JN.K

Fig. 171. — Région du poignet. — Face externe. — Adulte. — Grandeur naturelle. — Côté droit.

AU. artère radiale à son passage dans la tabatière aaa-

tomique.

AT, artère transverse du carpe.

CE, muscle court extenseur du pouce.

LA, muscle long abducteur. LD, ligament annulaire dorsal du carpe.

LE, muscle long extenseur du pouce.

LS, muscle long supinateur.

NR, nerf radial.

I" R, tendon du muscle premier radial externe.

2'' R. tendon du muscle deuxième radial externe.

do

ment formée par un dédoublement du ligament annulaire postérieur du carpe. Ils viennent ensuite s'insérer en bas : le long abducteur à l'extrémité supérieure du premier métacarpien, le court extenseur à l'extrémité supérieure de la première phalange du pouce. Le long extenseur fait partie de la même couche musculaire antibrachiale ; il descend verticalement jusqu'à la coulisse que lui ofTre le ligament annulaire, et se trouve d'abord situé en dedans des radiaux; il se dirige alors en bas et en dehors, croise ces derniers muscles, qu'il recouvre, et se fixe à l'extrémité supérieure de la deuxième phalange du pouce.

Les coulisses destinées à loger les tendons du pouce, et en particulier celles du long abducteur et du court extenseur, celles des radiaux, sont fréquemment le siège d'une inflammation désignée sous le nom de ténosité crépitante ou à' ai. Elle se traduit par un gonflement siégeant sur le trajet de ces tendons et un bruit spécial lorsque le malade remue le pouce. Il existe une douleur assez vive qui s'oppose à tout mouvement. Cette affection résulte de la fatigue et cède après quelques jours de repos ; un vésicatoire volant hâte la guérison.

Entre le tendon du long extenseur en dedans et les tendons réunis du long abducteur et du court extenseur du pouce en dehors existe une dépression, plus ou moins prononcée suivant les sujets, à laquelle on a donné le nom de tabatière anatomique ; le fond de cette dépression correspond au scaphoïde.

h'artère radiale, après avoir abandonné la face antérieure de l'avant-bras, contourne l'apophyse styloïde du radius en passant au-dessous d'elle, s'engage au-dessous des tendons qui limitent en dehors la tabatière anatomique, traverse obliquement ce creux de haut en bas et d'avant en arrière, passe sous le tendon du long extenseur et plonge ensuite dans le premier espace intermétacarpien pour aller dans la paume de la main former l'arcade palmaire profonde.

Il est beaucoup plus difficile de découvrir la radiale en ce point que dans la région précédente. Les auteurs disent : on divisera la peau et l'aponévrose et l'on trouvera l'artère : c'est très simple, mais inexact. L'artère n'est pas ainsi mise à nu au fond de la dépression qu'elle traverse ; elle est recouverte par un second plan aponévrotique qui la tient profondément appliquée sur le carpe. Pour la découvrir, il faut pratiquer au milieu delà dépression une incision verticale parallèle à la direction des tendons, et diviser successivement la peau, la couche sous-cutanée et l'aponévrose superficielle. On écarte les tendons qu'on relâche en portant le pouce dans l'extension, et il reste encore à diviser le feuillet aponévrotique profond qui recouvre l'artère. La radiale fournit en ce point la dorsale du pouce, la dorsale du carpe, qui contribue à former le bracelet vasculaire dont j'ai parlé plus haut, la dorsale du métacarpe et le tronc commun des collatérales du pouce et de l'index.

La branche cutanée du 7ierf radial fait essentiellement partie de la région externe du poignet. Ce nerf abandonne la région antérieure à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l'articulation, passe en arrière du long supinateur, croise le long abducteur et le court extenseur du pouce et se divise en branches collatérales qui sont sous-cutanées et très éloignées par conséquent de l'artère. Ces branches sont verticales : aussi dans la ligature doit-on diviser la peau verticalement, afin de les éviter. Cette région est encore croisée par la céphalique du pouce, dont les origines forment un lacis sous-cutané assez serré et qui constitue plus haut la veine radiale profonde.

Squelette du poignet.

