CHAPITRE P

De l'épaule.

La définition de Yépaule n'est pas chose facile. Dans la pratique, il ne me semble pas y avoir de doute sur le sens qu'on doit donner à ce mot : l'épaule est constituée par le point de rencontre des trois os qui concourent à former l'articulation scapulo-humérale : l'omoplate, l'humérus et la clavicule ; c'est la région qui a pour centre, pour organe principal, cette articulation. Nous nous comprenons très bien en chirurgie lorsque nous parlons d'une affection de l'épaule; cette expression éveille toujours l'idée d'une lésion articulaire ou périarticulaire ; un abcès de l'aisselle n'est pas un abcès de l'épaule, une tumeur développée dans le creux sous-claviculaire n'est pas une tumeur de l'épaule; et cependant, étant donné que l'épaule n'est que le point de jonction du membre supérieur avec le thorax, l'aisselle et le creux sous-claviculaire en font théoriquement partie. De là vient la difficulté.

RÉGION CLAVICULÂIRE. 477

Pour le chirurgien, lépaule, c'est rarticulation scapulo-liiimérale avec les parties molles qui l'entourent immédiatement; pour l'anatomiste, l'épaule est beaucoup plus vaste, c'est toute la racine du membre thoracique. — C'est donc sous ce dernier point de vue que je dois l'envisager.

L'épaule comprend cinq régions :

A. La région claviculaire ;

B. Le creux sous-claviculaire ;

C. La région scapulaire (fosse sus-épineuse, sous-épineuse, sous-scapulaire) ;

D. La région scapulo-humérale;

E. Le creux de l'aisselle ou région axillaire.

A. — RÉGION CLAVICULAIRE.

La région claviculaire se divise en une partie médiane et deux parties latérales correspondant au corps et aux deux extrémités de la clavicule.

La partie médiane de la région comprend les couches suivantes :1a peau, les fibres inférieures du peaucier, un feuillet aponévrotique, prolongation du feuillet superficiel de l'aponévrose cervicale, le périoste, l'os, le muscle sous-clavier, la veine et l'artère axillaires, le plexus brachial et la paroi thoracique.

Les couches superficielles sont très minces et permettent d'explorer la clavicule, soit avec l'œil, soit avec les doigts. Elles n'ofTrent rien de spécial à noter; je ferai seulement remarquer qu'au-dessous du peaucier se trouvent les filets de la branche sus-claviculaire du plexus cervical, lesquels, reposant directement sur un plan osseux, peuvent être facilement contusionnés. Je ne serais pas éloigné de croire que les douleurs extrêmement vives qui persistent, rarement, il est vrai, à la suite d'une fracture de la clavicule, mais dont j'ai vu un exemple frappant, sont dues à l'emprisonnement, dans le cal, d'un de ces filets nerveux.

Le périoste est épais et se laisse très facilement décoller de l'os, surtout chez les enfants. Ce caractère du périoste dans l'enfance n'est pas spécial à la clavicule, mais il offre en ce point un intérêt particulier. Il résulte en effet de l'épaisseur du périoste et de sa faible adhérence à l'os que celui-ci peut être rompu sans que le périoste soit déchiré : d'où l'absence fréquente de déplacement des fragments chez les enfants, ce qui peut induire en erreur : méconnaissant une fracture, on permettra les mouvements du bras, et il en pourra résulter une pseudarthrose.

Le périoste se continue à la face inférieure de la clavicule avec l'enveloppe fibreuse du muscle sous-clavier; grâce à cette disposition, la résection de l'os est relativement facile et exempte de dangers, malgré le voisinage des gros troncs vasculaires et nerveux, qui se trouvent protégés par toute l'épaisseur du sousclavier. Cela est vrai, surtout s'il s'agit d'une nécrose ou d'une carie occupant même la totalité de l'os : mais, s'il s'agit d'un ostéo-sarcome volumineux, la résection présente alors des dangers réels, à cause de l'adhérence possible des troncs vasculo-nerveux à sa face profonde. Pour les éviter, le meilleur procédé de résection consistera à décoller soigneusement le périoste à la partie moyenne de la clavicule, à passer au-dessous d'elle une scie à chaîne et, après l'avoir divisée en deux moitiés, à les enlever séparément.

