A. — FACE PALMAIRE OU PAUME DE LA MALM
hK paume de la main présente à son centre une dépression appelée creux de la main; ce creux est circonscrit par des saillies qui sont situées, l'une en haut et en dehors : c'est Véminence théjiar; Y autre en haut et en dedans : c'est l'eminence hypothénar. Ces deux éminences, presque accolées en haut, où elles forment le talon de la main., divergent pour se porter l'une vers le bord externe ou radial, l'autre vers le bord interne ou cubital. Le creux de la main est limité en bas par trois petites bosses correspondant chacune aux trois espaces interdigitaux, ne contenant que de la graisse, tandis que les deux éminences renferment des organes qui nécessitent de subdiviser la paume de la main en une partie médiane et deux parties latérales.
La paume de la main présente à considérer des plis très nombreux sur la disposition desquels sont basés tous les romans des chiromanciens. J'en signalerai seulement trois qui, par leur assemblage, représentent assez bien une M majuscule. Le supérieur correspond au mouvement d'opposition du pouce et limite l'insertion du muscle abducteur; le deuxième, à l'articulation métacarpo-phalangienne de l'indicateur ; le troisième, à l'articulation métacarpophalangienne des trois autres doigts.
La paume de la main empiétant sur la racine des doigts (voir tig. 176), les articulations métacarpo-phalangiennessont situées notablement au-dessus des interstices digitaux. Sans répondre exactement à l'interligne articulaire, les deux plis inférieurs peuvent néanmoins servir de point de repère dans la désarticulation des doigts correspondants.
Les plis palmaires permettent surtout de s'orienter dans les opérations sur la paume de la main. On éprouve toujours la légitime crainte de blesser les arcades palmaires: or l'arcade superflcielle correspond à l'intervalle qui sépare le pli supérieur du second. Tirez une ligne transversale allant de la commissure du pouce au bord cubital de la main, cette ligne correspond au sommet de l'arcade artérielle. Donc, quaiul on doit pratiquer une incision dans
Fig. 176. — Rapports des arcades ai'térielles avec les plis de la paume de la main.
AC, artère cubitale.
ACD, artère collatérale des doigts.
AP, arcade artérielle profonde.
AR, artère radiale.
.\S, arcade artérielle superficielle.
FI, pli cutané inférieur.
PM. pli cutané moyen.
PS, pli cutané supérieur.
RP, artère radio-palnuiirc.
la paume de la main, il faut commencer par chercher cette ligne, et enfoncer le bistouri au-dessus ou au-dessous d'elle. L'incision devra toujours être dirigée verticalement, c'est-à-dire dans le sens des branches collatérales vasculaires et nerveuses et dans le sens des tendons. Quant à l'arcade palmaire profonde ; AP, fig. 176), elle est située au-dessus de la précédente, mais située si profondément (fig. 111) qu'elle ne court aucun risque d'être atteinte par le chirurgien.
Les trois parties dont se compose la paume de la main présentent chacune des différences notables, même daus leurs couches superficielles, et méritent
TiLLiux. — Anat. topographique. 36
en conséquence une description spéciale. J'étudierai successivement : 1° léminence thénar ; "2° Téniinence iiypothénar; []° le creux de la main.
1" KMINENCE THÉMAR.
L'éinniencc tkénav est une saillie occupant la partie supérieure et externe de la paume de la main.
Elle est composée des couches suivantes :
1" La peau. Fine et beaucoup moins adhérente que celle du creux de la main, elle a pu dans un cas fournir un lambeau pour refaire une aile du nez.
i2° Une couche de tissu cellulo-adipeux. Cette couche est peu abondante ; au
O.P.P CA C.F,PEI.Pj.p
E Gl'ID I.P A.P.P
Fig. 177. — Coupe horizonlule de la main, passant par le milieu des éminences Uiénar et hypoUiénar. — Adulte. — Grandeur naturelle. — Main droite. — Segment supérieur de la coupe.
AC, artère cubitule.
AD. muscle adducteur du petit doigl.
ADP; muscle adducteur du pouce.
AP, upouévrose palmaire profoude.
AFP. arcade palmaire profonde.
AS, aponévrose palmaire superficielle.
(JA, muscle court adducteur du pouce.
CE, cloison aponévrotique externe.
Cl, cloison aponévrotique interne.
(^F, muscle court fléchisseur du petit doigt.
CFP, muscle court fléchisseur du pouce.
R, tendon de l'extenseur des doig-ts.
EP, tendon de l'extenseur du pouce.
FLP, tendon du muscle long fléchisseur du pouce.
FP, tendon du fléchisseur profond commun des doigts.
FS, tendon du fléchisseur superficiel commun des doigts.
GP, couche graisseuse profonde.
GS, couche graisseuse sous-cutanée.
