CHAPITRE V

Du poignet.

Le poignet est la partie du membre supérieur intermédiaire à l'avant-bras et à la main. Au point de vue anatomique pur, le poignet n'est autre chose que l'articulation radio-carpienne. Beaucoup plus étendu, si on l'envisage chirurgicalement, il comprend la partie inférieure de l'avant-bras et le carpe. Les limites étant une chose artificielle, j'accepte volontiers celles que donne Blandin, à savoir : deux travers de doigt au-dessus et au-dessous de l'interligne articulaire radio-carpien. Le poignet se termine en bas à ce qu'on appelle le talon de la main, c'est-à-dire au relief que forment les éminences thénar et bypothénar.

Le poignet est aplati d'avant en arrière. Les diamètres varient suivant les sujets; M. Alliot, au dire de Malgaigne, qui aurait vérifié le fait plusieurs fois, a signalé que l'augmentation physiologique des diamètres du poignet accusait une intelligence faible et obtuse.

Les lésions pathologiques en modifient notablement la l'orme : c'est ainsi qu'il devient presque arrondi dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius. L'augmentation du diamètre antéro-postérieur du poignet constitue un excellent signe de fi'acture.

Comme les auteurs, je diviserai le poignet en régions antérieure et postérieure ; je crois devoir y ajouter une région externe, confondue généralement avec la région postérieure. J'étudierai ensuite le squelette, qui présente ici une importance exceptionnelle.

Région antérieure du poignet.

La peau, fine et glabre, pi-ésente trois ou quatre plis dirigés transversalement qui n'atTectent qu'un rapport indirect avec l'articulation du poignet et sont de peu de secours pour les opérations. Le chirurgien possède deux guides autrement infaillibles, les apophyses styloïdes du radius et du cubitus, qui ne peuvent pas le tromper. Cependant le pli inférieur, qui est le plus prononcé, peut être utilisé comme point de repère dans l'exploration de la face dorsale, ainsi que je le montrerai en parlant du squelette.

Les éminences thénai' et hypothénar forment une saillie qui sépare nettement la main du poignet; il existe au-dessus une légère dépression qui forme une courbe régulière. Il n'en est plus de même dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Au niveau du talon de la main on remarque alors, au lieu de cette courbe régulière, une dépression anguleuse, plus ou moins nettement accusée suivant le degré de déplacement des fragments, mais constante. Je considère cette dépression anguleuse, située immédiatement au-dessus du talon de la main, comme le symptôme physique le plus important de la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Il en est de même de la douleur siégeant dans un point tîxe à un centimètre et demi environ au-dessus de l'apophyse styloïde du radius. Ces deux symptômes (et on les rencontre quelquefois seuls quand il n'y a que peu de déplacement des fragments) sont, à mon avis, suffisants pour qu'on puisse affirmer l'existence d'une fracture.

On trouve au-dessous de la peau une très faible quantité de tissu cellulaire et très peu de graisse; de plus, la peau adhère par sa face profonde à l'aponévrose d'enveloppe, laquelle présente elle-même des connexions avec les tendons. La peau adhère surtout au niveau du pisiforme, sorte d'os sésamoïde développé sur le trajet du muscle cubital antérieur. Il en résulte que la dissection des téguments de la région antérieure du poignet constitue l'une des difficultés de l'amputation à lambeau antérieur.

Beaucoup moins résistante en avant qu'en arrière, où elle forme un véritable ligament, l'aponévrose suffît néanmoins à brider les nombreux tendons qui sont placés au-dessous d'elle et à s'opposer à leurs déplacements. Elle se continue en haut avec l'aponévrose antibrachiale et en bas avec le bord supérieur du ligament annulaire antérieur du carpe, ligament dont je rattache l'étude à celle de la main, puisqu'il est situé au-dessous du pli inférieur qui sert de limite au poignet.

Entre l'aponévrose et la peau on rencontre des réseaux veineux plus ou moins abondants, la terminaison des nerfs cutané interne et musculo -cutané et les vaisseaux lymphatiques superficiels.

