RÉGION DU CREUX DE LA MAIN

Située entre les deux éminences thénar et hypothénar, Isi i-égion du creux de la main commence en haut par une partie très rétrécie, s'élargit de plus en plus et occupe en bas toute la largeur de la paume de la main ; elle présente une forme triangulaire à base inférieure.

Les parties très nombreuses qui entrent dans sa composition présentent une haute importance. Ce sont, en procédant d'avant en arrière et par ordre de superposition :

1° La peau;

2° La couche graisseuse sous-cutanée ;

3° L'aponévrose palmaire superficielle et le ligament annulaire antérieur du carpe ;

4° L'arcade palmaire superficielle et les branches qui en partent ;

5° Les nerfs collatéraux palmaires (artères et nerfs siègent dans une seconde couche graisseuse) ;

6° Les tendons fléchisseurs superficiels ;

7° Les tendons fléchisseurs profonds avec les muscles lombricaux ;

8° Une couche cellulo-graisseuse profonde ;

9° L'aponévrose palmaire profonde ou aponévrose interosseuse;

10" L'arcade palmaire profonde et la branche palmaire profonde du nerf cubital ;

11° Les muscles interosseux.

1° Peau. — C'est principalement sur la peau du creux de la main que siègent les plis dont j"ai parlé précédemment. Cette peau est très épaisse et tellement adhérente par sa face profonde, que la dissection en est très difficile, dans l'amputation du poignet à lambeau antérieur, par exemple : aussi n'y observe-t-on jamais de décollements ni d'œdème. Elle est plus épaisse au niveau du talon de la main et de la tête des métacarpiens ; elle ne contient ni poils ni glandes sébacées et n'est pas exposée aux furoncles que l'on observe si souvent sur la face dorsale : par contre elle présente très souvent des durillons dont le siège varie suivant la profession du sujet. Entre la couche épidermique très épaissie et la surface externe du derme se développe parfois une bourse muqueuse, dont l'inflammation est le point de départ de presque tous les abcès superficiels de la paume de la main, appelés vulgairement et avec raison durillons forcés. Au début l'inflammation est limitée à la bourse séreuse, elle est sous-épidermique, ainsi que l'abcès qui en résulte, et, si l'on intervenait à cette période par une incision, souvent le mal s'arrêterait là. Mais la douleur est peu intense, et la couche épidermique est si épaisse qu'elle oppose une barrière au pus ; l'intlammation se propage au derme, et à l'abcès sous-épidermique succède bien-

tôt un abcès sous-dermiquo. La communication entre les deux foyers se fait généralement par un pertuis étroit qui justilie le nom d'abcès en boulon de chemise donné à cette variété.

11 résulte de la marche de ces abcès qn'il faut inciser un durillon toutes les fois que surviennent des traces d'inflammation, et ne pas compter sur la fluctuation que l'épaisseur des couches épidermiques empêche de percevoir. Quand le pus est sous la peau, il est séparé de l'arcade palmaire par l'aponévrose, en sorte qu'on n'a pas à se préoccuper des vaisseaux ni des gaines tendineuses : il faut donc pratiquer une large incision, afln de débrider en môme temps qu'on donne issue au pus. Des données anatomiques ultérieures nous fourniront les éléments pour établir le diagnostic entre l'abcès sous-cutané et l'abcès sous-aponévrotique ; l'incision doit d'ailleurs être toujours verticale, et, en cas de doute, on éviterait la ligne que j'ai indiquée plus haut comme représentant la direction de l'arcade palmaire superficielle.

2° Couche graisseuse sous-cutanée. — Cette couche est épaisse; la graisse est cloisonnée et les cloisons, de nature fibreuse, se fixent d'une part à la peau et de l'autre à l'aponévrose. 11 en résulte une disposition analogue à celle que j'ai signalée à la voûte du crâne et que je signalerai plus tard à la plante du pied ; l'isolement de ces trois couches est difficile et artificiel, elles n'en forment en réalité qu'une.

