LOGE ANTÉRIEURE DU BRAS

Fig. 1C2. — Région de la partie anfévleure el Interne du Itras-.

(leur uatu relie.

— Côté droit. — Adulte. — Gran-

AC. artère du nerf cubital.

.\H, artère humérale.

AP. apODévrose d'enveloppe.

API, aponévrose intermusculaire interne.

AV. anastomoses des deux veines humérales.

B, muscle biceps.

"S, couche graisseuse sous-cutuuée.

NC, nerf cubital.

ISM, nerf médian.

P, poau.

T. muscle triceps.

VH, veines humérales.

510 ANÂTOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

même gaine. Dans la région précédente, nous l'avons vn naître par deux racines et se placer ensuite en dehors de l'artère axillaire. Il descend parallèlement à l'artère, la croise au milieu du bras, et se place ensuite en dedans d'elle, en sorte que ces deux organes représentent la forme d'un X à branches très rapprochées l'une de l'autre.

Au niveau de l'entre-croisement, le nerf médian est ordinairement le plus superficiel ; quelquefois cependant il est plus profond que l'artère.

Ce nerf est remarquable en ce qu'il ne fournit aucune branche au liras, si ce n'est une brandie anastomotiqiie au musculo-cutané.

Loge postérieure du bras.

La loge poalérievre du bras est occupée par un seul muscle, le triceps, dont les trois poi'tions se réunissent en un tendon commun qui s'insère à l'olécrâne; j'y reviendi-ai en détail à propos du coude.

Outre le muscle triceps, la loge postérieure renferme le nerf cubital, le nei'f radial, l'artère du nerf cubital et l'artère collatérale externe ou humérale profonde.

Le nerf cubital, dont nous avons vu précédemment l'origine et la situation (NG, fig. 160), abandonne bientôt l'artère axillaire et gagne la loge postérieure, qu'il occupe jusqu'au coude.

Dans le point où j'étudie la topographie du bras (et je rappelle que c'est là le lieu d'élection pour les grandes opérations), le nerf cubital occupe l'épaisseur du triceps en arrière de l'aponévrose intermusculaire interne, mais tout près de cette cloison fibreuse. Il est accompagné d'une artère quelquefois assez volumineuse, l'artère du nerf cubital, branche de l'humérale; cette artère est elle-même côtoyée par deux veines (AC, fig. 102).

Que le lecteur veuille bien jeter un coup d'œil sur les figures 161 et 162, il verra qu'en définitive le nerf médian et le nerf cubital, d'un volume sensiblement égal (sur la figure 162 le nerf médian est en partie recouvert par l'artère), sont très rapprochés l'un de l'autre, séparés seulement par la cloison interne et quelques fibres du triceps; que tous deux sont accompagnés d'une artère escortée elle-même de deux veines. Supposez qu'en pratiquant la ligature de l'humérale l'incision porte en arrière de la cloison, on ne tarde pas à rencontrer le nerf cubital, qu'on prend aisément pour le médian, et, si l'artère voisine a quelque volume, on n'hésite pas à la lier pour l'humérale. C'est du reste la seule difficulté que présente la ligature de l'artère humérale, et l'erreur est bien souvent commise dans les répétitions de médecine opératoire. Le moyen de l'éviter sûrement est de suivre à la lettre le précepte que je donnais plus haut, à savoir, de pratiquer l'incision cutanée sur le bord interne du biceps, et de mettre ce muscle à nu, afin d'être bien certain de ne pas ouvrir la loge du ti'iceps. La confusion possible dans la plaie entre le nerf cubital et le nerf médian explique pourquoi, à l'encontre de la plupart des auteurs, je n'accorde à ce dernier qu'une importance secondaire comme point de repère.

Le nerf radial se dégage de la partie postérieure et externe du plexus brachial par un tronc qui lui est commun avec le nerf circonflexe. Il se porte presque aussitôt en bas, en arrière et en dehors, s'engage entre le vaste interne et la longue portion du triceps, suit la gouttière de torsion de l'humérus, contourne

LOGE POSTERIEURE RU RRAS. - [\{i

cet os et nlKUuloniio ta loge du triceps, pour se placer dans la loge antérieure, oi^i il a|)pai"ait entre le muscle long supinateur et le hi'acliial antérieur. Le nerf radial occiipt* donc successivement au ])ras les loges postérieure et antérieure. A la pari il' moyenne du bras il atïecte le rapport précis qui est représenté tigure 11)1. La coupe est pratiquée juste au point où le i-adial change de loge. Ainsi que l'humérale profonde qui l'accompagne dans tout son trajet, il est à ce niveau compris dans un dédoublement de la cloison intermusculaire externe.

