E. — DU CREUX DE L'AISSELLE OU RÉGION AXILLAIRE

h' aisselle est une cavité située entre le thorax et la racine du membre supérieur, se présentant sous la forme d'une pyramide quadrangulaire : elle est donc limitée par quatre parois, une base et un sommet.

Les parois sont : antérieure ou pectorale ; interne ou thoracique ; externe ou scapido-humérale ; postérieure o\x scapulaire . La base répond à la peau et le sommet à l'apophyse coracoïde.

J'étudierai d'abord les parois qui limitent la pyramide, et ensuite les organes contenus dans son intérieur. , . :

Paroi antérieure ou pectorale de l'aisselle.

Cette paroi est essentiellement constituée par les muscles grand et petit pectoral. Les couches qui la composent sont celles que j'ai déjà énumérées en étudiant la région du creux sous-claviculaire : la peau, la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, une aponévrose superficielle, le muscle grand pectoral, une couche de tissu cellulaire lamelleux, une aponévrose profonde dans laquelle est compris le petit pectoral, une seconde couche de tissu cellulaire lamelleux et les espaces intercostaux.

Entre ces diverses couches rampent des vaisseaux et nerfs d'importance très secondaire.

La paroi antérieure de l'aisselle est aplatie, sauf dans le cas de phlegmon ou de luxation de l'humérus dans l'aisselle ; la paroi fait alors en avant une légère saillie eX paraît allongée, sans l'être réellement.

Sur la limite externe de la région existe entre le muscle deltoïde et le grand pectoral un interstice cellulo-graisseux dans lequel est située la veine céphalique (YC, fig. lo8j, qui ne tarde pas à s'entoncer dans le creux sous-claviculaire pour aller se jeter dans la veine axillaire. Lisfranc conseillait de pénétrer par cet interstice pour découvrir l'artère axillaire sous la clavicule. Il suffit de jeter un coup d'œil sur la figure 158 pour voir que l'artère est située en dedans de cet interstice et qu'il sera bien difficile d'agir à une grande profondeur, à travers une boutonnière musculaire, sans faire des débridements latéraux. L'incision horizontale, parallèle à la clavicule, dont j'ai parlé plus haut, est préférée avec raison.

Si l'on se rappelle la distribution du nerf circonflexe dans le deltoïde, on comprendra qu'une incision pratiquée dans cet interstice permettra d'arriver sur la tête humérale en ménageant complètement ce nerf. C'est le chemin que M. Ollier conseille de suivre dans la résection scapulo-humérale : mais, outre la blessure probable de la veine céphalique, qui présenterait d'ailleurs peu de gravité, on arrive ainsi sur l'articulation moins directement qu'avec une incision partant du milieu de la voûte acromio-coracoïdienne, et une très petite quantité de fibres deltoïdiennes restent, en définitive, en avant de cette dernière incision.

C'est dans cet interstice que les rares collections liquides développées dans l'articulation scapulo-humérale, ainsi que certains abcès de l'aisselle, viennent faire saillie ; c'est en ce point qu'il faut rechercher la fluctuation. On fera l'ouverture des abcès en pratiquant une incision verticale parallèle à l'interstice.

La disposition la plus importante de la paroi antérieure du creux axillaire est relative aux aponévroses. Elles sont au nombre de deux, l'une superficielle, l'autre profonde. La superficielle passe au devant du grand pectoral; la profonde est celle que nous avons déjà étudiée à propos du creux sous-claviculaire sous le nom de clavi-pectorale. Le schéma représenté figure 1S3 montre le mode d'origine de cette aponévrose à la clavicule : c'est le prolongement du feuillet moyen de l'aponévrose cervicale qui se reconstitue après avoir fourni une gaine à la veine sous-clavière et au muscle sous-clavier. Partie de la clavicule et de l'apophyse coracoïde, où elle est extrêmement résistante (AP, fig. 158), l'aponévrose clavi-pectorale recouvre les vaisseaux du creux sous-claviculaire, comprend le petit pectoral dans un dédoublement, et descend ensuite au-dessous du grand pectoral jusqu'à la base de l'aisselle, où elle adhère à la face profonde de la peau. Gerdy l'avait appelée pour cette raison ligament suspenseur de Vaisselle, lui attribuant la propriété d'attirer la peau de l'aisselle en haut et de l'y maintenir. Mais ce feuillet aponévrotique s'amincit de plus en plus à mesure qu'il descend et joue peu en réalité le rôle que lui attribuait Gerdy.

L'influence de cette aponévrose sur la marche des abcès de la paroi antérieure de l'aisselle est considérable et n'a peut-être pas été suffisamment indiquée par les auteurs. En avant et en arrière du petit pectoral se trouve, ai-je dit, une couche de tissu cellulaire très lâche, bien disposée pour le développement du phlegmon et des abcès. Il existe donc à ce niveau (sans compter l'abcès sous-cutané) deux sortes d'abcès profonds : l'un situé derrière le grand pectoral, l'autre derrière le petit pectoral. La différence de siège imprime à ces abcès un caractère tel, que le premier guérit presque toujours, tandis que le second entraîne souvent la mort. Je suis loin de prétendre que le pus respecte constamment la barrière que lui oppose l'aponévrose clavi-pectorale, mais il la respecte le plus ordinairement, et voici cequi se passe. Dans le premiercas, le pus placé en arrière du grand pectoral s'étale à la face profonde de ce muscle, le soulève et vient faire saillie au niveau de son bord inférieur, ou bien dans le sillon de séparation du deltoïde et du grand pectoral ; l'abcès ouvert, le foyer se recolle généralement assez vite et la guérison s'opère.

Dans le second cas, au contraire, lorsque le foyer est développé en arrière du petit pectoral, en arrière de l'aponévrose clavi-pectorale, le pus, bridé par l'aponévrose, n'a pas tendance à se porter en avant ; il entoure les gros vaisseaux et les nerfs du creux sus-claviculaire, se porte vers le cou par-dessous la clavicule et envahit le creux sus-claviculaire. De plus, le pus, se trouvant en