DU CREUX SOUS-CLAVICULAIRE

de chirurgie en 1873 : le sujet était atteint du mal de Pott avec atrophie de la moitié du thorax du même côté. On conçoit aisément le mécanisme.

h'extrémité externe de la région claviculaire est recouverte des mômes couches superlîcielles que les autres points de la région, on y rencontre les hlets de la branche sus-acromiale du plexus cervical. J'ai déjà parlé des fractures qu'on y observe, il me suffira d'ajouter quelques mots relativement à V articulation acrornio-articulaire et à ses luxations.

Cette articulation est une arthrodie, douée par conséquent de très peu de mouvements; l'interligne articulaire est, suivant la remarque judicieuse de M. Grout, situé exactement sur le trajet d'une ligne verticale passant par la partie moyenne de la face antérieure du bras, notion très utile à connaître en clinique pour l'exploration du moignon de l'épaule. Deux fragments unissent entre elles les surfaces articulaires: l'un, supérieur, très résistant, l'autre, inférieur, à peine marqué. Bien que les luxations de l'extrémité externe ne soient pas rares, elles seraient encore beaucoup plus communes, s'il n'existait d'autres moyens d'union pour la clavicule : celle-ci est en effet solidement fixée à la face supérieure de l'apophyse coracoïde par deux ligaments très résistants, distingués en antérieur ou trapézo'lde et postérieur ou conoide. Malgré cela on conçoit qu'un choc violent portant directement sur la clavicule d'avant en arrière ou d'arrière en avant en déchire les ligaments et produise une luxation : celle-ci ne peut être complète qu'à la condition que cette déchirure s'opère. Le moignon de l'épaule, n'étant plus maintenu écarté par la clavicule, tend à se rapprocher de la ligne médiane, et la luxation est presque toujours sus-acromiale. L'extrémité de l'os est plus ou moins portée en avant ou en arrière suivant le sens dans lequel s'est produit le choc; elle est parfois tellement déjetée en arrière qu'elle pénètre dans les fibres du trapèze. La clavicule s'abaisse avec la plus grande facilité sous la pression du doigt, mais elle se relève tout de suite, en sorte qu'il est très difficile de la maintenir réduite. Au-dessous de la clavicule ainsi relevée et formant relief sous les téguments existe une dépression dans laquelle peut plonger le doigt : aussi n'est-il pas étonnant qu'à première vue cette lésion en ait parfois imposé pour une luxation de l'épaule, mais il sufht d'être prévenu pour éviter l'erreur : la facilité de la réduction et la reproduction immédiate du déplacement servent, parmi beaucoup d'autres signes, à établir le diagnostic. C'est tout au plus si sous ce rapport on pourrait confondre la luxation sus-acromiale avec une fracture du col de l'omoplate.

Une violence exercée sur l'extrémité externe de la clavicule dans le sens vertical peut encore déterminer une luxation qui sera alors sous-acromiale ., mais les cas en sont tellement rares, qu'on les compte depuis que J.-L. Petit a signalé le premier.

Que dire de la luxation sous-coracoïdienne de la clavicule? Sans doute, tout est possible, dans les grands traumatismes on rencontre les déplacements les plus invraisemblables ; cependant je voudrais voir celui-là pour y croire, car je ne conçois pas que la clavicule aille se loger sous l'apophyse coracoïde sans que les trois muscles qui s'y insèrent, coraco-brachial, courte portion du biceps et petit pectoral, aient été déchirés. A la rigueur, cela se pourrait rencontrer dans les arrachements ou les broiements de l'épaule, mais la luxation n'est plus alors qu'un épiphénomène.

La clavicule a pour fonction de maintenir l'épaule écartée du thorax, à la

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manière d'un arc-boutant qui rattache ces deux parties l'une à l'autre. C'est pourquoi, la clavicule étant fracturée, l'épaule se rapproche du tronc; de plus, la clavicule s'oppose à la chute de l'épaule : d'où l'abaissement de celle-ci et sa projection en avant après la fracture. Moignon de l'épaule rapproché du tronc, abaissé et porté en avant, telles sont en effet les conséquences d'une fracture de la clavicule.

Malgaigne a dit avec raison que la clavicule sert à fixer la cavité glénoïde presque directement en dehors, en sorte que l'humérus se porte librement en dehors et assez librement en arrière. « Otez la clavicule, dit-il, la cavité glénoïde regardera en avant ; les mouvements en dehors et en arrière deviendront impossibles : le chien, par exemple, nage en battant Feau en avant; il ne saurait décrire l'arc de cercle que parcourt en dehors la main de l'homme. Il ne saurait ouvrir largement les bras, ni les étendre en croix, ni les élever en arrière et en dehors, ni porter les pattes derrière le cou, ni les croiser derrière le dos : ce sont là des mouvements que permet la clavicule. »

Ces divers mouvements sont peut-être moins complets lorsque la clavicule est consolidée vicieusement ou qu'une pseudarthrose a succédé à la fracture, mais ils se font. J'ai soigneusement examiné à ce point de vue un jeune homme atteint de pseudarthrose de la clavicule droite datant de l'enfance. Il exerce le métier pénible de garçon de café à Paris et possède l'usage absolument complet de son membre. Il n'éprouve de gène qu'en portant un lourd fardeau sur l'épaule, ce dont rendent aisément compte les rapports de la face inférieure de la clavicule.

L'articulation sterno-claviculaire représente, ainsi que l'a fait remarquer Bichat, un centre mobile autour duquel s'exécutent les mouvements de circumduction de l'épaule, mouvements qui cesseraient d'exister en cas d'ankylose. Je ne sais si cette dernière affection a jamais été observée, mais on conçoit qu'elle puisse exister, et je pense que l'établissement d'une pseudarthrose de la clavicule rendrait à l'épaule l'amplitude de ses mouvements. Peut-être aussi une pseudarthrose de la clavicule serait-elle utile aux malades atteints d'une ankylose scapulo-humérale, en donnant plus de liberté aux mouvements de l'omoplate, qui ne serait ainsi rattachée au thorax que par les muscles. Ce sont là, bien entendu, de simples hypothèses, dont cependant la pratique, à un moment donné, pourrait peut-être tirer parti.

La clavicule est l'os dont le point d'ossification apparaît le premier; c'est par contre l'un des derniers à posséder son ossification complète. L'extrémité interne en effet se développe par un point d'ossification indépendant de celui du corps et elle ne se soude au reste de l'os que vers l'âge de vingt ans. Je signale ce fait, car nous savons que le travail physiologique qui s'accomplit autour des épiphyses est assez souvent la source de phénomènes pathologiques graves.