CHAPITRE lll

Du coude.

On donne le nom de coude, région du coude, pli du coude, région du pli du coude, à l'ensemble des parties molles qui entourent l'articulation huméro-cubitoradiale, à cette articulation elle-même, ainsi qu'à l'articulation radio-cubitale supérieure. Le langage anatomique diffère donc ici du langage habituel, puisqu'on entend en général, sous le nom de coude, la partie postérieure seule de la région; une plaie du coude signifie ordinairement une plaie siégeant {lu niveau de l'olécràne.

Les limites de la région du coude sont artificielles ; elles s'étendent à deux

travers de doii;t environ an-dessus et au-dessous du pli cutané résultant de la flexion de l'avant-bras sur le bras.

La région du coude est aplatie, de telle sorte que son plus grand diamètre est transversal. On y observe un certain nombre de saillies, les unes musculaires, les autres osseuses. Les saillies musculaires siègent en avant et sont au nombre lie trois, l'une médiane, les deux autres latérales. Les saillies latérales, constituées par les muscles épitrocbléens en dedans et épicondyliens en dehors, se dirigent du haut en bas et convergent vers Taxe du membre de façon à circonscrire une sorte de V dont la pointe est dirigée en bas. Entre les deux branches du V existe, surtout chez les sujets maigres, une dépression très profonde dans laquelle s"enfonce le tendon du muscle biceps, qui forme ainsi la saillie médiane. Le biceps ne remplissant pas complètement l'écartement des deux branches du V, il en résulte une dépression située de chaque côté du tendon. Gerdy a comparé assez exactement les saillies musculaires du pli du coude à un fer de lance, à pointe dirigée en bas et dont la hampe serait représentée par le tendon du biceps.

Les saillies osseuses sont formées de chaque côté par l'épicondyle et par l'épitrochlée, en arrière par l'olécràne. Ces trois éminences affectent entre elles des rapports dont je ferai mieux ressortir toute l'importance en étudiant l'articulation.

De chaque côté de l'olécràne, sur la face postérieure du coude, existent deux gouttières dont l'interne, un peu étroite, est surtout remarquable par la présence du nerf cubital. Ces dépressions disparaissent et sont même remplacées par des saillies dans les synovites fongueuses, dans l'hydarthrose de l'articulation du coude. C'est en ce point qu'il faut aller chercher la fluctuation. Si par hasard on désirait faire une ponction, on choisirait la gouttière externe.

On distingue au coude une région antérieure et une région postérieure que la plupart des auteurs décrivent séparément. Je trouve préférable d'étudier les diverses couches que présente le coude en procédant de la face antérieure vers la face postérieure.

On y trouve successivement :

1° La peau.

2° Une couche cellulo-graisseuse sous-cutanée antérieure.

3" Un plan vasculo-nerveux sous-cutané.

4° Un premier plan aponévrotique.

o° Un plan vasculo-nerveux sous-aponévrotique.

6° Un premier plan musculaire.

7° Un plan osseux.

8° Un deuxième plan musculaire.

9° Un deuxième plan aponévrotique.

10", Une couche celluleuse sous-cutanée postérieure.

ii" La peau.

1° Peau. — La peau qui recouvre la face antérieure du coude est fort mince et permet de voir par transparence les veines placées en dessous. Elle s'excorie facilement lorsqu'on y applique des lacs ou des bandes fortement serrés. On l'a vue se déchirer sous l'influence de tractions énergiques ou de pressions exercées de l'intérieur à l'extérieur par les surfaces osseuses luxées ou fracturées. Elle présente un pli transversal lorsque l'avant-bras est fléchi sur le bras, mais ce

TiLLAux. — Anat . topographique . 33

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qu'on n'a peut-être pas fait assez remarquer, c'est que ce pli s'efface complètement dans l'extension du bras et ne saurait par conséquent servir de point de repère • il est donc très loin de ressembler sous ce rapport aux plis du poignet et moins encore à ceux de la paume de la main, qui sont permanents. Aussi, quand on veut pratiquer la ligature de l'humérale au pli du coude, si l'on n'a pas la précaution de marquer d'avance la situation précise de ce pli, le bras étant fléchi, on n'a plus de point de repère lorsque le bras est étendu, et l'on fait en général l'incision plus haut qu'il ne convient.

Le pli cutané, loin de correspondre à l'interligne articulaire, est situé de 2 à 4 centimètres au-dessus; il correspond environ à la saillie de l'épitrochlée. Malgaigne a voulu tirer de la position de ce pli par rapport aux surfaces articulaires des conséquences pour le diagnostic différentiel entre la fracture et la luxation du coude, suivant que le pli est placé au-dessous ou au-dessus de la saillie de l'extrémité inférieure de l'humérus, mais ce que je viens de dire me paraît en atténuer beaucoup l'importance.

2° Couche cellulo-grahseuse sons-cutanée antérieure. — Cette couche est extrêmement variable suivant les sujets. Abondante en général chez les enfants et les femmes, elle acquiert quelquefois chez ces dernières une épaisseur telle qu'elle masque tous les reliefs extérieurs de la région. Insignifiant dans la plupart des autres régions, ce détail prend ici une certaine importance à cause de la saignée. Une couche épaisse de graisse rend parfois cette opération réellement difficile. On ne voit pas trace de veines à l'extérieur, malgré la compression circulaire exercée sur le bras ; sans des notions anatomiques précises sur leur direction, on serait dans l'impossibilité de les ouvrir. Avec l'habitude, on peut les reconnaître parle toucher; la veine remplie de sang laisse percevoir sous le doigt un cordon mou et fluctuant qui affecte la direction connue de l'une des veines superficielles. Sur les sujets gras, il n'est pas rare de voir un peloton adipeux s'interposer entre les lèvres de la plaie et s'opposer à la sortie du sang. Il peut arriver aussi que le parallélisme entre la plaie de la veine et celle de la peau se détruise, circonstance favorable à la production d'un thrombus.