Bien que la couche graisseuse sous-cutanée se continue sur les côtés avec celle qui recouvre les éminences thénar et hypothénar, il est très rare, grâce aux nombreux cloisonnements fibreux qui la sillonnent, de voir l'inflammation se propager de l'une à l'autre. La continuité des trois couches superficielles atteint son [maximum au niveau du talon de la main : aussi les abcès souscutanés ne se propagent-ils, je n'ose dire jamais, mais presque jamais, au poignet. Il en est tout autrement en général à la suite des abcès sous-aponévrotiques, ainsi que nous le feront comprendre les dispositions anatomiques.

La couche graisseuse sous-cutanée est traversée par des vaisseaux et nerfs de très petit volume, dont n'a pas à se préoccuper le chirurgien.

3° Aponévrose palmaire superficielle et ligament annulaire antérieur du carpe. — Les os du carpe s'unissent entre eux de façon à former une gouttière ouverte en avant. Les deux bords de la gouttière sont reliés entre eux par un trousseau fibreux extrêmement résistant, appelé ligament annulaire antérieur du carpe. Ce ligament est quadrilatère, présente une hauteur de 3 à 4 centimètres et s'attache : en dedans, au pisiforme et à l'os crochu; en dehors, au trapèze, au scaphoïde et au radius; il donne insertion par son bord supérieur à l'aponévrose antibrachiale, et se continue par quelques-unes des fibres de son bord inférieur avec l'aponévrose palmaire, qui passe au devant de lui; par sa face antérieure il fournit en dehors des attaches au court abducteur, à l'opposant et au court fléchisseur du pouce; en dedans au palmaire cutané, au court fléchisseur et à l'opposant du petit doigt. Grâce à ce ligament, la gouttière carpienne est convertie en un véritable canal ostéo-fîbreux dans lequel passent les tendons fléchisseurs des doigts, sauf le long fléchisseur du pouce et le nerf médian. Ce canal carpien fait donc largement communiquer le creux de la main avec Lavant-bras, d'où résultent des conséquences pathologiques du plus haut intérêt. h' aponévrose palmaire superficielle (fîg. 178) est triangulaire; la base est inférieure; le sommet correspond à l'étroit espace qui sépare les deux éminences

ANATOMIE TOPOGRÂPflIQUE.

Fig. 178. — Couches superficielles de la paume de la main.

naturelle.

— Femme adulte. — Grandeur

AC, artère collatérale.

AP, aponévrose palmaire superficielle.

CT, coulisse fibreuse des tendons fléchisseurs.

FP, tendon du fléchisseur profond.

FS, tendon du fléchisseur superficiel.

NC, nerf collatéral des doigts.

PP. tendon du muscle petit palmaire.

théuar et hypothénar vers la racine de la main. Elle fait suite en ce point au tendon du muscle petit palmaire, dont elle paraît n'être qu'un épanouissement; quand ce muscle n'existe pas, elle se continue avec l'aponévrose antibrachi;de. Elle descend ensuite au devant des tendons fléchisseurs en forme d'éventail. L'aponévrose est assez épaisse et sans solution de continuité dans sa moitié supérieure, mais les fibres longitudinales dont elle se compose exclusivement jusque-là s'écartent ensuite de façon à former quatre faisceaux qui sont reliés entre eux par des fibres horizontales, d'où la production d'une sorte de grillage. One le lecteur considère sa propre main, il verra qu'il existe au-dessus des espaces interdigitaux quatre dépressions circonscrivant trois saillies : les dépressions sont dues aux quatre languettes aponévrotiques, et les trois saillies au tissu adipeux qui fait hernie entre ces faisceaux.

