VA

Fig. 159. — Région scapulo-humérale droite. — Adulte. — Grandeur natui-elle. — Le bras esl pendant le long du tronc, dans la position intermédiaire à la prouation et à la supination. — L'humérus est légèrement abaissé.

A, acroniion.

AC, apophyse coracoïde.

B, courte portion du biceps.

BS, bourse séreuse sous-deltoïJienne dont la paroi est

relevée avec une érigne.

C, capsule articulaire divisée à son insertion au col

anatomique.

RÉGION SGAPULO-HUMÉRALE.

leux, et une bourse séreuse spéciale; 4° les tendons du biceps (longue et courte portion) et le muscle coraco-brachial; 5° la capsule articulaire; 6° la tête luimérale et la cavité glénoïde.

En réalité, au point de vue opératoire, l'articulation scapulo-humérale n'est recouverte que par les téguments et le muscle deltoïde : aussi est-elle très facilement accessible.

Le moignon de l'épaule est régulièrement arrondi, ce qui est dû au relief que fait la tète de l'humérus en dehors : aussi, lorsque la tête de l'humérus a abandonné la cavité glénoïde, qu'elle s'est portée en dedans, le muscle deltoïde, qui n'est plus soulevé, s'affaisse, descend en ligne droite de l'extrémité de l'acromion sur laquelle la peau semble se réfléchir comme un vêtement qui serait placé sur une épaulette. Le moignon de l'épaule est aplati, anguleux, et i'acromion fait une saillie appréciable au toucher. Si on porte le doigt sur ce méplat, il s'y enfonce en déprimant le muscle et peut aller toucher la cavité glénoïde, si le sujet est maigre et peu musclé. La dépression sous-acromiale est rendue plus sensible encore en portant le bras dans l'abduction. Je signalerai également l'espèce d'encoche ou de brisure qu'on remarque en même temps à la face externe du bras au niveau de l'insertion deltoïdienne. Ce sont là d'excellents signes de luxation de l'épaule en avant.

La conformation du moignon de l'épaule est très variable suivant les sujets. Il en est chez lesquels la tête humérale fait saillie, surtout en avant, en sorte que la dépression normale qui siège en arrière au-dessous de l'acromion est très exagérée et pourrait parfois faire croire à une luxation de l'épaule. Chez d'autres, le moignon est un peu aplati, comme fuyant, ce qui peut également embarrasser le diagnostic dans certains cas de contusion de l'épaule.

Je n"ai rien à signaler à propos des couches superficielles du moignon de l'épaule, si ce n'est que dans le tissu cellulaire sous-cutané, au niveau de la face supérieure de l'acromion, existe parfois une bourse séreuse, la bourse sus-acrorniale, développée surtout chez les sujets qui portent des fardeaux sur l'épaule.

Les filets terminaux des branches sus-acromiale et sus-claviculaire du plexus cervical rampent dans la couche sous-cutanée et vont se rendre à la peau. La partie postérieure de la peau de l'épaule reçoit en outre une branche, dite rameau cutané de l'épaule, provenant du nerf circonflexe. On observe assez souvent à la suite de luxations de l'épaule une paralysie du deltoïde que l'on a attribuée à une contusion ou à une distension de ce nerf. M. T, Anger a eu l'idée ingénieuse de vérifier au moment de l'accident l'état de sensibilité du territoire cutané de ce rameau au point de vue du pronostic.

Le muscle deltoïde enveloppe de toutes parts l'articulation scapulo-humérale. Il se fixe en haut : à la lèvre inférieure de l'épine de l'omoplate, au bord externe de l'acromion et au tiers externe du bord antérieur de la clavicule. En bas, il s'attache par trois tendons aux deux branches et à la pointe du V deltoïdien. Ce muscle est fascicule ; entre ses faisceaux existe une certaine quantité de tissu cellulo-adipeux qui peut donner naissance à un lipome. Ces lipomes intra-deltoidiens sont fort difficiles à distinguer d'un kyste.

CB, coulisse bicipitale.

CG, carité glénoïde.

CO, muscle coraco-brachial.

CP, artère circonflexe postérieure.

DD, muscle deltoïde.

NC, nerf circonflexe.

TB, tendon de la longue portion du biceps

VA, voûte acromio-coracoïdienne.

Le deltoïde est le muscle abducteur du bras ; il est seul à remplir cette fonction : aussi sa paralysie entraine-t-elle la perte complète de l'abduction. On ne sait pas encore bien au juste la cause de cet accident, qui se présente à la suite des luxations ou des contusions de l'épaule. Tient-il à une distension, une déchirure, une contusion du nerf circonflexe, ou simplement à une contusion du muscle lui-même ou à une immobilisation prolongée? cela est difficile à dire.

