PAROI ANTÉRIEURE OU PECTORALE DE L'AISSELLE

contact immédiat avec les espaces intercostaux, décolle mie grande partie de la paroi tlioraci(iue; survient souvent une pleurésie purulente développée soit par voisinage, soit à la suite d'une perforation, et linalement se forment un foyer pleural et un foyer extra-thoracique communiquant le plus souvent l'un avec

Fig. 160. — Région ax'dlaire droite. — Le bras est en abduction, attitude qu'il doit avoir lorsqu'on pratique des opérations dans l'aisselle.

AA, artère axillaire.

AP. apoaé^Tose axillaire.

TiLLivx. — Anat. topo(ji'aphique.

ASI, artère scapulaire inférieure.

NSC, nerf sous-scapulaire.

498 ANÂTOMIE TOPOGRÂPHIQUE.

l'autre. On conçoit aisément pourquoi ces abcès sont presque toujours mortels, surtout si (le larges ouvertures n'ont pas été pratiquées de bonne heure.

Paroi interne ou thoracique du creux de l'aisselle.

La partie supérieure et latérale du thorax forme la. paroi interne du creux de l'aisselle dans l'étendue des trois ou quatre premiers espaces intercostaux. Je n'ai pas à m'occuper ici de la composition de cette paroi au point de vue inh'insèque, mais seulement de ses rapports avec la région axillaire.

La paroi interne de l'aisselle, légèrement convexe, recouverte seulement par le muscle grand dentelé, est d'une exploration très facile sur le vivant.

Le grand dentelé est un muscle large, aplati, qui s'insère d'une part à toute l'étendue du bord spinal de l'omoplate et d'autre part à la face externe des huit ou neuf premières côtes. 11 ferme donc hermétiquement la cavité de l'aisselle en ai'rière. Ce muscle constitue un puissant moyen d'union entre le thorax et l'épaule; il maintient par sa contraction le bord spinal de l'omoplate appliqué sur les côtes, si bien qu'à moins d'observer des sujets maigres ce bord ne fail aucune saillie appréciable sous la peau, kn contraire, lorsque le muscle est paralysé, l'omoplate s'écarte du thorax. De plus, le grand dentelé fait exécuter à la partie antérieure de l'os, autour de l'angle postéro-supérieur comme centre, un mouvement de rotation en vertu duquel le moignon de l'épaule se porte en dehors et en haut: mais je répète que l'action principale du grand dentelé est de maintenir le scapulum fixé sur le thorax, pour que cet os fournisse un point d'appui solide aux nombreux muscles qui s'y insèrent. Dans des cas exceptionnels, si l'épaule est préalablement élevée et fixée, le grand dentelé devient inspirateur. Les asthmatiques utilisent instinctivement cette puissance inspiratrice au moment de la crise en élevant et en immobilisant leurs membres supérieurs, convertissant ainsi le point ordinairement fixe du muscle en point mobile.

La paroi interne de l'aisselle est parcourue de haut en bas par le nerf du grand dentelé (NGD, fig. 160 [nerf respiratoire de C. Bell]) et par l'artère thoracique longue ou mammaire externe, branche de l'axillaire. Cette artère est souvent intéressée dans l'extirpation des ganglions de l'aisselle. De la paroi interne on voit sortir les rameaux perforants des nerfs intercostaux (AP, fig. IGO).

Les ganglions lymphatiques qui occupent la base de l'aisselle sont tous situés sur la paroi interne et appliqués sur le muscle grand dentelé. Faute de connaître ce détail, on fait souvent des examens incomplets de l'aisselle chez les sujets atteints de cancer du sein. Pour rechercher les ganglions, la pulpe des doigts doit être tournée vers le thorax et non vers l'épaule. Le siège des ganglions sur la paroi interne de l'aisselle, dans un point relativement éloigné du

c, clavicule.

1" C, première cote.

CA, creux de l'aisselle.

CI, nerf cutané interne accolé au nerf cubital.

CPB, courte portion du muscle biceps.

D, muscle deltoïde.

01), muscle grand dentelé.

GP, muscle grand pectoral.

MC. nerf musculo-cutané.

MCB, muscle coraco-brachial.

MGD, muscle grand dorsal.

51GR, muscle grand rond.

MSC, muscle sous-clavier.

MSS, muscle sous-scapulaire.

NC, nerf cubital.

NCX, nerf circonflexe.

NM, nerf médian.

BP, branche nerveuse perforante.

P, peau.

PP, muscle petit pectoral.