Le squelette du poignet compreucl le radius, le cul)itus et les os du carpe. L'union de ces différents os forme les ti-ois articulations : radio-cubitale, radiocarpienne et médio-carpienne.

L'extrémité inférieure du radius est beaucoup plus large que le corps de l'os; son grand axe est transversal, le bord antérieur est recourbé en avant de façon que la face antérieure de l'os prolongée directement en bas laisserait en avant d'elle un tiers au moins de la surface articulaire.

Cette extrémité est presque exclusivement composée de tissu spongieux et n'offre qu'une très faible résistance aux tractions ou aux pressions. Le corps de l'os est au contraire composé de tissu compact : aussi observe-t-on très souvent la pénétration du corps de l'os dans l'épiphyse et l'éclatement de cette dernière. J'indiquerai plus loin le mécanisme de cette lésion.

L'épipbyse de l'extrémité inférieure du radius ne se soude au corps de l'os que vers l'âge de vingt ans, en sorte que jusqu'à l'époque de la soudure, au lieu d'une fracture de cette extrémité, on peut n'observer qu'un décollement épiphysaire. ce qui d'ailleurs n'en diffère pas notablement; ces deux affections diffèrent d'autant moins que la portion de la diaphyse sur laquelle s'insère le cartilage épiphysaire serait toujours arrachée, au dire de Malgaigne.

L'extrémité inférieure du cubitus est constituée par une petite tète qui ne joue qu'un rôle accessoire dans la région ; elle descend moins bas que le radius.

L'épiphyse qui forme la tête du cubitus se soude au corps de l'os vers la même époque que celle du radius.

Les deux os présentent chacun un prolongement appelé apophyse styloïde. Ces apophyses font sur les côtés une saillie variable, mais toujours appréciable, et constituent le point de repère essentiel pour toutes les opérations que l'on pratique sur le poignet.

Les apophyses slyloïdes ne sont pas au même niveau : celle du radius descend plus bas que celle du cubitus. Or, dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius, il y a généralement pénétration des fragments, et par conséquent diminution de longueur de l'os : la main tout entière, qui suit le radius, est donc portée en dehors, et l'apophyse styloïde du radius remontée. Suivant que la pénétration est plus ou moins profonde, l'ascension est plus ou moins grande ; tantôt l'apophyse arrive au niveau, tantôt au-dessus de celle du radius. Laugier, à qui l'on doit la connaissance de ce fait, y attachait une importance telle qu'il ne recherchait pas d'autre symptôme pour établir son diagnostic. Je suis loin d'en vouloir diminuer la valeur théorique; cependant je le trouve difficile à constater nettement sur le malade, non pas dans les cas types où le diagnostic saute aux yeux, mais dans les cas douteux ; je n'en ai jamais, quant à moi, retiré de grands avantages dans la pratique.

Les os du carpe forment deux rangées : la première comprend le scaphoïde, le semi-lunaire, le pyramidal et le pisiforme; la deuxième e~t formée du trapèze, du trapézoïde, du grand os et de l'os crochu. Je n'ai pas à les décrire en particulier. Je me bornerai à étudier le mode d'articulation de ces diverses pièces osseuses entre elles.

5b2 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

Articulation radio -cubitale inférieure. — Tandis qu'au niveau du coude la tête du radius tourne sur une cavité que lui offre le cubitus, ici c'est la tête du cubitus qui est reçue dans une cavité glénoïde que lui offre la face interne de l'extrémité inférieure du radius. Les deux os sont unis par deux ligaments périphériques très faibles et par un ligament interosseux très résistant, appelé triangulaire. Ce ligament, dont le nom indique la forme, s'insère par sa base au bord interne de l'extrémité inférieure du radius et par son sommet à la face externe de l'apophyse styloïde du cubitus dans une dépression qui lui est

Fig. 172. — Coupe verticale et transversale du radius et du ciiliitus à leur partie inférieure, destinée à montrer la disposition du tigameni triangulaire.

C, cubitus. — LT, lie-ament triangulaire. — R, radius

destinée. La coupe représentée figure 172, grandeur naturelle, donne une idée exacte de son épaisseur. Celle-ci est plus grande en dedans qu'en dehors. Ce ligament présente parfois au voisinage de sa base (fig. 173) une sorte

d'incisure à travers laquelle les deux synoviales peuvent communiquer.