GSA, couche graisseuse sous-apouévrotique.
I' ID, muscle premier interosseux dorsal.
ID, muscle interosseux dorsal.
IP, muscle interosseux palmaire.
L, muscle lombrical.
NC, nerf cubital.
NM, nerf médian.
OP. muscle opposant du petit doigt.
OPP, muscle opposant du pouce.
P, peau.
PC, muscle palmaire cutané.
RP, artère radio-palmaire.
TC, tissu cellulaire sous-cutané.
milieu d'elle cheminent des veines, quelques tilets nerveux et l'artère radiopalmaire quand elle est superficielle, ce qui est la règle.
3° Une aponévrose. C'est plutôt une toile celluleuse très mince qui émane des bords de l'aponévrose palmaire. Indépendamment de ce feuillet superficiel transversalement étendu, il existe une cloison antéro-postérieure (hg. 177) qui sépare l'éminence thénar du creux de la main et en forme une région distincte.
Cette cloison se porte de clianip d'avant en arrière, recouvre le muscle adducteur du pouce pour aller se fixer au devant du troisième métacarpien, sur l'aponévrose interosseuse ou palmaire profonde. L'existence de la loge tîbreuse qui isole ainsi l'éminence thénar est encore mieux démontrée peut-être par la pathologie que par l'anatomie : on observe souvent des abcès de cette région, et, si mince que soit la cloison aponévrotique, elle suffît dans la plupart des cas à limiter rinllammatiou et à empêcher le pus de fuser dans la région moyenne, ce qui l'end ces abcès peu graves. Toutefois, la crainte qu'un semblable accident n'arrive doit engager à surveiller de près la fluctuation pour donner issue au pus le plus tôt possible.
■4" Une couche musculaire. Cette couche comprend quatre muscles, tous destinés au pouce; ce sont : le court abducteur, le court fléchisseur, l'opposant et l'adducteur. Le court fléchisseur ou trapézo-phalangien est composé de deux faisceaux entre lesquels passe le tendon du long fléchisseur du pouce. L'adducteur est le plus large des quatre et s'étend jusqu'à la partie moyenne de la main au niveau du troisième métacarpien, sur lequel il s'attache. Le court fléchisseur et l'adducteur s'insèrent en bas à la première phalange du pouce par l'intermédiaire des os sésamoïdes et méritent le nom de muscles sésamoïdiens. L'adducteur est traversé par l'artère radiale au moment où elle passe de la face dorsale de la main à la face palmaire pour former l'arcade palmaire profonde. En arrière de l'adducteur du pouce, entre ce muscle et les. interosseux, existe une couche de tissu cellulaire lâche dans laquelle cheminent les artères collatérales du pouce et de l'index. Le fond de la région est formé par les trois premiers métacarpiens et les interosseux qui les unissent.
La cloison aponévroticjue est traversée par la première b)"anche collatérale du médian, qui fournit les nerfs des muscles de la région thénar.
•2° ÉMLXENCK HYPOTHÉNAB.
L'éminence lujpothénar occupe la partie supérieure et interne de la paume de la main.
Ses couches superficielles diffèrent en quelques points de celles de l'éminence thénar. On trouve successivement :
i° La peau. Épaisse et souvent indurée au niveau du talon de la main, qui supporte les pressions, elle est très adhérente par sa face profonde.
2° Une couche graisseuse. Cette couche est très épaisse, très adhérente au plan aponévrotique et au muscle palmaire cutané, qui sont sous-jacents.
3" L'aponévrose. Elle se comporte exactement comme celle de l'éminence opposée: elle est formée d'un feuillet superficiel, prolongement de l'aponévrose palmaire, et d'une cloison antéro-postérieure qui en part également et se continue avec l'aponévrose palmaire profonde au niveau du quatrième métacarpien (fîg. 177). L'éminence hypothénar se trouve ainsi séparée du creux de la main, et ce que j'ai dit précédemment des abcès de l'éminence thénar lui est applicable.
L'aponévrose et la couche graisseuse sont tellement adhérentes qu'on ne peut guère les isoler: j'en dirai autant du muscle palmaire cutané, muscle peaucier à fibres transversales, confondu au milieu des deux couches précédentes, si bien que ces trois couches n'en font en réalité qu'une seule.
064 ANATOiMIE TOPOGRAPIllQUE.
4" La couche inusciilaire est composée de trois muscles destinés au petit doigt : l'adducteur, le court fléchisseur et l'opposant.
L'artère et le nerf cubitaux, d'abord situés dans la loge de l'éminence hypothénar, ne tardent pas à la quitter pour gagner le creux de la main, non sans avoir préalablement alimenté la région.
L'éminence hypothénar repose sur les quatrième et cinquième métacarpiens et sur les muscles interosseux.