VA, veine axillaire.

VP, veine profonde du bras croisant l'artère axillaire.

HASE nn creux de l'aisselle. 409

paquet vasculo-nervouN:, siirlout lorsque le bras est dans l'alKluclion, permet d'en faire l'c^xlirpatiou sans crainte sérieuse de blesser les vaisseaux.

Paroi externe ou scapulo-liumérale du creux de l'aisselle.

ba plus étroite des quatre, celte paroi est exclusivement foi'uiée par barticulatiou scapulo-linmérale. On y rencontre la courte portion du biceps, le coracobracbial ol le tendon du sous-scapulaire. C'est contre elle qu'est appliqué le paquet vasculo-nerveux.

Je l'ai sntTisamment décrite à propos de la région scapulo-humérale pour n'avoir pas besoin d'y l'evenir.

Paroi postérieure ou scapulaire du creux de l'aisselle.

La paroi postérieure de baisselle est formée par la fosse sons-scapnlaire, doublée du muscle du même nom et de l'aponévrose qui le recouvre; plus bas, elle est complétée par les muscles grand doi'sal et grand rond. Je n'ai rien à ajouter à ce que j'en ai dit à propos de la région scapulaire; cette paroi est pai'courue par les artères et nerfs sous-scapulaires.

Base du creux de l'aisselle.

La base de la pyramide axillaire regarde en bas et présente la forme d'un quadrilatère. Circonscrite par les bords inférieurs des muscles grand pectoral en avant et grand dorsal en arrière, lesquels forment un relief facile à apprécier, surtout lorsque le bras est écarté du tronc, elle se continue sans ligne de démarcation : en dedans avec la paroi thoracique, en dehors avec la face interne du bras. L'espace que limitent ces diverses parties est recouvert par les téguments qui passent d'un bord à l'autre, tout en se laissant fortement déprimer vers le centre. J'ai déjà dit que l'aponévrose clavi-pectorale, en s'insérant d'un côté à la face profonde de la peau de l'aisselle et de l'autre à la clavicule, était pour Gerdy l'agent de cette dépression.

Les parties qui ferment en bas le creux de l'aisselle, peau, couche cellulograisseuse sous-cutanée et aponévrose, présentent à signaler quelques points particuliers.

La peau est fine et recouverte chez l'adulte par des poils nombreux qu'il faut raser soigneusement quand on pratique une opération dans l'aisselle ou lorsqu'il y existe des abcès. Aux follicules pileux sont annexées des glandes sébacées. On observe de plus sous la peau un grand nombre de glandes sudoripares volumineuses qui ont la propriété de sécréter une sueur très odorante, assez active pour déterminer de l'intertrigo, altérer la couleur et même le tissu des vêtements.

C'est dans les follicules sébacés et les glandes sudoripares qu'il faut chercher l'origine des abcès furonculeux de l'aisselle, qui font saillie à la peau. Ils sont souvent multiples et indépendants les uns des autres. Ces abcès n'ont aucune tendance à se porter vers la cavité de l'aisselle et ne doivent êtr-e ouverts que s'ils sont très douloureux.

L'aponévrose qui ferme le creux de l'aisselle se continue: en avant avec celle

dOO ânâtomie topogrâphique.

du grand pecloral, en arrière avec celles du grand dorsal et du sous-scapulaire; en dedans elle se porte sur le grand dentelé, en dehors sur le muscle coracobrachial et la courte portion du biceps. Elle est suffisamment résistante pour que les abcès sous-cutanés ne pénètrent pas dans la cavité de l'aisselle : d'où la division logique de ces abcès en sus et sous-aponévrotiques.

Sommet de l'aisselle.

Le sommet delà pyramide que présente l'aisselle, dirigé en haut, est tronqué et correspond à l'apophyse coi'acoïde, c'est-à-dire à la région du creux sousclaviculaire. C'est par le sommet de l'aisselle que pénètrent les vaisseaux et les nerfs, et c'est aussi le chemin que suivent les collections purulentes venant du cou. Je l'ai suffisamment étudié à propos de la région du creux sous-claviculaire.

Organes contenus dans le creux de l'aisselle.

Je signalerai d'abord une quantité considérable de tissu cellulaire qui, dans cette région comme dans beaucoup d'auti'es: l'orbite, le creux iscbio-rectal, etc., joue, par rapport aux organes qui y sont contenus, un rôle de remplissage. Ce tissu cellulaire, très abondant surtout dans la fosse sous-scapulaire, est lâche, humide, peu chargé de graisse. Il se laisse facilement envahir et détruire par la suppuration, et, comme il se reproduit très difficilement et qu'il est impossible d'immobiliser absolument les parois de l'aisselle, il en résulte parfois la production de trajets fistuleux très rebelles.