Au-dessous de l'aponévrose se trouvent un grand nombre d'organes situés, comme à la partie supérieure de l'avant-bras, sur des plans ditîérents. Mais au

Fig. ICO. — Région du poignet.

AC, artère cubitale.

AM, artère du nerf médian.

AR, artère radiale.

BP, branche postérieure du nerf cubital.

CA, muscle cubital antérieur.

FS, muscle fléchisseur superficiel.

GP, tendon du muscle grand palmaire.

Face antérieure.

Côté droit.

Adulto

Grandeur naturelle. —

OS, tendon du muscle long supinateur.

LA, ligament annulaire antérieur du carpe

NC, nerf cubital.

NM, nerf médian.

P, pisiforme.

PP, tendon du petit palmaire coupé.

RP, artère radio-palmaire.

poignet les plans sont si rappi'ochés les uns des autres, qu'ils sont en quelque sorte confondus.

Voici leur ordre de superposition :

1" plan : artère et veines radiales, tendons des muscles long supinateur, grand palmaire, petit palmaire et cubital antérieur;

2" plan : tendons du fléchisseur superficiel des doigts ;

plan

cubital ;

plan

nerf médian et son artère satellite, artère et veines cubitales, nerf

fléchisseur profond des doigts, fléchisseur propre du pouce; carré prouateur ; squelette radio-carpien.

Il importe dans la pratique, pour la recherche des artères, des nerfs, etc., de connaître les rapports des nombreux organes qui passent au devant du poignet, surtout dans leur ordre de juxtaposition. C'est à ce dernier point de vue que je les étudierai. L'ordre de juxtaposition, en procédant de dehors en dedans, est le suivant :

1" Le tendon du muscle long supinateur;

2^ L'artère et les veines radiales;

3^= Le tendon du muscle grand palmaire;

-i" Le tendon du petit palmaire;

o'^ Le nerf médian ;

6^ Les tendons des fléchisseurs superficiel et profond superposés ;

7^ L'artère et les veines cubitales ;

8^ Le nerf cubital ;

9'^ Le tendon du muscle cubital antérieur.

Tous ces organes reposent sur le muscle carré pronateur, qui repose luimême sur le squelette. Entre le muscle et les os se trouve la terminaison de l'interosseuse antérieure et du nerf interosseux.

Les tendons des muscles long supinateur et grand palmaire, saillants sous la peau, surtout pendant leur contraction, forment les bords d'une gouttière contenant l'artère et les veines radiales. On sent la dépression et par conséquent l'artère radiale d'autant mieux que les deux tendons sont dans le relâchement : aussi explore-t-on le pouls radial en fléchissant la main sur l'avant-bras.

Le nerf radial n'accompagne pas l'artère radiale, et certains auteurs le considèrent très à tort comme un point de repère pour la ligature de l'artère. J'ai dit dans le chapitre précédent qu'il est situé dans la gaine du long supinateur, tandis que l'artère occupe la gaine du rond pronateur. Le nerf descend en accompagnant le tendon du supinateur, tandis que l'artère occupe la gouttière radiale, puis, à une distance variable au-dessus de l'articulation radio-carpienne, il s'engage au-dessous du tendon de son muscle satellite, gagne la face externe et postérieure du poignet, le dos de la main, pour s'y distribuer : dans la ligature de l'artère radiale à sa partie inférieure, on ne trouve jamais le nerf radial à côté du vaisseau. Cela explique pourquoi dans les plaies de la radiale, assez fréquentes à ce niveau, il est très rare d'observer une paralysie de la branche cutanée du radial.

L'artère radiale est donc située à la face antérieure du poignet dans la gouttière limitée par les tendons des muscles long supinateur et grand palmaire, sur le trajet d'une ligne qui réunirait le milieu du pli du coude à l'apophyse styloïde du radius. Très superficielle en ce point, elle n'est r&couverte que par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et un seul feuillet aponévrotique. Il est facile de la découvrir. Le même motif fait qu'elle est blessée plus souvent que toutes les autres artères. Les éclats de verre surtout l'atteignent fréquemment.