Il n'est pas rare d'observer des durillons au niveau de ces houppes graisseuses, et il peut en l'ésulter la production d'une variété intéressante d'abcès qui diffère sous plusieurs rapports de ceux que j'ai déjà signalés à la paume de la main. Et d'abord il n'existe ici qu'une seule couche de graisse, puisque l'aponévrose fait défaut : il n'y a donc pas lieu d'établir de distinction entre l'abcès sous-cutané et l'abcès sous-aponévrotique ; de plus, le tissu cellulo-graisseux sous-cutané communique très librement avec celui qui occupe les espaces interdigitaux et le dos de la main, beaucoup plus librement qu'avec celui qui occupe le centre de la main, circonstance heureuse qui s'oppose à la propagation du pus vers la région des gaines. Les phénomènes se succèdent ainsi : un durillon s'enflamme; l'inflammation se propage rapidement au dos de la main ; cette partie devient rouge, chaude, douloureuse, elle est tuméfiée ; à la face palmaire, au contraire, en raison de l'épaisseur de la peau, il n'y a pas de rougeur et à peine de gonflement. Le praticien non prévenu fait généralement une erreur de diagnostic quant au siège de l'affection : il songe à un phlegmon simple du dos de la main, sans voir que ce phlegmon est la conséquence d'un abcès de la paume ; il attend que la suppuration se manifeste à la face dorsale pour ouvrir, ou bien laisse l'abcès s'ouvrir de lui-même ; on observe alors un décollement de la peau du dos de la main et de l'espace interdigital correspondant ; bien heureux quand l'articulation métacarpo-phalangienne n'est pas atteinte. Tout cela est évité par une bonne incision faite à temps au niveau du durillon ; c'est chose remarquable de voir combien tous les accidents locaux et généraux disparaissent alors rapidement. Je répète qu'il ne faut jamais attendre la fluctuation ; on sera d'ailleurs renseigné par l'intensité, le caractère de la douleur, et surtout par son point maximum à la pression, qui siégera toujours au niveau du durillon.

Les fibres transversales qui relient entre eux les faisceaux verticaux de l'aponévrose s'attachent au bord externe de la tête du deuxième métacarpien et au bord interne de la tête du cinquième.

Quant aux quatre bandelettes verticales, elles se subdivisent elles-mêmes pourse porter de chaque côté de la première phalangedesquatre derniers doigts.

Des bords latéraux de l'aponévrose palmaire superficielle se détache un feuillet mince, qui recouvre les éminences thénar et hypothénar et va ensuite se continuer sur la face dorsale de la main avec l'aponévrose dorsale. De chacun de ces mêmes bords part une cloison antéro-postérieure (CE et CI, fig. 177), qui sépare complètement le creux de la main des éminences latérales, en sorte que

Ja face palmaire est réellement divisée en trois loges correspondant aux trois divisions que jai admises pour ma description.

Il existe une maladie bizarre de la main, sur laquelle Dupuytren surtout appela l'attention sous le nom de réù^action de l'aponévrose palmaire. Elle est caractérisée par la production dans la paume de la main de brides saillantes et dures, qui fléchissent peu à peu les doigts et affectent une prédilection marquée pour le doigt annulaire. On a beaucoup étudié ce sujet depuis Dupuytren, et les

Médian

Fig. 179. — Schcma représentant la distrihution des nerfs médian et cubital à la face palmaire

de la main et des doigts.

BA, branche anastomotique entre le cubital elle médian. BD, branche dorsale musculaire du nerf cubital. BM, branche musculaire du nerf cubital.

BP, branche profonde du nerf cubital.

BS, branche superficielle du nerf cubital.

1, 2, 3, 4, 0, 6, branches collatérales du nerf médian.

recherches ont conduit à ce résultat que l'aponévrose n'est pas l'agent unique de la rétraction : les cloisons fibreuses sous-cutanées, le derme lui-même, y participent, en sorte que la section sous-cutanée et même à ciel ouvert de ces brides ne produit le plus souvent aucun résultat. J'ai eu pour mon compte à traiter dans les hôpitaux plusieurs malades atteints de cette affection, et je n'ai jamais rien obtenu des sections sous-cutanées. Et d'ailleurs, comme cette affection se développe manifestement sous l'influence d'une prédisposition individuelle, il serait nécessaire de constater si la guérison s'est maintenue.

4" Arcade palmaire superficielle (lig-. 181). — L'arcade palmaire superticielle résulte de l'anastomose par inosculation de la radio-palmaire, branche de la radiale, avec la terminaison de la branche superficielle de l'artère cnbitale. Celte arcade décrit une courbure à concavité supérieure, et ne fournit de branches que par sa convexité. Désignées sous le nom de collatérales et au nombre de quatre ou cinq, ces artères sont destinées aux doigts.

J'ai déjà signalé la situation précise de l'arcade palmaire superficielle et la ligne fictive qui sert à la découvrir ou à l'éviter sui-le vivant. La présence de cette arcade donne une importance toute particulière aux plaies de la main, question sur laquelle il me semble plus opportun de revenir après que j'aurai fait connaître l'arcade palmaire profonde.