11 suffit de se rappeler que le creux de l'aisselle a pour limite: en dedans le thorax, en arrièi'e et en dehors l'omoplate et l'articulation scapulo-humérale ; qu'il communique largement en haut avec le tissu cellulaire profond du cou, poui' comprendre comment des abcès chauds ou froids de l'aisselle peuvent avoir leur point de départ dans la lésion de ces diverses parties, et comment aussi des inflammations piimitivement développées dans l'aisselle retentissent sur elles.

Le tissu cellulaire de l'aisselle se prête merveilleusement aux infiltrations sanguines qui prennent un si énorme volume à la suite de la rupture de l'artère axillaire ou de quelques-unes de ses collatérales. L'emphysème et même une hernie du poumon trouvent aussi à s'y développer facilement dans le cas de plaie pénétrante de poitrine.

Les organes que renferme le creux de l'aisselle sont: les vaisseaux axillaires, les nerfs du plexus brachial et des ganglions lymphatiques.

Je dirai ce que chacun de ces organes présente d'impoi'tant au point de vue chirurgical et j'iudiquerai ensuite leur ordre de superposition, leurs j'apports respectifs.

Artère axillaire. — L'artère axillaire commence au-dessous de la clavicule et se termine au niveau du bord inférieur du tendon du gi-and pectoral. Elle repose sur la paroi externe du creux de l'aisselle et répond à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de sa base ; elle est en contact avec la capsule articulaire, dont la séparent seulement quelques fibres du muscle coraco-brachial, et l'on conçoit aisément la compression que peut exercer sur

ORGANES COiNTENUS DANS LE CREUX DE L'AISSELLE. 501

ce vaisseau la tète de riiumérus déplacée du côté de l'aisselle. C'est à ce rapport intime de l'artère avec l'articulation qu'il faut sans doute attribuer la fréquence relative des déchirures de l'axillaire à la suite de la réduction des luxations de l'épaule, mêmes récentes. Dans sa thèse d'agrégation M. le D"" Marchand a rassemblé :2(3 cas de déchirure de cette artère à la suite de manœuvres de réduction. L'artère axillaire a été fréquemment blessée par coups d'épée, coups de couteau, coups de corne, etc. La meilleure conduite à tenir dans ces cas est, comme toujours, la ligature des deux bouts dans la plaie; cependant la disposition de cette région, et surtout l'abondance du tissu cellulaire lâche qui permet une infiltration énorme, pourraient rendre à peu près impossible la ligature dans la plaie. C'est pourquoi, dans son article Vaisseaux axillaires du Dictionnawe encyclopédique, AI. Le Fort formule la note suivante : « S'il faut, pour découvrir la plaie artérielle, pratiquer de larges débridements à travers la paroi antérieure de l'aisselle, il faut s'abstenir, recourir à la ligature de l'axillaire sous la clavicule, ou, ce qui est de beaucoup préférable, lier la sous-clavière. » On n'aura, selon moi, recours à la ligature par la méthode d'Anel, que si la recherche des deux bouts dans la plaie est applicable, ce qui, en définitive, est tout à fait exceptionnel.

A la suite de la réduction d'une luxation de l'épaule, il peut se produire subitement un épanchement sanguin considérable dans l'aisselle, sans néanmoins que le pouls radial cesse de battre : ou bien l'artère aura été déchirée incomplètement, comme dans le cas de Calender (thèse de M. Marchand, p. 42) ; ou bien la déchirure, au lieu de porter sur le tronc principal, aura porté sur les branches collatérales. Je rappellerai que celles-ci, déjà signalées chemin faisant à propos de la région où elles se rencontrent, sont : l'acromio-thoracique, la thoracique longue ou mammaire externe, la scapulaire inférieure et les deux circonflexes antérieure et postérieure. Les épanchements auxquels donne lieu leur rupture peuvent guérir spontanément.

On observe sur le trajet de l'artère axillaire des anévrysmes diffus ou circonscrits. Si l'on est forcé d'agir, il faut suivre la méthode d'Anel, lier entre la tumeur et le cœur. D'après les résultats que la statistique a donnés à M. Le Fort, le meilleur traitement de l'anévrysme axillaire est la ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes, et encore n'a-t-on sauvé que les deux tiers des opérés. Le plus important est de se rapprocher autant que possible de la clavicule.