Dans tous les cas, la paralysie du deltoïde constitue un accident d'autant plus sérieux qu'il peut persister toujours. Il y aurait donc grand intérêt à la prévoir au moment même de la luxation : c'est pour cela que la remarque de M. T. Anger est intéressante.

A la suite de chutes sur le moignon de l'épaule survient quelquefois une névralgie du nerf circonflexe qui peut être confondue avec une périarthrite, et dont l'existence se révèle par le trajet de la douleur et la présence de points douloureux. Ces faits peu connus méritent d'attirer l'attention du clinicien, car un vésicatoire volant appliqué sur le parcours du nerf peut produire une amélioration rapide.

Le deltoïde est tapissé à sa face interne par une lame aponévrotique qui lui constitue, avec l'aponévrose superficielle, une gaine complète. Plus profondément existe une couche de tissu cellulaire très lâche qui facilite les mouvements de la tête humérale. On y trouve toujours une ou plusieurs bourses séreuses. L'une d'elles, constante (BS, fig. 159), appelée sous-deltoïdienne, est suffisamment développée à l'état normal pour contenir une trentaine de grammes de liquide. Cette cavité peut être le siège de collections séreuses ou purulentes que l'on rattacherait à l'articulation scapulo-humérale, si l'on n'était prévenu. L'examen attentif du jeu des surfaces articulaires permet d'éviter l'erreur. Une seconde bourse séreuse, qui ne m'a pas paru constante, siège au-dessus de l'apophyse coracoïde ; elle est beaucoup moins développée que la précédente.

Au-dessous de la couche celluleuse sous-deltoïdienne se présentent : le tendon de la longue portion du biceps avant sa pénétration dans la gouttière bicipitale ; les tendons de la courte portion, du coraco-brachial et du petit pectoral, qui s'attachent à l'apophyse coracoïde.

Vient ensuite la capsule articulaire . Fixée dune part au pourtour de la cavité glénoïde et sur le col anatomique de l'humérus d'autre part, la capsule est remarquable par sa laxité, bien différente en cela de la capsule coxo-fémorale ; de plus, elle est peu résistante et n'oppose qu'un faible obstacle à la luxation de la tête de l'humérus. Elle est renforcée ou plutôt remplacée, au niveau des tubérosités interne et externe de la tête humérale, par les tendons des muscles sous-scapulaire, sus-épineux, sous-épineux et petit rond, qui font corps avec elle. Un faisceau fibreux parti de l'apophyse coracoïde la fortifie encore en avant. En avant et en bas, elle descend jusque sur le col chirurgical et se confond avec le périoste, en sorte que l'on peut pratiquer aisément la résection sous-capsulo-périostée par le procédé de M. Ollier. Cette capsule est incomplète. Elle est constamment perforée au niveau du tendon du sous-scapulaire. On trouve là une véritable boutonnière à travers laquelle s'engage un prolongement de la synoviale articulaire. Ce cul-de-sac synovial peut se distendre dans l'hydarthrose scapulo-humérale et faire saillie à la partie antérieure et interne du moignon de l'épaule, lieu d'élection pour la recherche de la fluctuation dans cette maladie.

REGION SCAPULO-IIUMERALE. 491

Je rappellerai que rouverture de la capsule constitue l'un des temps difficiles de la désarticulation scapulo-humérale, parce que l'on engage généralement la pointe du. couteau au-dessous de la voûte acromio-coracoïdienne pour aller diviser la capsule à son insertion glénoïdienne. La lame du couteau doit être appliquée verticalement sur la saillie de la tête humérale, de façon à ouvrir la capsule vers sa partie moyenne.

La capsule ouverte, on rencontre le tendon de la longue portion du biceps, situé dans l'intérieur de l'articulation. La synoviale envoie un prolongement qui accompagne ce tendon dans la coulisse bicipitale jusqu'à quelques centimètres au-dessous du point où il traverse la capsule.

Il résulte de ce qui précède que dans la région scapulo-humérale existent, indépendamment de la synoviale articulaire, cinq cavités séreuses : l'une souscutanée, la bourse sus-acromiale ; quatre sous-musculaires, dont deux indépendantes : la sous-deltoïdienne et la coracoïdienne ; deux émanant de la séreuse articulaire : la sous-scapulaire et la bicipitale. On ne saurait trop se rappeler en chirurgie l'existence de ces membranes séreuses, sources frécju entes de maladies et d'erreurs de diagnostic.