0° Nerfs collatéraux palmaires (fig. 179). — Situés sous l'aponévrose, en arrière de l'arcade palmaire et en avant des tendons fléchisseurs, les nerfs collatéraux palmaires proviennent du médian et du cubital.

La figure 179 donne une idée exacte de leur distribution respective, qui ressort d'ailleurs de l'anatomie descriptive

Je signalerai seulement l'anastomose des deux nerfs dans la paume de la main.

M. Yerchère a indiqué récemment qu'une anastomose semblable existait quelquefois à la partie supérieure de l'avant-bras.

Les artères et les nerfs collatéraux sont situés au milieu d'une couche de tissu cellulo-graisseux moins épaisse que celle qui est sous la peau, mais qui peut néanmoins être le point de départ d'un phlegmon sous-aponévrotique.

6° et 7° Tendons fléchisseurs superficiels et profonds, gaines synoviales (fig. 180). — Les tendons fléchisseurs forment deux couches superposées, les superficiels en avant, les profonds en arrière. Ils sont au nombre de quatre pour chaque couche ; le tronc du nerf médian est situé à leur partie externe dans le canal carpien. Aux tendons du fléchisseur profond sont annexés les quatre muscles lombricaux, qui se fixent en haut sur les tendons, ainsi que le montre la figure 177. Ces muscles contournent les doigts et s'attachent en bas au tendon de l'extenseur, en se confondant avec le bord du muscle interosseux correspondant. Ces muscles, de même que les interosseux, fléchissent la première phalange et étendent les deux autres. Les deux internes reçoivent leurs nerfs du cubital et les deux externes du médian.

Les tendons sont enveloppés d'une membrane séreuse qui porte le nom de gaine des fléchisseurs, et c'est à ce titre surtout qu'ils méritent de fixer notre attention, car cette gaine est fréquemment le siège ou le point de départ de graves affections.

Sans entrer dans une question historique hors de propos dans un livre de cette nature et qu'il faudrait d'ailleurs presque renouveler avec chaque organe, je dirai seulement que la description proposée par M. Gosselin est celle qui répond à la grande majorité des cas.

Il existe pour les tendons fléchisseurs deux gaines, l'une qui part du pouce, et l'autre du petit doigt ; la première s'appelle encore çiaine radiale, et la seconde gaine cubitale.

La gaine externe accompagne le tendon du long fléchisseur du pouce, remonte avec ce tendon dans la région du poignet, à deux travers de doigt environ au-dessus du ligament annulaire antérieur du carpe, et se termine en cul-de-sac.

La gaine interne commence à l'insertion du tendon fléchisseur du petit doigt

sur la phalangette, gagne la paume de la main et s'élargit en se portant obliquement en haut et en dehors, de façon à laisser privées de gaine une petite partie du tendon de l'annulaire, une plus grande partie du tendon du médius et une plus grande encore de celui de l'index. La figure 180 montre combien la grande gaine cubitale est rapprochée de la gaine spéciale du doigt annulaire, ce qui explique pourquoi ces deux gaines communiquent quelquefois entre elles, comme Ta observé M. Sappey.

La gaine cubitale se dirige en haut, arrive sous le ligament annulaire antérieur du carpe, où elle se rétrécit, enveloppe tous les tendons et s'accole à la

Fig. 180. — Schéma représentant les synoviales des fléchisseurs au niveau du poignet, de la

main et des doigts.

BC, bourse séreuse interne ou cubitale.

BR, bourse séreuse externe ou radiale.

iNM, nerf médian.

SD, synoviale du doigt indicateur.

gaine externe ; elle franchit le ligament annulaire, se dilate de nouveau, remonte vers le poignet et se termine en cul- de-sac un peu au-dessus de la gaine externe. Elle affecte donc la forme d'un sablier. Les deux gaines ne sont séparées Tune de l'autre que par le nerf médian.

En résumé, le pouce est muni d'une gaine propre ; celle du petit doigt est commune à tous les fléchisseurs; les trois autres doigts en possèdent une spé-

cialoqiii ne dépasse pas l'arlieulaLioii mélacarp(3-phalaiigienne : telle est la disposition qne l'on peut appeler type.