Le détail qu'il importe surtout de remarquer relativement au nerf radial est son l'apport hnmédint avecl'huméi'us, dont aucune libre musculaire ne le sépare. Il en résidte (fue dans les fractures du corps de l'os le cal peut comprimer le nerf radial (d même l'emprisonner. Deux faits de ce genre avaient été ol)servés par M.M. OUier et Trélat. J'en ai observé un ti'oisième à l'hôpital Heanjon en 1878. Lu homme âgé de oO ans avait été atteint d'une tracture compliquée occupant la partie m(\venne du bras sans lésion d'aucune branche nerveuse. Loi'squ'on retira l'appareil, il existait une pai'alysie complète des extenseurs, la main était absolument inerte. Pensant que le nerf i-adial était emprisonné dans le cal, je me proposai de le dégager quatre mois envii'on après l'accident. Une incision pratiquée à une certaine distance au-dessous de la fracture enti'e le brachial antérieur et le long supinateur me permit de découvrir aisément h' li'onc du radial, qui à ce niveau était sain ; le poui'suivant de bas en haut, je ne tardai pas à le voir pénétrer dans une coulisse ostéo-hbreuse qu'il me suffit d'inciser pour obtenir le désenclavement complet. Le nerf était, sur une hauteur d'environ 3 centimètres, ti'ès aminci, moniliforme et l'ougeâtre. Je détruisis ensuite avec la gouge et le maillet les bords osseux de la gouttière pour éviter que le nerf s'y engageât de nouveau. Les mouvements reparui'ent peu à peu, et trois mois après l'opération j'ai pu présenter à la Société de chirurgie le malade complètement guéri.

Le rapport immédiat du nerf radial avec le corps de l'humérus explique aussi poui-quoi la paralysie traumatique de ce nerf est de toutes la plus fréquente. Un coup de bâton, par exemple, peut la déterminer. J'ai vu un jeune garçon atteint d'une paralysie complète du radial à la suite d'une morsure de cheval. M. Panas a signalé comme cause de paralysie du nerf radial la pression exercée pendant le sommeil par la tète reposant sur le bras poi'té en extrême abduction et en supination.

L'huméi'us occupe à peu près le centre de la circonférence représentée par une coupe horizontale du membre. Il est enveloppé d'une couche périostique qui chez les enfants présente une épaisseur et une résistance relativement grandes : aussi peut-on observer à cet âge de la vie des fractures intra-périostales sans déplacement. Mais dire avec certains auteurs que le même phénomène peut se produire chez l'adulte est inexact. Je ne sache pas qu'on ait jamais observé chez l'adulte une fracture du corps de l'humérus, directe ou indirecte, avec intégrité telle du périoste que le seul signe de fracture soit la mobilité anormale. Je ne parle pas, bien entendu, des fractures spontanées, qui se produisent par contraction musculaire sur un os préalablement altéré.

On a voulu faire jouer aux muscles du bras un rôle important dans la détermination du déplacement des fragments, mais je répète ici ce que j'ai dit à propos de la clavicule : le déplacement est le résultat du choc, de la forme du corps vulnérant et de la direction de la fracture ; les muscles ne sauraient avoir

012 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

aucune action sur le déplacement primitif. Le seul phénomène qu'ils soient aptes à produire est le chevauchement, qui est déjà, du reste, un déplacement consécutif.

La fracture du corps de l'humérus est une de celles qui donnent le plus souvent lieu aux pseudarlhroses. La raison en est sans doute dans la disposition des couches musculaires autour de l'os. Si la fracture est oblique, les fragments chevauchent et peuvent pénétrer l'un en avant dans l'épaisseur du brachial antérieur, l'autre en arrière dans le triceps. Ils se trouvent ainsi séparés par une épaisseur plus ou moins grande de fibres musculaires qui s'opposent à la coaptation exacte et à la soudure des deux bouts. J'ai pu vérifier ce fait sur un malade atteint de pseudarthrose de l'humérus et que j'ai opéré avec un succès complet en 1877 à l'hôpital Lariboisière par l'avivement des deux fragments et la suture métallique. Les deux fragments étaient séparés et tenus très écartés l'un de l'autre par une épaisse bride musculaire que je dus diviser pour obtenir la coaptation.

Les vaisseaux lymphaliques du bras, divisés en superficiels et profonds, se rendent dans les ganglions de l'aisselle. Ils forment des traînées que l'angioleucite rend souvent appréciables à la face interne du bras sur le trajet de la veine basilique. M. Sigmund, de Vienne, a voulu attacher à l'engorgement des ganglions du bras dans la syphilis une signification égale à celle que M. Ricord a donnée à l'engorgement des ganglions sous-occipitaux. C'est vers la cinquième ou la sixième semaine après l'infection qu'ils commenceraient à s'indurer, et ils pourraient former une chaîne continue de l'épitrochlée à l'aisselle. Je n'ai jamais vu de faits semblables. Plusieurs fois j'ai constaté l'existence de petits noyaux isolés et échelonnés à la face interne du bras sur le trajet de vaisseaux lymphatiques, mais il n'a pas été douteux pour moi que ces noyaux siégeaient dans la cavité même des vaisseaux enflammés et n'étaient pas des ganglions. 11 est néanmoins incontestable qu'un chanci'e de la main s'accompagne toujours de l'engorgement du ganglion épitrochléen, ce qui n'arrive que très exceptionnellement dans le cas de plaie simple.