Le tendon de la longue portion du biceps, jouant le rôle de ligament actif, apporte un certain obstacle à la résection de la tête humérale, et l'un des premiers temps de l'opération consiste à le dégager de sa coulisse et à l'écarter avec un crochet mousse.

Que devient ce tendon lorsque la tête humérale se déplace? sort-il de sa coulisse ou bien accompagne-t-il l'os déplacé ? Ce détail ne me paraît pas avoir occupé les chirurgiens, et il a cependant son intérêt. Que le tendon reste en place dans les luxations incomplètes et sous-coracoïdiennes, c'est possible et même probable, mais il est difficile d'admettre qu'il en soit ainsi dans les luxations intra-coracoïdiennes et sous-claviculaires : dans ces circonstances, ou il se déchire, ou il se luxe. Lorsqu'il se luxe, on conçoit que la tête humérale puisse être saisie entre les deux chefs du biceps qui forment boutonnière autour de son col et font obstacle à la réduction. J'ai observé en 1874 à l'hôpital Lariboisière, dans ces conditions, une malade dont le tendon du biceps avait quitté sa coulisse ; on le voyait et on le sentait rentrer et sortir. Les mouvements de flexion de l'avant-bras sur le bras occasionnaient une douleur assez vive pour entraver les fonctions du membre.

Je renvoie aux traités d'anatomie descriptive pour l'étude détaillée des surfaces articulaires scapulo-humérales. Je dirai seulement que l'extrémité supérieure de l'humérus est divisée par le col anatomique en deux portions, l'une articulaire, ou tête de l'humérus, l'autre non articulaire, qui comprend les deux tubérosités et le col chirurgical. Cette division anatomique est adoptée avec raison pour les fractures de cette extrémité.

La cavité glénoïde présente une forme ovalaire à grand diamètre vertical, la grosse extrémité regardant en bas. Cette cavité est si peu profonde que certains auteurs ont rangé l'articulation dans le genre arthrodie, opinion qui n'a pas prévalu. Le bourrelet glénoïdien en augmente, il est vrai, la profondeur, qui est toutefois bien loin d'être proportionnée au volume de la tête humérale. Cette dernière disposition, jointe à la laxité de la capsule, facilite singulièrement les mouvements du bras, mais, comme conséquence, prédispose aux luxations : aussi la luxation scapulo-humérale est-elle plus fréquente à elle seule que toutes les

autres réunies. La cavité glénoïde repose sur une partie rétrécie de l'omoplate qui porte le nom de col. La fracture du col de l'omoplate s'accompagne toujouj^s d'un grand déplacement : l'articulation tout entière s'abaisse avec le fragment qui la supporte, l'acromion fait saillie sous la peau et le moignon s'aplatit. On pourrait donc croire tout d'abord à une luxation de l'épaule, mais ce sont là les seulssymptomes'communs à ces deux affections qu'un examen même superficiel fera facilement distinguer l'une de l'autre.

Bien que le rebord delà cavité glénoïde soit mince et comme tranchant, il n'en existe pas moins des luxations incomplètes dans lesquelles l'humérus est en quelque sorte à cheval sur ce rebord. On comprend difficilement à friori une surface sphérique restant en équilibre sur une crête de chaque côté de laquelle sont deux plans inclinés; sur le squelette, ce serait impossible, mais le fait existe et trouve son explication dans l'état de la capsule, qui, incomplètement déchirée, forme une boutonnière bridant la tête. Il est bien facile de le démontrer sur le cadavre, ainsi que je l'ai fait nombre de fois, en particulier pour la tête du fémur, où les conditions sont identiques.

Au-dessous de la cavité glénoïde se trouve une surface osseuse assez large, a laquelle fait suite le bord axillaire de l'omoplate. Si par la pensée on prolonge ce bord en haut, il coupe la cavité glénoïde en deux parties situées l'une en avant, l'autre en arrière. La tête de l'humérus, en se déplaçant, ne peut se porter que directement au-dessus ou au-dessous de la cavité glénoïde, ou bien en avant ou en arrière de cette cavité. Or, la luxation en haut étant impossible à cause de la voûte acromio-coracoïdienne, il existe donc trois grandes espèces de luxations de l'épaule : la. luxation e7i avant, la luxation en arrière et la luxation en bas.

La luxation en avant est infiniment plus fréquente que les deux autres ; on n'observe guère que celle-là dans la pratique.