On peut alors tenter d'abord la compression, qui s'exerce d'autant plus facilement que l'artère repose sur un plan osseux, mais le traitement rationnel

et presque toujours le seul eflicace est la torsion ou la ligature des deux bouts dans la plaie. Il n'est pas rare d'observer à la suite de la ligature, vers le quatrième ou le cinquième jour, une hémorrhagie secondaire provenant du bout inférieur par absence de caillot ; la torsion du vaisseau mettrait absolument à l'abri de ce danger.

L'artère radiale est parfois sinueuse et dilatée, dans le cas d'angiomes de la main, par exemple. C'est en touchant cette artère que l'on reconnaît en général la dégénérescence athéromateuse. La radiale peut être atteinte d'anévrysmes traumatiques faux consécutifs à la suite de piqûres, d'un coup d'épée, par exemple, qui n'a fait qu'entamer le vaisseau. La plaie artérielle se cicatrise, puis le tissu de cicatrice se laisse distendre peu à peu par l'ondée sanguine et finit par constituer une véritable poche appendue au vaisseau. En 1861, dans le service de Nélaton, où j'étais interne, A. Richard enleva une tumeur de l'avant-bras droit ayant tous les caractères d'un fibrome. La tumeur s'énucléa très facilement, mais on dut lier un vaisseau assez volumineux au-dessus et au-dessous de la tumeur ; on pansa la plaie à plat, et le malade guérit rapidement. Or l'examen démontra que c'était une poche remplie de caillots fibrineux stratifiés : il s'agissait d'un anévrysme de la radiale qui, n'étant plus en communication avec la cavité du vaisseau, avait cessé de battre. Le malade avait reçu un coup d'épée dans un duel dix ans auparavant.

Verticalement dirigée depuis son origine jusqu'à l'apophyse styloïde du radius, la radiale change alors de direction et contourne le sommet de cette apophyse pour gagner la face externe du poignet, où elle affecte des rapports nouveaux que j'étudierai avec cette région. Au moment où elle change de direction, elle fournit une collatérale fort importante, la radio-palmaire. Généralement petite, cette artère peut atteindre un volume considérable et fournir à la suite de sa blessure une hémorrhagie sérieuse. Elle passe en avant du ligament annulaire antérieur du carpe et va s'anastomoser dans la paume de la main avec une branche de l'artère cubitale pour former l'arcade palmaire superficielle.

Je disais tout à l'heure que le bout périphérique de la radiale était souvent le siège d'une hémorrhagie secondaire à la suite des plaies de ce vaisseau. Ce phénomène, il est vrai, répond à une loi générale de pathologie; cependant, dans le cas particulier, le voisinage de la radio-palmaire contribue certainement à le produire : aussi faut-il toujours songer à ce vaisseau dans les plaies de la radiale et le comprendre dans la ligature, s'il naît tout près du bout inférieur. La radio-palmaire, adhérente aux fibres les plus superficielles du ligament annulaire, est difficile à isoler au fond d'une plaie, mais on la saisira aisément en même temps que la peau avec une pince à artères, d'après la méthode que M. Verneuil a appelée forcipressure. On laissera la pince en place quelques heures.

En dedans du grand palmaire, entre ce muscle et le faisceau externe du fléchisseur superficiel, se trouve le nerf médian. Primitivement situé à l'avant-bras, entre les deux muscles fléchisseurs communs des doigts, ce nerf s'en dégage vers le tiers inférieur et se confond avec les tendons, dont il est même assez difficile de le distinguer. Il n'est pas tout à fait médian, mais un peu plus rapproché du bord externe du poignet. Le tendon du grand palmaire constitue un point de repère important pour trouver ce nerf, pour en rechercher les deux bouts dans une plaie de l'avant-bras; il faut se rappeler qu'il est sur un

DU POIGNET. f)45

plan postérieur à celui du fléchisseur superlieiel. J'ai observé à Lariboisière uue plaie cui-ieuse du uerf médiau : ayant été saisi dans un crochet au niveau du poignet, il fut arraché de la main avec toutes ses branches collatérales.

Je ne fais que mentionner ici le tléchisseur propre du pouce, les fléchisseurs superficiel et profond des doigts. Ces tendons, remarquables surtout par les gaines synoviales dont ils sont entourés, seront étudiés à la paume de la main.