Par sa situation superficielle, la clavicule est un des os les plus exposés aux

478 ÂNATOMIE TOPOGRÂPHIQUE.

fractures par cause directe; remarquez de plus que la clavicule, jetée du thorax à l'épaule comme une sorte de pont suspendu, porte à faux vers sa partie moyenne. Malgré cela, les fractures par cause indirecte s'y observent le plus souvent, ce qui est dû, quoi qu'en dise Malgaigne, à la direction de l'os.

La clavicule présente en effet deux courbures en sens inverse qui l'ont fait comparer justement à un 5 italique allongé ; l'une est interne, à convexité antérieure ; l'autre est externe, à convexité postérieure. Quelle est la cause ordinaire des fractures de la clavicule? c'est une chute sur le moignon de l'épaule : or, dans cette chute, la clavicule se trouve serrée entre le sol et le sternum, auquel elle est solidement attachée; ses courbures normales tendent à s'exagérer, et la fracture se produit au niveau de l'une d'elles, presque toujours à la courbure interne. La solution de continuité siège ordinairement à l'union du tiers

CE

Fig. 156. — Squelette de la région claviculaire. CE, courbure externe. — CI, courbure interne.

externe avec les deux tiers internes, lieu d'élection des fractures de la clavicule par cause indirecte. La clavicule peut céder en deux points à la fois, et l'on observe alors une fracture double avec fragment intermédiaire.

Ce mécanisme me paraît expliquer l'obliquité des fragments et les chevauchements énormes qui en résultent. Le déplacement étant beaucoup moindre à la suite des fractures directes, ne convient-il pas de chercher dans la cause de la fracture, plus peut-être que dans le mode de traitement employé, la raison de ces différences si grandes dans le résultat obtenu? Chacun sait l'extrême difficulté, je dirai même l'impossibilité, de maintenir réduites certaines fractures de la clavicule, tandis qu'avec le même appareil et dans les mains du même chirurgien d'autres guérissent sans difformité appréciable. Le mécanisme de la fracture doit donc, à mon avis, tenir une grande place pour l'appréciation du genre d'appareil qui a été employé.

Dans une chute sur le moignon de l'épaule, c'est la courbure interne qui s'exagère le plus souvent, et, comme cette courbure est allongée, on conçoit que l'os puisse céder en différents points, suivant l'inclinaison de l'épaule au moment du choc. Il cède parfois tout près de l'extrémité interne, et la fracture pourrait alors être confondue avec une luxation sterno-claviculaire. Mais la brisure peut se produire au niveau de la courbure externe, qui est anguleuse et

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d'un rayon beaucoup plus court que celui de la courbure interne : elle se fait alors toujours au même endroit. Je ne saurais m'expliquer autrement ces fractures indirectes de l'extrémité externe de la clavicule, qui siègent entre l'apophyse coracoïde etl'acromion et ne présentent en général dautres symptômes qu'une douleur vive à la pression dans un point très limité.

La clavicule donne insertion par ses bords : en avant, au grand pectoral en dedans et au deltoïde en dehors; en arrière, au sterno-cléido-mastoïdien en dedans et au trapèze en dehors. On a attribué à ces muscles une certaine action sur le déplacement des fragments, surtout au sterno-mastoïdien, qui porterait en haut et en arrière le fragment interne sur lequel il s'attache. Sans contester absolument cette action musculaire, je pense que la direction du choc joue un bien plus grand rôle dans le déplacement, car, si les muscles ont de l'intluence sur le déplacement secondaire des fragments, ils n'en possèdent aucune sur le déplacement primitif.

La longueur moyenne de la clavicule est de 16 centimètres. Arrondie et presque cylindrique dans sa moitié interne, elle est aplatie dans sa moitié externe.

Au-dessous de la clavicule nous rencontrons le muscle sous-clavier, logé dans une gouttière que présente la face inférieure de l'os. Ce muscle, qui a la forme d'un fuseau, s'attache par son extrémité interne au cartilage de la première côte, et en dehors à la clavicule. 11 en résulte que dans une fracture du corps de la clavicule il contribue à porter le fragment externe en bas et en dedans. Il protège les vaisseaux et les nerfs axillaires contre l'action des fragments.