Le ligament triangulaire sert à unir le radius

Fig. 173. — '^ui face articulaire du radius. Ligament triangulaire.

au cubitus, mais il contribue aussi à niveler les

deux surfaces articulaires. C'est le ligament, et

non le cubitus, qui est en rapport avec le carpe.

Un accident assez fréquent signalé pour la

première fois par Goyrand et encore peu connu

est la luxation de la tête du cubitus sur le ligament triangulaire. En voici le

mécanisme :

Je rappelle que dans les mouvements de pronation et de supination le radius tourne autour du cubitus, qui reste fixe. Supposons un mouvement de pronation (voyez la figure 172 où les deux os sont figurés en supination) : le radius en tournant autour du cubitus entraine avec lui le ligament triangulaire LT, et, si la pronation est trop forte, on conçoit que le ligament vienne se placer en avant de la tête du cubitus sans se déchirer : il forme ainsi au devant de l'os une véritable bride qui s'oppose au mouvement de supination, c'est-à-dire au retour du radius à sa place. Cet accident paraît se produire exclusivement chez les enfants, quand on les soulève brusquement par les bras pour leur faire sauter un ruisseau, par exemple. Ils se présentent avec la main dans une pronation forcée, sans qu'il soit possible de la ramener en supination; le moindre mouvement étant douloureux, l'enfant tient son bras immobile. Le traitement consiste à fixer l'avant-bras de la main gauche pendant que de la droite on imprime

un inoLivemeiit brusque de supination ; un petit craquement très appréciable se fait entendre aussitôt, et la luxation est réduite. On a cru longtemps qu'il s'agissait dans ce cas d'une luxation de l'extrémité supérieure du radius.

Chez certains sujets, rarticulation radio-cubitale est tellement lâche que le cubitus saisi entre deux doigts est mobile comme une touche de piano. A plus forte raison cette mobilité s"observe-t-elle dans les arthrites, les tumeurs blanches du poignet, dans les hydarthroses.

Arficulado» radio-carpienne. — L'articulation radio-carpienne appartient à la classe des diarthroses, genre condylienne. La cavité de réception est formée par le radius et le ligament triangulaire. Son grand axe est transversal et mesure de 4 à 5 centimètres ; le petit axe est antéro-postérieur et mesure de 1 et demi à 2 centimètres. Une crête mousse antéro-postérieure (fig. 173) divise la facette radiale en deux cavités secondaires, l'une externe pour le scaphoïde, l'autre pour le semi-lunaire.

Le condyle est formé par la première rangée des os du carpe, moins le pisiforme. Le scaphoïde et le semi-lunaire s'unissent avec les facettes externe et interne du radius; le pyramidal s'articule avec la face inférieure du cartilage triangulaire.

Le condyle se moule exactement sur la concavité de la surface radiale. J'ai dit plus haut que les apophyses styloïdes étaient le meilleur point de repère pour désarticuler le poignet : il ne faut cependant pas oublier que le sommet de la courbe articulaire est situé à un centimètre environ au-dessus d'une ligne horizontale qui réunirait le sommet de ces apophyses ; c'est faute de se rappeler ce détail que beaucoup de débutants pénètrent dans l'articulation médio-carpienne.

Les ligaments qui unissent les surfaces articulaires et que je me contente de mentionner sont au nombre de six : deux latéraux, interne et externe ; deux antérieurs, deux postérieurs. Ils sont loin d'offrir la même résistance. Les ligaments postérieurs sont les plus faibles, puis vient le ligament latéral interne, puis l'externe, et enfin les ligaments antérieurs doués d'une puissance remarquable. Ces derniers jouent, selon moi, un grand rôle dans la pathologie de la région. On les divise en externe et interne; le premier est le plus superficiel. Tous deux s'msèrent d'une part à la face antérieure du carpe et d'autre part à tout le rebord antérieur de la surface articulaire radiale, y compris le cartilage triangulaire.