Le muscle cubital antérieur est le plus interne de la région ; les fibres musculaires accompagnent le tendon jusqu'à son insertion au pisiforme. Entre ce muscle et le faisceau le plus interne des fléchisseurs existe une dépression, une gouttière analogue à celle que j'ai signalée entre le grand palmaire et le long supinateur : c'est la gouttière cubitale, au fond de laquelle se trouvent l'artère, les veines et le nerf cubitaux.

Nous avons vu V artère cubitale s'engager au niveau du pli du coude au-dessous des muscles épitrochléens entre les deux fléchisseurs communs. Ces deux muscles sont séparés l'un de l'autre par une aponévrose en arrière de laquelle se place l'artère : aussi, bien que les tendons se rappi-oclient et se confondent en quelque sorte au niveau du poignet, les deux plans fibreux n'en existent pas moins de la façon la plus manifeste au niveau de l'artère cubitale. Celle-ci est donc recouverte au poignet parla peau, la couche sous-cutanée, l'aponévrose d'enveloppe et une seconde aponévrose qui relie le tendon du cubital antérieur à la couche des fléchisseurs. Ce qui différencie donc essentiellement l'une de l'autre la radiale et la cubitale au poignet, c'est que la première n'est recouverte que par un plan aponévrotique, tandis que deux plans recouvrent la seconde. Bien que superficielle, la cubitale est donc sentie moins aisément que la radiale, et la ligature en est plus difficile.

Si l'artère radiale prend une voie détournée pour gagner la paume de la main, il n'en est pas de même de la cubitale ; celle-ci, continuant son trajet vertical, se place en avant du ligament annulaire antérieur du carpe dans un dédoublement que lui offre ce ligament. Elle est logée en ce point dans une gouttière creusée sur la face externe du pisiforme, qui constitue le point de repère le plus important pour découvrir l'artère. De là elle gagne la paume de la main et par sa branche terminale superficielle s'anastomose avec la radiopalmaire superficielle.

A partir du moment oii le nerf cubital a rejoint l'artère au niveau du tiers supérieur de l'avant-bras, il ne l'abandonne plus. 11 occupe constamment son côté interne et, à l'inverse du nerf radial, constitue un point de repère précieux pour la recherche du vaisseau. A 4ou o centimètres au-dessus de l'articulation, le nerf cubital se bifurque en branche antérieure qui accompagne l'artère, et en branche postérieure destinée au dos de la main et à celui des doigts.

Je ne ferai que mentionner les vaisseaux et nerfs interosseux, dont j'ai déjà parlé précédemment.

Indépendamment des larges anastomoses des deux artères de l'avant-bras dans la paume de la main, il en existe d'autres au pourtour du poignet. Les artérioles venues de chacun des vaisseaux forment une sorte de bracelet dans lequel vient se terminer l'interosseuse antérieure.

Quant au muscle carré pronateur, je n'ai qu'à en signaler la présence en arrière des organes de la région. Pouteau a dit, mais à tort, que le carré prona-

TiLLAUî. — Anat. topographique. i 3o

546 ANÂTOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

teur pouvait avoir quelque influence sur le déplacement des fragments dans les fractures de l'avant-bras et dans celles de l'extrémité inférieure du radius. En résumé, deux artères principales et deux nerfs siègent à la face antérieure du poignet (le nerf radial occupe la région externe). L'artère radiale, l'artère cubitale et le nerf cubital occupent les gouttières latérales; le nerf médian occupe sensiblement la ligne médiane. Lors donc qu'il s'agn-a d'ouvrir un abcès profond de cette région, un de ces abcès quelquefois situés en arrière des tendons, il sera bon de se rappeler les détails anatomiques précédents : le nerf médian étant un peu plus rapproché du côté radial, on choisira de préférence le côté cubital et l'on pratiquera une incision verticale. On évitera dans les abcès et phlegmons du poignet les incisions tout à fait latérales ou médianes.

Région postérieure du poignet.

