pivotante. Il existe pour cette articulation deux synoviales : l'une entre l'atlas et l'apophyse odontoïde, l'autre entre cette même apophyse et la face concave du ligament transverse.

Le bulbe rachidien n'est donc séparé de l'apophyse odontoïde que par le ligament transverse. Qu'une cause quelconque vienne à déchirer ou à détruire ce ligament, l'apophyse pourra comprimer le bulbe et produire une mort instantanée. Cet accident survient dans deux conditions : à la suite d'un traumatisme, ou comme conséquence d'une lésion pathologique.

Une luxation de l'atlas sur l'axis en avant ne saurait se produire sans déterminer la compression du bulbe, à moins que, circonstance favorable, l'apophyse odontoïde n'ait été fracturée à sa base. Cette luxation traumatique est fort rare, grâce à la puissance des moyens d'union et aussi à ce que les mouvements exagérés de flexion et de torsion qui produisent ces luxations se passent entre

DES nANGLIONS LYMPHATIQUES DU COU. 471

les troisiènio, i|ii;i(i'ii'Miu' ol ciii(|uièiiio cervicales : aussi est-ce à ce niveau, ainsi que je l'ai l'ail i-emai'([uer en élmlianl le raciiis, qu'on observe le plus ordinairement la luxation des vertèbres cervicales. Oîi avait pensé que dans la pendaison l'atlas se luxait sur l'axis, ce qui déterminait la mort, mais il n'en estrien : la mort survient par asphyxie comme dans la strangnlation siniple.

La luxation patholoi^ique présente un plus vil' intérêt, car on peut essayer de la prévenir.

Les articulations de la tète avec le cou-'Iont susceptibles, comme toutes les autres, d'être aU'ectées de tumeur blanche. On désigne cette atï'ection sous le nom de mal sous-occij)/fa/. Elle produit une série de symptômes, et en particulier une raideur du cou telle que le malade se meut tout d'une pièce et immobilise instinctivement sa tète avec les deux mains quand il veut exécuter un mouvement de rotation. Les cartilages se décortiquent, se détruisent peu à peu, des abcès se produisent, les ligaments se ramollissent, se laissent distendre, finissent par disparaître, etc., bref, l'apophyse odonto'ide cesse d'être fixée; la tète se porte peu à peu en avant, l'atlas se luxe sur l'axis, et le malade meurt subitement en exécutant le plus léger mouvement. Je me rappelle un jeune homme atteint du mal sous-occipital, qui, voulant descendre de son lit, commença par s'asseoir sur le bord pour opérer la descente en deux temps : il mourut instantanément en mettant le pied à terre. Malgaigne signale des cas de luxation pathologique dans lesquels, le déplacement s'étant fait lentement, la moelle a pu se garer sur l'un des côtés du canal, très large en ce point, et éviter la compression.

La conséquence pratique à tirer de ces faits est qu'il faut immobiliser absolument la tête et le cou des sujets atteints de tumeur blanche cervicale. J'emploie à cet etTet une sorte de minerve que je construis avec de la tarlatane plâtrée, comme pour les fractures de jambe. : .

Des ganglions lymphatiques du cou.

Le cou ne présente pas seulement des vaisseaux et des ganglions lymphatiques qui lui soient propres, comme les autres parties du corps, c'est encore un centre pour les vaisseaux lymphatiques des parties voisines : au cou, en effet, aboutissent les deux grands canaux collecteurs du chyle et de la lymphe, le canal thoraclque et la grande veine liinqihatique. Ces canaux occupent la partie la plus interne de la région sus-claviculaire; le canal thoracique déverse son contenu dans la veine sous-clavière gauche, à son confluent avec la jugulaire interne, tandis que la grande veine lymphatique se rend dans la veine sousclavière droite.

La présence de ces canaux complique encore les blessures déjà si graves de la région sus-claviculaire.

Les ganglions lymphatiques du cou peuvent être divisés en postérieurs et antéro-latéraux.

Les ganglions postérieurs (voy. p. 16, fig. 3) occupent la partie la plus élevée de la région de la nuque et sont encore appelés ganglions sous-occipitaux. Au nombre de deux ou trois situés de chaque côté de la fossette de la nuque, ces ganglions reçoivent le groupe occipital des vaisseaux lymphatiques du cuir chevelu. Sans présenter rien de spécifique, l'engorgement de ces ganglions

ANâTOMIE TOPOGRâPHIQUE.