J'admets avec 0. Lecomte que la fracture classique de l'extrémité inférieure du radius a constamment pour cause un arrachement produit par les ligaments. C'est une loi de pathologie que le tissu spongieux des os est beaucoup moins résistant que les ligaments; ces derniers fortement distendus arrachent presque toujours la portion d'os sur laquelle ils s'insèrent. Exista-t-il jamais de meilleures conditions pour l'arrachement : un os presque exclusivement spongieux, offrant une large surface d'insertion, et des trousseaux fibreux d'une extrême puissance? L'expérimentation cadavérique démontre d'ailleurs le fait de la façon la plus nette. Mettez la main d'un sujet sur le bord d'une table, saisissez-la en intercalant vos doigts dans les siens; fixez l'avant-bras du sujet sur la table et portez brusquement sa main dans l'extension : vous entendrez le craquement caractéristique, et la dissection vous montrera une fracture occupant le point classique. En analysant le phénomène de plus près, vous

5o4 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

verrez que dans le mouvement d'extension le condyle carpien fait d'abord efîort contre les ligaments antérieurs; ceux-ci bombent fortement et sont extrêmement distendus; nul doute que sans leur extrême résistance il se produisit très fréquemment une luxation radio-carpienne, mais ils résistent à peu près toujours : on sait combien est rare l'entorse du poignet. Si l'effort continue, comme il faut que quelque chose cède, c'est la portion d'os sur laquelle s'insèrent les ligaments qui est arrachée. Or l'insertion carpienne se fait sur plusieurs os, spongieux eux-mêmes, mais qui offrent une plus grande solidité que le radius : aussi est-ce toujours ce dernier qui se brise. On trouve cependant quelquefois un arrachement partiel d'un des os du carpe. Comment d'ailleurs expliquer par les autres mécanismes qui ont été invoqués la constance du siège de la fracture, sa direction transversale, l'écartement des deux fragments en avant, leur pénétration en arrière, pénétration en rapport avec le degré d'extension et pouvant aller jusqu'à faire éclater le fragment inférieur? Comment expliquer autrement l'arrachement simultané de l'apophyse styloïde du cubitus? La fracture indirecte de l'extrémité inférieure du radius se produit toujours et ne peut S'! produire cjue par le mécanisme de V arrachement. Cette proposition a pour moi le caractère de l'évidence.

Une importante question de pratique se rattachant au traitement des fractures de l'extrémité inférieure du radius a été souvent agitée et n'est pas encore résolue. Combien de temps faut-il laisser le membre immobilisé? Yelpeau, auquel une grande expérience avait montré les graves inconvénients d'une immobilisation prolongée, avait renoncé à toute espèce d'appareil. Il évitait ainsi les raideurs articulaires des doigts, de la main, du coude et de l'épaule, qui, surtout chez les personnes âgées, durent parfois si longtemps après la fracture, qu'on ne pense plus à cette dernière cause et que l'on met en avant le rhumatisme. 11 vaudrait mieux, en effet, pour le malade, être abandonné à luimême qu'immobilisé pendant cinq et six semaines. Sans aller aussi loin que Yelpeau, je pense qu'il ne faut pas laisser l'appareil plus de quinze à vingt jours, et encore pendant ce temps doit-on imprimer de légers mouvements à toutes les articulations, sauf à la radio-carpienne.

Articulation médio-carpietine. — L'articulation médio-carpienne résulte de l'union des deux rangées du carpe entre elles.

Yoyons d'al^ord rapidement comment s'unissent entre eux les os de chaque rangée.

La plupart des articulations représentent des amphiarthroses : on trouve en effet des ligaments périphériques, l'un dorsal, l'autre palmaire, et un ligament interosseux; quelques-unes cependant constituent des arthrodies. Pour la première rangée, il existe un ligament interosseux très superficiel entre le scaphoïde et le semi-lunaire, et un second entre le semi-lunaire et le pyramidal. Par contre, ce dernier os correspond au pisiforme par une surface plane revêtue d'une synoviale, sans ligament interossseux : d'oti une mobilité plus grande. Ces trois os de la première rangée peuvent être de la sorte envisagés comme un seul os qui présenterait une face supérieure convexe pour s'articuler avec le radius, et une face inférieure concave pour s'unir à la seconde rangée.