Lhrégio)}, postérieure du poignet otï're un intérêt chirurgical beaucoup moindre que l'antérieure. Elle est normalement de niveau avec la face postérieure de l'avant-bras et la face dorsale de la main, mais la ligne de niveau peut être détruite par un déplacement osseux ; une luxation du carpe tout entier ou de l'un de ses os produirait ce résultat; il est dû dans l'immense majorité des cas à une fracture de l'extrémité inférieure du radius. Le fragment inférieur forme une saillie au-dessus et au-dessous de laquelle existe un méplat : d'oîi le nom de déplacement en dos de fourchette donné par Velpeau. Pour que cette déformation soit très appréciable, il faut un déplacement considérable des fragments, et dans beaucoup de fractures de l'extrémité inférieure du radius on ne le constate pas : c'est, en somme, un signe moins bon que la dépression anguleuse de la face antérieure siégeant au niveau du talon de la main, puisque ce signe n'existe que dans les cas types, alors que le diagnostic ne fait doute pour personne.

, Posez la main à plat en pronation, et vous constaterez que les axes de l'avant-bras, du poignet et de la main, sont situés sur une même ligne verticale. Le poignet étant déjeté en dehors dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius, son axe se trouve déjeté dans le même sens, et la ligne devient brisée. Velpeau a comparé cette ligne à un Z, mais sans aucune espèce de raison. Elle se compose de deux lignes verticales reliées par une troisième légèrement oblique.

La face dorsale du poignet présente des plis qui se produisent dans l'extension forcée de la main et disparaissent dans la flexion. Ils n'offrent aucun intérêt.

La faible couche de parties molles qui recouvre les os rend ceux-ci beaucoup plus accessibles en arrière qu'en avant. On y remarque surtout la saillie formée par la tête et l'apophyse styloïde du cubitus. Cette apophyse devient encore plus saillante lorsque la main est portée en dehors à la suite d'une fracture du radius.

La peau de la face postérieure du poignet est plus épaisse que celle de la face antérieure, et couverte de poils. Elle est de plus très mobile et se rétracte avec la plus grande facilité sous le couteau. Elle n'est tapissée à sa face profonde que par une mince couche de tissu adipeux, dans laquelle cheminent des branches

nu POIGNET

nerveuses du musculo-ciilaiié, du cutané interne, du radial et du eu})ilal, eldes vaisseaux lymphatiques.

L'aponévrose d'enveloppe présente une importance toute spéciale. Elle est extrèmemenlibrte sur toute son étendue, et renforcée encore un peu au-dessus des surfaces articulaires radio-cubitales. En ce point elle prend le nom spécial de ligament annulaire postérieur du carpe; il faut savoir toutefois que ce ligament n'est pas indépendant, mais qu'on le taille artificiellement aux dépens de l'aponévrose. Celle-ci se continue en haut avec l'aponévrose antibrachiale et en bas avec celle qui recouvre le métacarpe. Sur les côtés, elle se fixe en dehors à la face externe du radius ; en dedans, au pisiforme et au pyramidal.

Cette aponévrose joue un rôle important : elle bride les tendons des exten-

lEP

Fip. 170. — Coupe verticale du poignet pratiquée à un cenfimi'tre et demi au-des-su-s des surfaces articulaires. — Segment supérieur de la coupe. — Main droite. Grandeur naturelle.

AC, artère cubitale.

AI, artère interosseuse.

AP, aponévrose profonde.

AR, artère radiale.

AS, aponévrose superficielle.

C, cubitus.

CA. muscle cubital antérieur.

CEP, tendon du court extenseur du pouce.

CP, tendon du muscle cubital postérieur.

EC, tendon de l'extenseur commun des doigts.

EPI. tendon de l'extenseur propre de l'index.

FPP, extenseur propre du petit doigt.

EPP, fléchisseur propre du pouce.

FS, tendon fléchisseur superficiel.

FV, teûdon fléchisseur profond.

LAP, tendon du long abducteur du pouce.

LEP, tendon du long extenseur du pouce.

LS, muscle long supinateur.

MC, muscle carré pronateur.

NC, nerf cubital.

NM, nerf médian.