J'ai déjà dit, à propos des aponévroses du cou, (|ue les phénomènes pathologiques doivent tenir le premier rang dans l'interprétation de certaines dispositions analomiques obscures et d'une démonstration rigoureuse difficile. C'est ici le lieu de répéter ce précepte et d'en faire de nouveau l'application.

La pathologie démontre, en etïet, que les inflammations profondes du pouce et du petit doigt sont plus graves que celles des autres doigts. Il en est de même des amputations. Une amputation du petit doigt peut être suivie d'un phlegmon profond de ravant-l)ras qui mette les jours du malade en danger.

Les deux séreuses communiquent-elles ensemble au niveau du poignet, dans le point où elles sont coutiguës? Normalement, non. La pathologie nous indique cependant que cette communication peut exister. Il n'est pas d'année oîi chacun de nous n'observe le fait suivant: un panaris profond envahit le pouce, je suppose: l'inflammation remonte, gagne la partie inférieure de l'avant-bras et envahit ensuite le petit doigt, les trois autres restant absolument intacts. Dans ce cas, ou bien une communication normale existait, ou bien il s'en est fait une pathologique, ce que je serais plus porté à croire. D'ailleui's poui' le praticien le résultat est le même.

Les gaines synoviales du poignet sont très minces, et l'on conçoit que le pus les perfore aisément. Parfois, en effet, on voit l'inflammation rester limitée au poignet pendant un certain temps, puis envahir rapidement l'avant-bras, soit que le cul-de-sac synovial ait été défoncé, soit que le processus inflammatoire ait gagné de proche en proche.

L'existence de la gaine cubitale, telle que je l'ai décrite, est encore démontrée par une affection qui n'est pas très rare, l'hydropisie décrite sous le nom de kystes du poignet. La séreuse étant connue, on devine les symptômes de ces kystes : tumeur au poignet, tumeur dans la paume de la main. En pressant sur l'une d'elles on fait refluer le liquide dans l'autre, preuve qu'elles communiquent; la tumeur entière affecte la forme d'un bissac ou d'un sablier dont la partie étranglée correspond au ligament annulaire. Ce n'est, on le voit, que l'exagération de la forme normale de la gaine cubitale.

Rarement le liquide reflue jusqu'au petit doigt, et Malgaigne, d'après ce fait, met en doute la communication de la gaine cubitale avec ce doigt. Je rappellerai que la coulisse ostéo-fibreuse dans laquelle glisse le tendon est bien suffisante pour brider le liquide et s'opposer à toute saillie. Mais l'anatomie démontre d'une manière évidente la continuité des deux séreuses, et j'ai eu dans mon service un jeune garçon chez lequel plusieurs bosselures existaient sur le trajet du tendon fléchisseur du petit doigt en même temps qu'une hydropisie de la bourse cubitale.

Ces kystes sont remarquables par la présence dans leur intérieur de concrétions fibrineuses prises d'abord pour des hydatides : d'où le nom impropre de kystes hydatiques du poignet. Elles ressemblent à des grains d'orge ou de riz à demi cuits et sont quelquefois formées d'une lamelle enroulée sur elle-même. En passant d'une poche dans l'autre, ces concrétions frottent contre les parois ré- Irécies du canal carpien et déterminent un bruit spécial que Dupuytreu avait appelé bruit de chaînon, je ne sais trop pourquoi, car il n'y a dans ce bruit rien de métallique.

On a rencontré des bacilles dans ces concrétions, et il est vraisemblable qu'elles sont d'origine tuberculeuse.

L'hydropisie de la bourse cubitale détermine une gêne considérable dans les mouvements de la main : aussi les malades sollicitent-ils vivement la guérison. Mais celle-ci présente une difficulté extrême et ne s'obtient souvent qu'au prix des plus grands dangers, car les divers résolutifs et la compression échouent le plus souvent. La ponction simple et la ponction iodée sont elles-mêmes d'une pratique difficile, à cause de la présence des grains hordéiformes. L'incision directe, fort redoutée jadis, a donné dans ces derniers temps des résultats favorables, grâce à l'emploi du pansement de Lister.

La synoviale des fléchisseurs peut être atteinte d'inflammation chronique avec fongosités, et l'amputation del'avant-bras devient le plus souvent indispensable.