Celle-ci est composée de quatre os qui sont unis comme les précédents par des ligaments périphériques et des ligaments interosseux. Ces derniers sont notablement plus résistants et plus profonds que ceux qui unissent entre eux

DU POIGNET. bo'ri

les OS de la première rangée. Il eu existe deux : riiii enti'e le trapézoïde et le grand os, le deuxième entre le grand os et l'os crochu. On peut également considérer cette rangée comme composée d'un seul os dont les faces supérieure et inférieure très irrégulières s'unissent, la première avec la rangée antibrachiale, la deuxième avec le métacarpe (voir tig. 175).

L'articulation médio-carpienne comprend deux parties, l'une externe, l'autre interne. L'externe résulte de l'union de la face inférieure du scaphoïde avec les faces supérieures du trapèze et du trapézoïde ; les surfaces articulaires sont planes et divisées à peu près transversalement, c'est une arthrodie. L'interne est une condylienne et même une énarthrose pour certains auteurs : elle est en effet caractérisée parla réception d'une tète dans une cavité; la tête est formée parle grand os et l'os crochu, la cavité par le scaphoïde, le semi-lunaire et le pyramidal.

L'articulation médio-carpienne est maintenue par des ligaments latéraux, antérieurs et postérieurs, qui se portent d'un os à l'autre. Ces ligaments n'offrent rien à signaler, si ce n'est que les antérieurs sont beaucoup plus résistants que les postérieurs.

Quant à l'articulation carpo-métacarpienne, elle fait partie du squelette de la main; je dirai seulement qu'à part l'articulation du premier métacarpien avec le trapèze, elle est absolument immobile, en sorte que les os du carpe présentent bien réellement une rangée antibrachiale et une rangée métacarpienne. La main commence en réalité avec la deuxième rangée, et la séparation physiologique entre Tavant-bras et la main est l'articulation médio-carpienne.

Le poignet jouit de mouvements de flexion, d'extension, et de mouvements latéraux. Il est très intéressant de connaître la participation que prend à ces mouvements chacune des deux articulations radio-carpienne et médio-carpienne.

Dans le mouvement de flexion, les ligaments postérieurs sont distendus, et nous avons vu qu'ils sont infiniment moins résistants que les antérieurs. Le carpe est donc moins bien protégé contre la flexion forcée de la main que conti-e l'extension forcée, mais la flexion forcée est très rare, elle ne survient guère que dans les chutes sur la face dorsale de la main : or, toutes les fois que l'homme tombe, il porte instinctivement la paume en avant, et c'est la face palmaire qui reçoit le choc.

Ce qu'il importe de savoir, c'est que le mouvement de flexion de la main se passe surtout dans l'articulation médio-carpienne. Lorsque ce mouvement est forcé, la tête du grand os (ce dont on peut se rendre aisément compte sur soimême) vient faire une forte saillie en arrière. L'action des ligaments postérieurs ne s'exerce donc pas sur l'extrémité inférieure du radius dans le mouvement de flexion ; de plus, ces ligaments sont si peu résistants qu'ils arracheraient difficilement l'épiphyse radiale. J'en conclus que la fracture indirecte de l'extrémité inférieure du radius ne peut pas se produire dans un mouvement de flexion de la main, pour deux raisons : la première et la principale est que, le mouvement ne se passant pas dans l'articulation radio-carpienne, le radius n'a pas d'efforts à supporter; la seconde est que les ligaments dorsaux sont trop faibles pour arracher la portion d'os sur laquelle ils s'implantent.

De ce qui précède découle naturellement cette conséquence : la chute sur la face dorsale de la main expose aux luxations du carpe plus qu'aux fractures, et

la kixation portera presque toujours sur l'articulation médio-carpienne. Si l'on observe rarement ces luxations, c'est, je le répète, que le mouvement forcé de flexion se produit lui-même très rarement.