Suivant que la tête humérale est située sous l'apophyse coracoïde ou en dedans d'elle, on l'appelle sous-coracoidienne ou intra-coracoïdienne . Dans ce dernier cas, la tête peut être poussée jusqu'au-dessous de la clavicule, de façon à remplir complètement le creux sous-claviculaire. On l'appelle alors luxation sous-claviculaire .

Si la tète se porte en arrière, elle reste ordinairement sous l'acromion, la luxation est sous-acromiale . Maigaigne en a réuni 34 cas. Si la tête est portée plus loin, elle arrive dans la fosse sous-épineuse, la luxation est sous-éjjineuse ; c'est la plus rare de toutes. Aux quelques cas de cette variété qui existent dans la science je peux en ajouter un que j'observai à l'hôpital Saint-Antoine en 1867, C'était un jeune homme de 24 ans qui, ayant eu le bras droit pris dans un engrenage, fut entraîné plusieurs fois autour d'un volant. Il en résulta un arrachement à peu près complet du bras à la partie moyenne et une luxation sousépineuse. Le sujet était maigre, et je pus, avec MM. les D'^" du Castel et Thaon, alors mes internes, en acquérir une certitude absolue. Le bras avait été tordu plusieurs fois sur lui-même jusqu'à arrachement. J'ai produit sur le cadavre des luxations sous-épineuses par le même mécanisme. Depuis cette époque j'ai observé à Lariboisière un malade qui produisait à volonté sur lui-même la luxation sous-acromiale.

La tète humérale se porte en bas lorsqu'elle se luxe dans un mouvement forcé et brusque d'élévation de l'épaule, et elle se place sur le bord axillaire de l'omoplate immédiatement au-dessous de la cavité glénoïde. Goyrand appela cette

REGION SGAPLlLO-llUMERÂLE. 493

luxalion sous-glciio'idrnur. Elle est rai'e. J'en ai o])servé un cas à laClinHiiie sur une jeune Mlle; \v iléplaeeuieut s'cUail |)i'(Klui( peuclaul (|u"elle soulevaiL vivement son bras en jouant à la raquette. Un malade que je vis à l'hôpital Saint- Louis en 187:2 avait une luxation sous-glénoïdienue. Je me proposais de faire mouler l'épaule pour consei'ver l'attitude si remarquable du bras (énorme abdiudion), lorsque, sons l'intluenee sans dout(> des (explorations, la luxation se transforma en luxation en avant.

La synoviale articulaire n'otTre rien de spécial à noter, à part ses prolongements dont j'ai déjà parlé. Elle est susceptible d'éprouver les mêmes lésions ((uc les autres séreuses articulaires; il est toutefois remarquable qu'elle soit l'une des moins fréquemment atteintes: la synovite fongueuse y est rare; Ibydarthrose scapulo-humérale y est également très rare. La présence du li(juide détermine une saillie du moignon de l'épaule appréciable surtout à la partie antérieure, dans l'interstice qui sépare le deltoïde du grand pectoral. La tète de l'humérus abandonne la cavité glénoïde et tombe légèrement. On observe ce même abaissement de l'humérus dans la paralysie du deltoïde et dans celle des muscles qui s'attachent aux tubérosités humérales. En repoussant le coude en haut à l'aide d'un mouvement brusque on sent parfois le choc de la tête contre la cavité, choc analogue à celui de la rotule sur les condyles du fémur dans l'hydarthrose du genou.

Si les arthrites de l'épaule sont relativement rares, il n'en est pas de même des raideurs articulaires qui suivent une immobilisation prolongée du bras. Je ne saurais trop prévenir de ce fait les praticiens. C'est ainsi, par exemple, qu'il est fréquent de voir, surtout chez les personnes déjà âgées, une impuissance presque absolue du bras succéder à une fracture de l'extrémité inférieure du radius et persister assez longtemps pour que la cause première cesse d'être invoquée. On pense à un rhumatisme, à une arthrite sèche, etc., tandis que la cause unique est l'immobilisation trop prolongée du membre. En conséquence, on fera exécuter à l'articulation scapulo-humérale de petits mouvements toutes les fois qu'ils ne seront pas absolument contraires au traitement.

L'articulation scapulo-humérale présente avec les saillies osseuses voisines des rapports utiles à connaître. Blandin avait déjà fait remarquer que l'épicondyle et l'acromion sont situés sur une même ligne. Mais, détail plus important à connaître, cette ligne aboutit en haut à la grosse tubérosité humérale. 11 résulte de ce dernier rapport qu'une ligne partant de l'épicondyle et menée paj'allèlement à l'axe du bras arrive à celte tubérosité. On peut donc de cette façon déterminer la position du trochin sur le vivant dans une luxation de l'épaule, et par suite celle de la tête de l'humérus. J'ai l'habitude à Thùpital, à l'aide de cette donnée suffisamment exacte, de dessiner à l'encre sur la peau la tête de l'humérus dans ses nouveaux rapports, ce qui rend les symptômes encore plus appréciables.