8° Couche cellulo-graisseuse profonde (flg. 177). — Au-dessous des tendons existe une couche celluleuse très lâche contenant quelques lobules de graisse. Elle est abondante surtout à la partie supérieure de la région. J'ai signalé l'existence d'une couche semblable en avant des tendons : il en résulte que dans le creux de la main les tendons fléchisseurs sont enveloppés non seulement de leur séreuse, mais encore d'une couche cellulo-graisseuse. Que cette couche vienne à suppurer, les tendons baigneront dans le pus.

9° Aponévrose palmaire profonde (fig. 177). — Au devant des métacarpiens et des muscles interosseux est étalée une membrane cellulo-fibreuse qui mérite à peine le nom d'aponévrose, tant elle est mince. Elle recouvre l'arcade palmaire profonde et la branche profonde du nerf cubital. Elle tapisse une partie de la face antérieure de l'abducteur du pouce, qui n'est en somme qu'un large muscle interosseux, et reçoit sur ses parties latérales les cloisons antéro-postérieures qui séparent le creux de la main des éminences thénar et hypothénar. Cette aponévrose est trop peu résistante pour s'opposer à la propagation de l'inflammation du canal carpo-métacarpien au dos delà main.

Le lecteur est maintenant en mesure, je pense, de comprendre les abcès de la paume de la main. Faisant abstraction de l'abcès sous-épidermique et de la variété qui se développe au niveau des houppes graisseuses, on voit qu'il en existe deux grandes espèces : Vabcés sus-aponévrotique et Vabcès sous-aponévrotique. Il y a entre ces deux espèces une différence telle, que le premier guérit en quelques semaines sans laisser de traces, tandis que le second compromet la vie, entraîne parfois l'amputation de l'avant-bras, et, quand il guérit, laisse souvent à la suite une impuissance plus ou moins grande de la main.

Il suffit de jeter un coup d'œil sur la figure 177 pour comprendre la raison de cette différence profonde : l'inflammation se propage rapidement à l'avant-bras par le canal carpien en suivant les traînées de tissu conjonctif que j'y ai signalées; le pus envahit les gaines, décolle les muscles, détruit les tendons, et il faut se hâter de pratiquer deux larges incisions, l'une dans la paume de la main, l'autre â l'avant-bras, réunies par un tube à drainage qui passe en arrière du ligament annulaire antérieur du carpe.

On trouve dans la disposition anatomique de la région les éléments du diagnostic différentiel. Voici les principaux : si le phlegmon est sus-aponévrotique, le dos de la main sera intact, le malade éprouvera des douleurs vives sans doute, mais localisées à la paume, ne se répandant pas dans toute la main; les doigts pourront être mis en mouvement, et cela sans augmentation de douleur.

Si le phlegmon est sous-aponévrotique, rinflammatioii, rencontrant moins de résistance en arrière qn'en avant, puisque l'aponévrose profonde n'est guère qu'une toile celluleuse, tandis que l'aponévrose palmaire superficielle est très résistante, l'intlammation, dis-je, se propagera à travers les espaces interosseux et gagnera le dos de la main. La main présentera un diamètre antéro-postérieur énorme et des abcès ne tarderont pas à apparaître à la face dorsale. Les nerfs comprimés détermineront des douleurs extrêmement intenses sur tout leur trajet, et la main tout entière sera frappée d'immobilité. Le tissu cellulo-graisseux sous-cutané de la paume de la main communique très diftîcilement avec celui du poignet; celui qui remplit le canal carpien forme au contraire une couche continue avec la couche profonde de l'avant-bras. Donc, dans l'abcès sous-cutané de la paume de la main, le poignet sera intact, tandis qu'il sera tuméiîé, empâté, douloureux, dansl'abcès sous-aponévrotique. Inutile de dire que dans ce dernier cas les symptômes généraux seront infiniment plus développés.

10° Arcade palmaire profonde et branche palmaire profonde du nerf cubital. — : L'arcade palmaire profonde résulte de l'union du tronc de la radiale avec une collatérale de la cubitale, de même que nous avons vu l'arcade palmaire superficielle formée de l'union du tronc de la cubitale avec une branche de la radiale.