Une luxation du carpe produite dans ces circonstances se fait en arrière, et l'on en saisit aisément le mécanisme : mais il n'en est pas de même de la luxation médio-carpienne en avant, analogue à celle que M. Desprès a présentée en 1875 à la Société de chirurgie, ou de la luxation en avant du métacarpe sur la seconde rangée, que j'ai présentée dans la même séance. Je suis certain que mon malade, marchant à reculons, les mains derrière le dos, était tombé d'un premier étage dans une cour pavée, et que la main était en flexion au moment de la chute. M. Desprès n'a pu avoir ce l'enseignement pour son malade, mais je suis convaincu que la main était également en flexion. Ainsi qu'un choc direct appliqué sur la tète de l'humérus produit souvent la luxation de l'épaule et chasse l'os du côté opposé, de même une pression directe exercée sur un point quelconque du carpe, au moment où les os font une saillie sous la peau, la main étant dans la flexion, peut chasser les os en avant : tel est le mécanisme probable.

Le mouvement d'extension de la main sur l'avant-bras a pour centre l'articulation radio carpienne. Dans ce mouvement, le carpe et le métacarpe ne forment qu'une pièce qui se meut sur la surface radiale; dans l'extension forcée, le condyle carpien, abandonnant la surface articulaire, exerce une énergique pression sur les ligaments antérieurs et les déchirerait souvent, ainsi que je l'ai déjà dit, sans leur extrême résistance : c'est donc le radius d'une part et la première rangée du carpe d'autre part qui, dans le mouvement d'extension de la main, sont exposés aux tractions ligamenteuses; le radius, dont la résistance est moindre, cède toujours.

En résumé, le mouvement de flexion de la main sur l'avant-bras se passe dans l'articulation médio-carpienne et, s'il est exagéré, tend à produire une luxation de la seconde rangée du carpe sur la première.

Le mouvement d'extension de la main sur l'avant-bras a pour centre l'articulation radio-carpienne et, s'il est exagéré, tend à produire la fracture de l'extrémité inférieure du radius par arrachement.

Les mouvements latéraux et le mouvement de circumductionse passent dans les deux articulations et ne présentent rien de spécial à signaler.

Je ne serai pas, je pense, démenti par des praticiens, en disant que l'exploration du poignet est en clinique chose assez difficile, qu'il s'agisse défaire une amputation partielle, d'explorer l'une des articulations ou de constater un traumatisme, une luxation, par exemple. Les apophyses styloïdes servent à trouver l'articulation radio-carpienne, mais on manque de point de repère pour reconnaître les articulations carpo-métacarpienne et médio-carpienne. Il m'a semblé utile de donner le suivant, qui est très précis.

Recherchez le pli inférieur du poignet, celui qui en avant répond au talon de la main; ce pli existe constamment et est très prononcé. Réunissez-en les deux extrémités sur la face dorsale de la main (ligne pointillée, fig. 174), la ligne passe exactement sur le col du grand os. Mettez le doigt sur cette ligne : vis-àvis du trajet du troisième métacarpien vous sentirez une dépression qui correspond à ce col, et au-dessus une saillie contre laquelle butera votre doigt. La saillie appartient au scaphoïde et au semi-lunaire.

Pendant que votre doii^t occupe la dépression, tléchissez la main, et vous sentirez le creux se coml)lor : c'est la tète du grand os qui sort de sa cavité de réception.

Etant donné les apophyses styloides en haut et la situation précise du grand os, on peut explorer complètement le carpe et le dessiner en quelque sorte sur la main du malade à travers la peau, exercice que je ne saurais trop recommander. L'articulation radio-carpienne correspond à 1 centimètre environ audessus de la ligne transversale dont je viens de parler (LP, fig. 174), et l'articulation carpo-métacarpienne est située à environ 15 millimètres au-dessous.

L'articulation carpo-métacarpienne du pouce, généralement assez facile à

Fig. 174. — Squelette du carpe vu par sa face dorsale.

G, cubitus.

LP, ligne pointillée passant par le col du grand os et représentant la prolongation, sur la face dorsale du carpe, du pli cutané inférieur du poignet.

R, radiu?.

1, scaphoïde.

2, semi-lunaire.

3, pyramidal.

4, trapèze.

5, trapézoïde.

6, grand os.

7, os crochu.

sentir sous la peau, est située sensiblement sur la même ligne transversale que les autres articulations carpo-métacarpiennes, point de repère qui peut également faciliter l'exploration.

Synoviales du poignet.