L'articulation est surmontée par une voûte ostéo-fibreuse, la voàl.e-arroiniocoracoidienne, qui limite absolument le mouvement d'ascension de la tête de l'humérus et s'oppose, ainsi que je l'ai déjà dit, aux luxations en haut.

Pour bien découvrir l'articulation, qu'il s'agisse de pratiquer une résection ou une désarticulation scapulo-humérale, il faut plonger le couteau sur le mUieu de la voûte et diviser du même coup les téguments, le deltoïde et le ligament qui unit l'acromion à l'apophyse coracoïde. L'incision partant du bord

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externe de racroniion, proposée par Larrey pour la désarliculalion de l'épaule, a le grand inconvénient de ne pas découvrir la surface articulaire et de rendre l'opération plus difficile. Donc c'est l'incision antérieure qu'il faut pratiquer toutes les fois qu'on veut ouvrir la capsule.

Recouverte et protégée par le deltoïde, l'apophyse coi'acoïde est très rarement atteinte de fracture; il est difficile de la sentir sous le doigt pour déterminer si une luxation est sous-coracoïdienne ou intra-coracoïdienne. D'ailleurs cette détermination n'a pas une grande importance pratique. Je rappellerai que cette apophyse est située sur le prolongement du creux axillaire.

En arrière de l'humérus se trouve un nerf qui tient une place importante dans la pathologie de l'épaule : le nerf circonflexe. Né du plexus brachial par un tronc commun avec le nerf radial, le circonfiexe descend, contourne le bord inférieur du muscle sous-scapulaire, croise à angle droit le bord supérieur du muscle grand rond, et se place entre l'humérus et la longue portion du muscle triceps. 11 contourne la face postérieure du col chirurgical, en compagnie de l'artère circonflexe postérieure (NC, fîg. 159), arrive au niveau du bord postérieur du deltoïde, s'engage dans ce muscle par sa face profonde et s'y épuise. C'est au moment de pénétrer dans le deltoïde qu'il fournit le rameau cutané de l'épaule dont j'ai déjà parlé.

Le muscle deltoïde est le seul muscle abducteur du bras, et le nerf circonflexe est seul à lui fournir l'innervation. Toutes les fois que le circonflexe sera détruit, le deltoïde sera paralysé et le mouvement d'abduction perdu. Il y a donc un intérêt de premier ordre, dans la résection de la tête de l'humérus, à conserver le tronc et le plus grand nombre possible des branches du circonflexe.

Le nerf pénétrant le muscle d'arrière en avant, l'incision doit se rapprocher le plus possible de la partie antérieure. De plus, le circonflexe suit un trajet horizontal qui correspond environ à la partie moyenne de la hauteur du muscle et fournit des rameaux, les uns ascendants, les autres descendants. Une incision horizontale, pratiquée à la partie supérieure du deltoïde, ménagerait donc, autant que faire se peut, les filets nerveux. C'est l'ingénieuse idée qu'eut Nélaton en proposant son procédé. Mais ce procédé est passible du reproche que je faisais il y a un instant à l'incision de Larrey : il faut attaquer la capsule pardessous l'acromion, et l'opération est difficile. J'en ai vu la preuve entre les mains de Nélaton lui-même.

Qu'on imagine toutes les combinais(nis possibles d'incision autour de l'épaule, et on aura l'idée des nombreux procédés qui ont été proposés ou suivis pour découvrir la tète de l'humérus. Mais celui qui répond le mieux à toutes les indications, soit pour la facilité de l'exécution, soit pour la conservation du circonflexe, et aussi pour la substitution, séance tenante, d'une amputation à une résection, consiste en une incision verticale antérieure passant par le milieu de la voûte acromio-coracoïdienne.

Les artères de l'épaule sont les deux circonflexes, l'une antérieure, beaucoup plus petite, l'autre postérieure, plus volumineuse; elles passent, la première en avant, la seconde en arrière du col de l'humérus, et n'off'i'ent aucun intérêt chirurgical. Des veines accompagnent les artères. Les lymphatiques se rendent aux ganglions de l'aisselle.

La réponse à la question suivante me parait être un utile résumé de tout ce qui précède sur la région scapulo-humérale :