Veine axillaire . — Plus superficielle que l'artère, la veine axillaire est également plus volumineuse et la recouvre en partie. Elle est l'aboutissant des veines superficielles et profondes du membre supérieur, moins la veine céphalique, qui va jusqu'au-dessous de la clavicule. Ordinairement simple, elle est quelquefois double. Elle reçoit souvent dans le creux de l'aisselle une des veines profondes du bras (VP, fig. 160) qui croise la face antérieure de l'artère et peut apporter un obstacle à la ligature. La veine axillaire ne présente pas dans l'aisselle l'adhérence avec les tissus fibreux que j'ai signalée à propos du même vaisseau dans le creux sous-claviculaire : l'introduction de l'air est donc moins à craindre à ce niveau. Chose remarquable, les plaies de la veine axillaire ont été signalées beaucoup moins souvent que celles de l'artère. La déchirure à la suite de la réduction des luxations de l'épaule n'a été observée qu'un très petit nombre de fois ; cela tient sans doute à ce que la veine n'est pas en contact, aussi immédiat que l'artère avec la capsule, qu'elle n'y contracte pas d'adhé-

rence après l'accident, et que ses parois sont moins susceptibles de dégénérer.

Lorsque la veine axillaire est blessée et que la compression est inefficace, il faut lier les deux bouts. J'eus occasion de recourir à ce moyen en 1866 avec le D' Coffîn pour un homme qui avait reçu dans Faisselle un éclat de siphon d'eau de Seltz. Le malade mourut d'infection purulente, terminaison observée dans presque tous les cas analogues.

M. Le Fort n'a rencontré dans la science que quatre exemples d'anévrysme artérioso-veineux de l'aisselle.

Plexus brachial. — Parvenus dans l'aisselle, les cordons du plexus brachial, qui dans le ci'eux sous-claviculaire étaient tous situés en dehors de l'artère, s'éparpillent autour des vaisseaux. C'est ainsi que le nerf musculo-cutané se porte en avant pour pénétrer dans le muscle coraco-brachial ; que le nerf médian, né de deux racines qui croisent la partie antérieure de l'artère, longe ce vaisseau en se plaçant à son côté externe ; que les nerfs cubital et cutané interne viennent se placer à son côté interne. Quant aux troncs des nerfs radial et circonflexe, ils restent situés sur un plan beaucoup plus profond et en dehors des vaisseaux.

Je signalerai encore les branches nerveuses perforantes (BP) qui traversent le creux de l'aisselle de dedans en dehors et se distribuent à la peau. Quelques auteurs ont pensé que ces nerfs étaient les agents de propagation des phlegmasies de l'aisselle à la poitrine, ce qui est possible.

Les nerfs de l'aisselle ont été respectés dans les cas de déchirure de l'artère produite pendant la réduction d'une luxation de l'épaule. Malgré la fréquence des phénomènes paralytiques observés à la suite des luxations de l'épaule et des tentatives de réduction, on n'a jamais constaté la rupture des cordons nerveux. On ne signale guère que l'observation de Flaubert, où l'on trouva à l'autopsie l'arrachement des quatre dernières paires cervicales au niveau de leur implantation à la moelle.

Si, dans une plaie de l'aisselle, l'artère axillaire et les nerfs du plexus brachial étaient déchirés, la seule ressource serait la désarticulation de l'épaule.

Ganglions lymphatiques. — La cavité de l'aisselle renferme un grand nombre de ganglions lymphatiques. Ils sont sous-aponévrotiques ; on n'en trouve jamais dans le tissu cellulaire sous-cutané. Tous les auteurs avancent que les ganglions lymphatiques suivent le trajet des vaisseaux axillaires et les accompagnent jusque dans la région sus-claviculaire; cela n'est pas tout à fait exact. Les vaisseaux sanguins sont en rapport surtout avec la paroi externe, et les ganglionslymphatiquessurtout avec la paroi interne du creux de l'aisselle, principalement ceux qui reçoivent les vaisseaux de la mamelle, et c'est en définitive ceux-là que le chirurgien a le plus souvent intérêt à explorer. Si on les recherche dans le centre de la cavité axillaire ou sur sa paroi externe, on court grand risque de ne pas les rencontrer; si, au contraire, introduisant profondément les doigts dans l'aisselle, la pulpe appliquée sur la paroi thoracique, on explore soigneusement cette paroi, les ganglions ne pourront échapper à l'exploration. Souvent il en est d'accolés à la face profonde du grand pectoral au voisinage de son bord inférieur. A mesure que la pyramide axillaire se resserre, les organes se rapprochent les uns des autres, et ils se touchent vers le sommet : aussi l'ablation des tumeurs ganglionnaires dans le creux sous-claviculaire présentet-elle les plus grands dangers. Lorsque les ganglions les plus élevés sont envahis

ORGANES CONTENUS DANS LE CREUX DE L'AISSELLE. ri03

dans un cancer du soin ol (|ue néanmoins on se décide à praticjuei- l'opération, on les extirpera par la hase de l'aisselle en les énucléant avec les doigts.