3° Plan vasculo-nerveux superficiel {ûg. 163). — Dans l'épaisseur de la couche cellulo-adipeuse sous-cutanée cheminent les veines et les 7ierfs superficiels du coude.

Les veines ont une importance toute particulière, eu égard à la saignée du bras. Elles présentent une disposition que j'ai reproduite sur la figure 163 dans sa plus grande simplicité : c'est la disposition type, autour de laquelle on peut grouper toutes les variétés, qui sont du reste fort nombreuses.

Trois veines montent de Tavant-bras vers le coude : deux latérales, les veines radiale et cubitale; la troisième est la veine médiane. Cette dernière, arrivée au pli du coude, se divise en deux branches : l'une interne (MB), la médiane basilique, l'autre externe (MC), la médiane céphalique. La médiane basilique se dirige aussitôt en haut et en dedans pour aller s'unir à la veine cubitale et former le tronc de la veine basilique, qui se rend lui-même dans l'axillaire au niveau du creux de l'aisselle. La médiane céphalique se porte également en haut, mais en dehors, et s'abouche avec la veine radiale pour former la veine céphalique, que nous avons suivie précédemment dans l'interstice du grand pectoral et du deltoïde jusque dans la région du creux sous-claviculaire. Au point de bifurcation, la veine médiane reçoit une branche anastomotique venant des veines profon-

des. Il en résulte qu'une eonipression circulaire exercée sur le bras facilite la sortie du sang par la pi([ùre d'une veine superficielle : mais, si la compression est telle ipie la cii'culation artérielle soit interrompue, le sang ne coule pas, puisqu'il n'arrive plus à l'avant-bras.

11 suffît de jeter un coup d'oeil sur la figure 163 pour saisir tout de suite le rapport de la veine médiane basilique avec Fartère humérale. Ces deux vaisseaux, dirigés presque parallèlement, ne sont séparés l'un de l'autre que par l'expansion aponévrotique du biceps (EA) : d'où l'extrême danger de blesser l'artère dans la saignée de cette veine. Si la région du pli du coude est le siège par excellence de l'anévrysme artérioso-veineux, cela tient à cette disposition anatomiqne : aussi cette affection est-elle beaucoup plus rare depuis que la saignée du bras est elle-même pratiquée plus rarement.

Les personnes ignorantes, entre les mains desquelles arrive le plus souvent cet accident, sont d'autant plus portées à piquer la médiane basilique qu'elle est généralement plus volumineuse et partant plus accessible que la médiane céphalique. Malgaigne raconte dans son Traité d'anatomie chirurgicale qu'il eut un jour le malheur de blesser l'artère humérale dans une saignée, et, pour éviter pareil accident, il conseille l'emploi d'une lancette à un seul tranchant. Il est des cas o\\ la veine médiane basilique, tout en étant voisine de l'artère, s'en écarte cependant suffisamment pour qu'on puisse l'ouvrir sans crainte. Mais, si pour une raison quelconque on était forcé de saigner sur cette veine, si les battements de l'humérale indiquaient que les deux vaisseaux sont complètement superposés, et si l'on ne pouvait reporter la veine soit en dedans, soit en dehors, de façon à l'éloigner de l'artère, dans ce cas la conduite véritablement chirurgicale consisterait à dénuder la veine au bistouri par une incision parallèle à sa direction et à la piquer ensuite à ciel ouvert. Règle générale, il ne faut jamais saigner sur la médiane basilique d'après la méthode ordinaire.

La veine médiane basilique présente un volume très variable suivant les sujets; de plus, ses parois sont parfois tellement épaisses que, se rapprochant en cela de la veine poplitée, elle ressemble presque à une artère; sur certains sujets gras, à expansion bicipitale mince, ce peut même être une cause d'erreur dans la ligature de l'artère humérale au pli du coude ; j'ai souvent vu chez l'opérateur novice une certaine hésitation à ce sujet, et non sans raison. Indépendamment des rapports que je signalerai plus loin, il suffit de se rappeler que la veine médiane basilique est isolée, tandis que l'artère est flanquée de deux veines.

La veine médiane céphalique se porte en haut et en dehors, croise le tendon du biceps et repose ensuite sur le muscle brachial antérieur. On ne fait courir aucun risque au malade en piquant cette veine : c'est donc elle qui doit être choisie pour la saignée du bras. On pourrait encore ouvrir les veines radiale ou cubitale, mais elles fournissent difficilement la quantité de sang nécessaire, la piqûre étant faite au-dessous de l'anastomose avec les veines profondes.

La disposition des veines que je viens de décrire a été comparée assez exactement à une M majuscule; il faudrait toutefois se garder de croire qu'elle est constante: rien n'est au contraire plus variable ; quelquefois la médiane manque, ainsi que la céphalique; d'autres fois c'est la médiane basilique qui fait défaut, etc.. etc. Cela, du reste, n'a que peu d'importance, puisqu'on ne doit,

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Fig. 163. — Région du pli du coude. —Bras droit. — Adulte vigoureux. — Grandeur naturelle.

AC, artère cubitale.

AH, artère humérale.

AR, artère radiale.

B, muscle biceps.

BA, muscle bracliial antérieur.

C, veine céphalique.

CE, nerf cutané externe ou musculo-cutaué. CI, nerf cutané interne.

EA, expansion aponévrotique du biceps.

LS, muscle long supinateur.

MB, veine médiane basilique.

MC, veine médiane céphalique.

NM. nerf médian.

HP, muscle rond pronateur.

TB, tendon du muscle biceps.

VB, veine basilique.