J'ai montré, en étudiant les aponévroses du cou {fi,g. 153), les connexions intimes qui rattachent le muscle sous-clavier au feuillet moyen de l'aponévrose cervicale et à la veine sous-clavière.

Au-dessous du muscle se rencontrent la veine et l'artère axillaires, le plexus brachial, qui affectent entre eux des rapports importants que je signalerai en étudiant le creux sous-clavicu taire. A la suite d'une fracture, ces organes peuvent subir une compression telle que la résection du col devient nécessaire, ainsi que l'a fait M. Delens avec un succès complet (Société de chirurgie, séance du 8 juin 1881). Le bras, qui était complètement paralysé, recouvra l'intégrité de ses fonctions.

Des deux extrémités de la clavicule, l'une, interne, la tête, correspond à l'articulation sterno-claviculaire; l'autre, externe, comprend la partie située entre l'apophyse caracoïde et l'articulation acromio-claviculaire.

Nous trouvons au devant de V extrémité interne de la clavicule les mêmes couches que sur la partie moyenne; de plus, cette extrémité est croisée superficiellement par le faisceau sternal du muscle sterno-mastoïdien, et profondément elle donne attache au muscle sterno-cléido-hyoïdien.

IS articulation sterno-claviculaire appartient à la classe des articulations mobiles ou diarthroses : elle représente un double emboîtement réciproque et possède deux membranes synoviales : les surfaces articulaires, en effet, ne s'unissent pas directement, mais avec les faces correspondantes d'un fibrocartilage interarticulaire. Fixé en haut à la clavicule et en bas au sternum, ce fibro-cartilage, bien étudié par M. Gosselin, sert de moyen d'union, mais son principal but est d'amortir le choc entre les deux surfaces. 11 apporte un sérieux obstacle au déplacement en haut de l'extrémité interne.

La clavicule ne s'articule pas seulement avec le sternum, mais encore avec le cartilage de la première côte.

Trois ligaments, l'un antérieur, l'autre postérieur et le troisième interclaviculaire, unissent la clavicule au sternum. Un quatrième ligament, extrêmement épais, appelé costo-claviculaire, l'attache solidement à la première côte.

Malgré ces divers moyens d'union, la clavicule se luxe assez fréquemment sur le sternum. L'extrémité interne se porte tantôt en avant, tantôt en arrière : elle peut se porter directement en haut. C'est ordinairement une pression violente exercée sur le moignon de l'épaule, soit d'arrière en avant, soit d'avant en arrière, qui fait basculer l'extrémité interne de la clavicule dans un sens opposé. Une cause adjuvante puissante de luxation en avant est une pression exercée sur l'autre moitié du thorax en sens inverse de celle qui est exercée sur le moignon de l'épaule. Dans la luxation en arrière, une action directe sur la clavicule

Fjg. 157. — Articulation sterno-claviculaire. — Les surfaces articulaires ont été légèremen écartées l'une de l'autre pour laisser voir le fibro-cartilage interarticulaire.

C, clavicule.

ce, ligament costo-claviculaire.

1"' C, première côte.

FC, fibro-cartilage interarticulaire.

S, sternum.

ST. ligament interclaviculaire.

paraît jouer le rôle prépondérant. On a remarqué que, dans cette variété, la tête de la clavicule était souvent en même temps portée en bas, presque cachée derrière la fourchette sternale : il est probable qu'au moment du choc l'épaule avait été portée en même temps en avant et en haut. La présence de la clavicule derrière le sternum détermine parfois des symptômes spéciaux. On a signalé une gène notable de la respiration pouvant aller jusqu'à la suffocation, ainsi que de la difficulté dans la déglutition. J.-L. Petit observa des troubles graves résultant de la compression des vaisseaux, et A. Cooper a vu un cas où l'artère sous-clavière fut comprimée au point de supprimer le pouls radial.

Très faciles à réduire en général, surtout dans les déplacements en haut, où la tête de la clavicule se laisse déprimer comme une touche de piano, ces luxations sont très difficiles à maintenir réduites.

La luxation de l'extrémité interne de la clavicule est parfois spontanée; un cas remarquable en a été publié par M. H. Cazin dans les Bulletins de la Société