NR, nerf radial.

R. radius.

1''' R, tendon du premier radial externe.

2"|" R, tendon du deuxième radial externe.

VC, veine cubitale.

VR, veine radiale.

seurs, les tient appliqués sur les os et s'oppose à leur luxation, qui, sans cette disposition, serait très fréquente. C'est ce même but que cherchent à remplir la plupart des ouvriers qui ne travaillent pas sans avoir le poignet entouré d'une corde.

L'aponévrose immobilise d'autant mieux les tendons à leur place que de sa face profonde naissent des cloisons fibreuses très résistantes qui s'attachent aux bords des gouttières creusées sur l'extrémité inférieure du radius et du cubitus. 11 en résulte la formation de véritables canaux ostéo-fibreux que traversent les

tendons, canaux si résistants qu'on n'en a jamais, je pense, constaté la déchirure sous l'influence de la contraction musculaire.

Sur la face postérieure proprement dite il existe trois canaux ostéo-fîbreux : le premier, en procédant de dehors en dedans, et le plus large de tous, est destiné à l'extenseur propre de l'index et à l'extenseur commun des doigts; le deuxième, exclusivement fibreux, creusé dans l'épaisseur même de l'aponévrose, est traversé par le tendon extenseur propre du petit doigt; le troisième, occupant le cubitus, loge le tendon du cubital postérieur.

Chaque coulisse ostéo-fibreuse est tapissée par une membrane synoviale longue de 4 à 5 centimètres. Bien que susceptibles de s'enflammer, de se remplir de liquide comme toutes les autres séreuses, celles qui tapissent les coulisses que je viens de signaler sont très exceptionnellement atteintes, tandis que d'autres, celle du pouce en particulier, sont fréquemment affectées.

Il résulte du passage des tendons extenseurs dans les canaux ostéo-fîbreux tapissés par des membranes séreuses une grande liberté de jeU;, mais lorsque le tendon est coupé, la conséquence inévitable est la rétraction de son bout central vers l'avant-bras. Lorsque la division a eu lieu au voisinage du poignet, c'est-à-dire dans un point où le tendon est libre de toute adhérence, on est certain de ne pas retrouver le bout central dans la plaie, surtout s'il s'agit des tendons de l'index et du petit doigt : ces derniers possèdent en effet des coulisses spéciales tout à fait indépendantes de celles des autres tendons extenseurs. Pour le retrouver, il faudrait prolonger l'incision très haut, avec de sérieux inconvénients et sans certitude de succès. Dans un cas de ce genre, sur un homme qui avait eu un mois auparavant les tendons extenseurs du petit doigt et de l'annulaire de la main droite arrachés par un crochet d'emballeur, ne trouvant pas les bouts centraux, je pris le parti d'anastomoser les deux bouts périphériques avec le tendon du médius. J'ai présenté le malade guéri à la Société de chirurgie en 1874.

Région externe du poignet.

On considère, en général, au poignet deux bords, l'un interne, l'autre externe. Que l'on n'admette pas une face interne, soit; il n'y a, d'ailleurs, rien de particulier à signaler au niveau du cubitus, qui fait directement saillie sous la peau : mais examinez la figure 170, et vous verrez qu'il existe bien réellement en dehors, non un bord, mais une face.

Indépendamment des couches superficielles communes, qui offrent les mêmes caractères que celles de la face dorsale, on trouve sur la face externe du poignet : les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce, les tendons des radiaux, le tendon du long extenseur du pouce, l'artère radiale dans le point que l'on a appelé la tabatière anatumique^ et le nerf radial. Ajoutons-y la veine céphalique du pouce.

Les tendons destinés au pouce sont disposés de la manière suivante : le long abducteur et le court extenseur font partie de la couche antibrachiale postérieure et profonde et s'insèrent à l'avant-bras dans l'espace interosseux. Ils se dirigent en bas, en avant et en dehors, passent en arrière de l'apophyse styloïde du radius, croisent les deux muscles radiaux qu'ils recouvrent, et traversent une coulisse fibreuse tantôt commune, tantôt spéciale à chacun, coulisse essentielle-