On peut dire que le poignet est par excellence la région des séreuses : les coulisses tendineuses et les tendons, les nombreuses surfaces articulaires du carpe, en sont tous tapissés. Aussi n'est-il pas étonnant que le poignet soit le siège de prédilection des kystes synoviaux, vulgairement appelés rianglions, qui ont pour point de départ l'une des séreuses articulaires et sur lesquels M. Gosselin a appelé l'attention. Cette origine doit rendre prudent à l'endroit du traitement de ces ganglions. Habituellement on les écrase avec les doigts; quelquefois la paroi résiste aux plus fortes pressions : on peut alors pratiquer à la

So8

poche une déchirure sous-cutanée avec une aiguille très fine, mais c'est la seule intervention active que je conseille.

J'ai déjà signalé les synoviales tendineuses qui environnent de toutes parts les articulations du poignet ; la grande synoviale des fléchisseurs sera décrite avec la main; il me reste seulement à parler des séreuses articulaires.

Un coup d'œil jeté sur la figure 175 fera mieux comprendre que toutes les

Fig. 175. — Synoviales du carpe et du métacarpe — Les synoviales sont figurées en noir. — Les espaces laissés libres entre les os du carpe sont occupés par des ligaments interosseux. — (J'ai indiqué cependant les ligaments superficiels qui unissent le scaphoïde au semi-lunaire, et le semi-lunaire au pyramidal.)

descriptions la disposition complexe des séreuses articulaires du carpe. Je me contenterai de les énumérer en procédant de haut en bas :

1° Une synoviale radio-cubitale inférieure.

2° La grande synoviale radio-carpienne. J'ai dit que le cartilage triangulaire présentait parfois au voisinage de sa base une incisure par laquelle les deux séreuses communiquent entre elles.

3° Les séreuses médio-carpiennes. Il existe deux membranes indépendantes, l'une interne et l'autre externe.

L'interne, tapissant le grand os et l'os crochu d'une part, le scaphoïde, le semi-lunaire et le pyramidal d'autre part, envoie deux prolongements supérieurs, l'un entre le scaphoïde et le semi-lunaire, et l'autre entre le semi-lunaire et le pyramidal. Un petit prolongement inférieur s'engage entre le grand os et l'os crochu.

L'externe est spéciale à l'articulation du scaphoïde avec le trapèze et le trapézoïde, mais elle envoie en bas un prolongement d'une grande étendue qui passe entre le trapèze et le trapézoïde, puis entre les deuxième et troisième métacarpiens d'une part, le trapézoïde et le grand os d'autre part, et va jusque dans l'intervalle qui sépare le quatrième métacarpien du troisième. Cette séreuse envoie en outre un prolongement entre le trapézoïde et le grand os, et un autre entre le deuxième et le troisième métacarpien. Elle fournit donc la séreuse métacarpienne moyenne.

4" La séreuse métacarpienne externe, spéciale à l'articulation trapézo-métacarpienne.

0° La séreuse métacarpienne interne, entre l'os crochu et les quatrième et cinquième métacarpiens; elle envoie un prolongement entre ces deux métacarpiens.

C»" La séreuse du pisiforme.

Il existe donc au poignet sept cavités séreuses articulaires indépendantes et qui peuvent être alTectées isolément, mais on conçoit qu'une tumeur blanche de l'articulation radio-carpienne datant de longtemps envahisse presque fatalement toutes ces articulations, et ce n'est pas une des moindres objections à faire à la résection du poignet. Au premier abord on pourrait croire, vu la multiplicité des organes qui entourent de tous côtés les surfaces articulaires et dont quelques-uns y adhèrent, que cette opération présente d'insurmontables difficultés et qu'il faut sacriher des organes indispensables; il n'en est rien : on arrive aisément par des incisions latérales à isoler complètement les os. La contre-indication opératoire ne vient pas de là, mais bien de l'étendue du squelette qu'il faut enlever pour avoir des chances de guérir, ce qui permet rarement de conserver un membre utile. Sans rejeter absolument la résection du poignet, je dirai qu'elle est incomparablement moins bonne que celles de l'épaule et du coude, et mon sentiment personnel est qu'il faut la réserver presque exclusivement pour les lésions traumatiques, contre lesquelles la résection doit toujours en général être préférée à l'amputation, quand cela est possible.