Les ganglions lympliaticfues de l'aisselle reçoivent les vaisseaux du membre supérieur et ceux de la p(niion sus-ombilicale du tronc du coté correspondant.

Ce que j'ai dil plus haut d(>s ganglions lymphatiques du cou est applicable à ceux qui nous occupent. On observe dans l'aisselle des adénites aiguës à la suite des plaies des doigts. Elles ne sont pas rares après les piqûres anatomiques. 11 peut en résulter un phlegmon péri-adénique et un abcès qui l'ait généralement saillie au niveau du bord int'éi'ieur du grand pectoral. On y observe des hypertrophies ganglionnaires qui acquièrent pai'fois i\n volume énorme. Il y a dans ces cas une cause d'illusion pour le praticien qui se décide à opérer : il semble que les tumeurs soient tellement superficielles, qu'une simple incision de la peau va les mettre à nu, tandis qu'elles paraissent fuir sous le l)istouj'i et sont au contraire moins appréciables au toucher après l'incision de la peau. C'est qu'elles siègent en réalité sous l'aponévrose, et que, pour les découvrir, il faut diviser les trois couches qui forment la base de l'aisselle.

Les ganglions de l'aisselle sont susceptibles de subir les mêmes dégénérescences que ceux du cou. Le carcinome peut les envahir d'emblée, etc. Dans son article du Dictionnaire encyclopédique, Dolbeau a signalé un enchondrome de l'aisselle né de l'apophyse coracoïde.

Ordre de superposition des organes contenus dans le creux de l'aisselle. — En procédant de dedans en dehors, c'est-à-dire de la peau vers les couches profondes, le bras étant dans l'attitude où je le représente figure 160 et qui est celle qu'on lui donne pour pratiquer les opérations dans la région, on trouve successivement les organes suivants : 1" la peau; 2" la couche cellulo-graisseuse souscutanée; 3" l'aponévrose ; 4° la veine axillaire; o" les nerfs cutané interne et cubital; 6° l'artère axillaire; 7° le nerf médian; 8° le muscle coraco-brachial; 9° la tète humérale recouverte de la capsule articulaire.

Il résulte de ces rapports que le premier organe important qui se rencontre sous le bistouri, quand on va à la recherche de l'artère, est la veine axillaire : d'où cette règle ancienne de ligature : diviser les téguments à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs du creux de l'aisselle, chei'cher la veine axillaii-e. compter deux nerfs, on trouve ensuite l'artère.

La ligature de l'axillaire en suivant cette voie est difficile et périlleuse. Malgaigne a eu le mérite de faire observer que le vrai satellite de l'artère axillaire dans le creux de l'aisselle est le muscle coraco-brachial; cette remarque a rendu la ligature de l'artère presque facile. En efïet, l'incision étant pratiquée au lieu indiqué, et mieux encore sous la saillie que forme sous le l'ebord du grand pectoral le muscle coraco-brachial, ne se préoccuper que de ce muscle, au début de l'opération, et en mettre à découvert la face interne. Le bistouri passe ainsi au devant du paquet vasculo-nerveux sans l'intéresser, sans le dissocier. Le muscle étant bien mis à nu, abaisser avec un crochet mousse la lèvre postérieure de la plaie en y comprenant la veine axillaire, le nerf cutané interne et le cubital. L'artère accompagnée du nerf médian se présente alors le plus souvent d'elle-même.

Malgaigne a signalé une anomalie, que j'ai également rencontrée, susceptible de jeter quelque trouble dans l'esprit de l'opérateur non prévenu : c'est un faisceau musculaire sous-aponévrotique qui croise obliquement les vaisseaux

j04 ANATOMIE ÏOPOGRAPllIQUE.

en se portant du muscle grand dorsal au grand pectoral, faisceau qui pourrait on imposer pour le muscle coraco-brachial.