L'arcade profonde est plus étroite et en général moins volumineuse que la superficielle, mais il faut savoir que rien n'est variable comme la disposition des artères de la main. Elle ne correspond pas, ainsi que la superficielle, à la ligne fictive partant de la commissure du pouce, mais est située environ à 1 centimètre au-dessus de cette ligne. Reposant immédiatement sur les muscles et les espaces interosseux, recouverte par toutes les parties que j'ai énumérées précédemment, l'arcade palmaire profonde est beaucoup plus rapprochée de la face dorsale que de la face palmaire de la main, et doit être plus facilement atteinte par les instruments vulnérants introduits du côté de la face dorsale. Elle fournit des branches ascendantes très fines qui se distribuent aux articulations du carpe; des branches descendantes destinées aux espaces interosseux et qui s'anastomosent au niveau de la racine des doigts avec les collatérales superficielles; des branches perforantes traversant l'espace interosseux à sa partie supérieure pour s'anastomoser avec les artères collatérales dorsales fournies par la radiale. Ces artères passent à travers des anneaux fibreux, disposition qu'on retrouve chaque fois qu'une artère traverse un muscle.

Résumant ce qui concerne la circulation artérielle de la main, nous voyons que les vaisseaux y sont distribués avec profusion. Leur caractère particulier est de s'anastomoser largement entre eux. C'est ainsi que des anastomoses par inosculation s'établissent par les deux arcades superficielle et profonde, entre la radiale et la cubitale, de façon à former deux cercles artériels superposés. Déplus, les deux vaisseaux s'anastomosent au pourtour du poignet par l'intermédiaire du bracelet artériel dont j'ai parlé plus haut, ce qui forme un troisième cercle anastomotique. L'artère interosseuse, née de la partie supérieure de l'avantbras, communique avec ce troisième cercle, qui lui-même communique avec les deux autres. Ces quelques mots suffisent à faire comprendre la gravité des plaies artérielles de la main et la difficulté de se rendre maître de l'hémorrhagie.

Que faire dans une hémorrhagie de la paume de la main? C'est une des questions les plus délicates et quelquefois les plus embarrassantes de la chirurgie. J"ai dit déjà plusieurs fois que le précepte qui domine toute la thérapeutique

574 ANATOMIE TOPOGRÂPHIQUE.

des plaies artérielles est de pratiquer dans la plaie la ligature des deux bouts du vaisseau divisé. Ce précepte doit-il être appliqué rigoureusement aux hémorrhagies de la paume de la main? Je pense que non. On peut observer à la paume de la main une plaie de la radio-palmaire, de la cubitale, de Farcade palmaire superficielle, de l'arcade palmaire profonde, ou de l'une des branches collatérales nées des arcades. Le siège de la blessure donne souvent des notions précises sur l'artère blessée ; mais comment savoir, à la suite d'une piqûre, d'un coup d'épée, je suppose, d'un coup de couteau, que la blessure porte sur l'arcade palmaire superficielle ou sur l'arcade palmaire profonde? Cela me paraît impossible. Or l'expérience démontre que bon nombre de plaies artérielles de la main ont guéri sans l'intervention de la ligature. Ne vaut-il pas mieux courir les chances de cette guérison que d'aller de prime abord pratiquer dans la paume de la main des débridements qui pourront nécessiter la dissection des tendons, l'ouverture des gaines, etc., etc., avant d'arriver jusque sur l'arcade palmaire profonde, si c'est elle qui est blessée?

S'il s'agit d'une plaie béante, si l'hémorrhagie provient d'une artère divisée au fond d'une plaie largement ouverte, il faut sans aucun doute écarter les tissus et rechercher le vaisseau au prix même de quelques débridements, car la ligature ou la torsion sont les seules méthodes qui mettent à l'abri de l'hémorrhagie secondaire ; j'ajoute que la recherche du vaisseau sera beaucoup plus difficile et plus dangereuse dans une plaie en suppuration que dans une plaie récente. Malgré cela, si la plaie est étroite, sinueuse, si le diagnostic de l'artère laisse des doutes dans l'esprit, s'il faut faire de larges débridements pour trouver le vaisseau, je ne conseille pas de recourir d'emblée à la ligature. La compression, en définitive, ne présente aucun danger et elle peut réussir, ainsi que j'en ai encore eu la preuve il y a quelques années sur des jeunes gens, dont un . élève en médecine. Je suis d'avis d'établir une compression directe sur la plaie et une compression indirecte de l'avant-bras. Cette dernière ne doit pas être circulaire, car on pourrait provoquer de la gangrène ; elle ne devra porter que sur la radiale et la cubitale, de façon à laisser perméables l'interosseuse et l'artère du nerf médian.

Je suppose que la compression ait échoué ou qu'on se décide à procéder d'emblée à une ligature : où portera cette ligature? Sur les deux artères de l'avant-bras (voir fig. 181)? mais l'interosseuse fournira du sang ; sur l'humérale au pli du bras? mais le cercle artériel du coude établi entre l'humérale et les récurrentes ramènera le sang ; au milieu du bras? mais l'humérale profonde naît audessus et communique avec les récurrentes radiales et avec la collatérale interne. On arrive ainsi jusqu'à l'axillaire, et encore ne serait-on pas à l'abri d'une hémorrhagie secondaire, puisqu'en somme la ligature elle-même ne peut réussir qu'à la condition du rétablissement de la circulation collatérale.

En résumé, dans une plaie artérielle de la main, si la plaie est étroite et le diagnostic obscur, on peut commencer par faire "une compression directe sur la plaie et une compression indirecte à distance sur le trajet des artères radiale et cubitale. Si la compression échoue, on liera les deux bouts dans la plaie. La pratique est difficile sans doute, si la plaie est en suppuration et surtout si l'hémorrhagie vient de l'arcade profonde, mais c'est la seule conduite à tenir pour sauver la vie du blessé. On pourrait encore essayer de placer une pince à forcipressure, qui serait laissée en place pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures.

Nous avons VU le iutT cubital se diviser eu tk-ux hi gouttière du pisiforuie. L'une de ces l)rauclies accompagne le tronc de Tartère cubitale et reste sous-aponévrotique : cesl elle qui fournit une partie des nerfs collatéraux palmaires; l'autre l)i-anc]ie s'enfonce profondément sous le court tlécliisseur du petit doigt, décrit au devant des métacarpiens et en arrière de l'aponévrose une courbe à concavité supérieure à peu près analogue à celle de l'arcade palmaire profonde, dont elle partage les rapports, et se termine dans l'adducteur du pouce. Klle fournit en outre des filets aux muscles de l'éminence hypothénar, aux deux lombricaux internes et à tous les muscles interosseux.

11° Muscles interosseux (voir (ig. 177). — ■ Je n'ai pas à m'occuper ici des muscles interosseux au point de vue descriptif, .le me contenterai de dire qu'ils remplissent complètement les espaces laissés libres entre les os du métacarpe et sont disposés par paire dans chaque espace, sauf dans le premier, oi^i il n'y en a qu'un (à moins que l'on ne considère l'adducteur du pouce comme un interosseux). Abstraction faite de ce dernier muscle, il existe quatre interosseux dorsaux et trois interosseux palmaires.

Cruveilhier a fait remarquer très judicieusement que, considérés par rapport

ïï'j.. 181. — Sy.i-tè//te artériel du rnemtrre .supérieiir envisagé au point de vue de ses anastomoses.

A. anastomoses artérielles sur le bord externe du coude. A', anastomoses artérielles sur le bord interne du coude. .\". anastomoses artérielles à la partie inférieure de l'avant-

Ijras .

AC, artère cubitale.

AH. artère humérale.

.\1, artère interosseuse antérieure.

APF, arcade palmaire profonde.

APS,, arcade palmaire superficielle.

AR, artère radiale.

.\KP. artère radio-palmaire.

Ci. artère collatérale interne.

HP, artère humérale profonde ayant traversé la gouttière

de torsion de l'humérus.

RC". artère récurrente cubitale antérieure. RR", artère récurrente radiale antérieure.

auclies

à l'axe du médius, les interosseux palmaires sont adducteurs et les dorsaux ab-

376 ânâtomie topographique.

ducteurs. Indépendamment de ces mouvements, les muscles interosseux ont pour action, comme les lombricaux, de fléchir la première phalange et d'étendre les deux autres, ce qu'ont bien démontré les recherches électro-physiologiques de Duchenne (de Boulogne). Il en résulte que dans la paralysie du nerf cubital, qui anime les muscles interosseux, les deux dernières phalanges sont fléchies, tandis que la première est étendue : d'où l'aspect typique d'une griffe que prend la main au bout d'un certain temps.