C. — SQUELETTE DE LA PORTION MÉTACARPIENNE

Le squelette de la portion métacarpienne de la main est formé par les cinq métacarpiens distingués en premier, deuxième, etc., en partant du pouce.

Le métacarpe forme une voûte dont la concavité regarde en avant. La partie la plus saillante de cette voûte correspond au troisième métacarpien, et c'est en effet celui-là qui se brise le plus souvent sous l'influence d'un choc. Les métacarpiens étant unis entre eux de façon à se servir mutuellement d'attelles, on comprend qu'il n'y ait pas de déplacement dans la fracture de ces os.

TiLLAL'x. — Anat. topographique. 37

î)78 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

Les métacarpiens s'articulent en haut avec la deuxième rangée du carpe, et en bas avec la première phalange.

L'interligne articulaire des cinq métacarpiens (fîg. 174) est situé sur une même ligne sensiblement transversale; l'extrémité postérieure du cinquième fait sur le bord cubital de la main une saillie en général appréciable à la vue et au toucher qui sert de point de repère pour la désarticulation partielle et au besoin totale du métacarpe. L'extrémité postérieure du premier fait également une saillie appréciable; en réunissant ces deux points par une ligne transversale offrant une très légère courbure à concavité supérieure, on obtient la direction de l'interligne articulaire.

J"ai dit, en étudiant le carpe, qu'une ligne transversale réunissant sur le dos de la main les deux extrémités du pli inférieur du poignet passe à un centimètre environ au-dessus de l'interligne carpo-métacarpien.

On doit distinguer les articulations des quatre derniers métacarpiens de celle du premier : les premières sont presque immobiles, celle du cinquième jouit au contraire d'une grande mobilité.

Le premier métacarpien s'articule avec le trapèze par diarthrose, genre emboîtement réciproque. Les surfaces sont maintenues unies par une simple capsule fibreuse et possèdent une synoviale qui leur est propre. L'articulation est très lâche, aussi la luxation du premier métacarpien sur le trapèze n'est pas très rare. Le métacarpien fait alors une saillie sur la face externe du poignet et peut être remis en place par la moindre pression, mais la grande difficulté consiste à l'y maintenir. Nous verrons plus loin que l'extrémité phalangienne du premier métacarpien peut aussi se luxer (luxation du pouce) et que la réduction en est parfois très difficile, sinon impossible. Il est remarquable que le premier métacarpien présente à ses extrémités deux types de luxations exceptionnelles, l'une qu'on a grand'peine à réduire, et l'autre à maintenir réduite.

Ces articulations des quatre derniers métacarpiens avec la deuxième rangée du carpe sont des anthrodies. Des ligaments dorsaux, des ligaments palmaires et des ligaments interosseux maintiennent les surfaces articulaires. L'un des ligaments interosseux est situé entre le trapèze et le deuxième métacarpien, l'autre entre le troisième et le quatrième; ce dernier dépend de celui qui réunit le grand os et l'os crochu. 11 résulte de cette disposition que l'interligne carpométacarpien ne constitue pas en réalité une seule articulation, mais en forme trois : l'une, externe, pour le premier métacarpien; l'autre, moyenne, pour le second et le troisième; une troisième, interne, pour le quatrième et le cinquième. Il existe ici une grande analogie avec ce que nous trouverons plus tard à l'articulation tarso-métatarsienne. Cette disposition explique comment on observe dans certains cas une inflammation limitée à une partie de l'articulation.

On peut amputer dans la contiguïté l'un des métacarpiens ou tous les quatre à la fois. Je dois dire toutefois que la désarticulation carpo-métacarpienne complète est plutôt une opération d'amphithéâtre, et encore est-elle avec raison tombée en désuétude. En effet, s'il s'agit d'une tumeur blanche, l'opération sera inutile, puisque les os du carpe eux-mêmes seront malades, et qu'il faudra amputer plus haut; s'il s'agit d'un écrasement de la main, l'amputation dans la continuité du métacarpe sera préférable â la désarticulation carpo-métacarpienne, qui ouvrirait en même temps l'articulation médio-carpienne. Les désar-

Hculations partielles portent le plus ordinairement sur le premier et sur le cinquième métacarpien, bien qu'on paisse enlever également les autres isolément. Tantôt on extirpe en même temps le doigt correspondant, d'autres fois on fait une véritable résection : mais la résection du premier métacarpien est la seule bonne, car elle permet de conserver le pouce. Pour les autres il est préférable d'enlever à la fois le doigt et le métacarpien. L'extirpation du premier métacarpien est une très bonne opération, mais à la

Fig. 183. — Synoviales du carpe et du métacarpe. — Les synoviales sont figurées en noir. — Les espaces laissés libres entre les os d.u carpe sont occupés par des ligaments interosseux. — (.l'ai indiqué cependant les ligaments qui unissent le scaphoïde au semi-lunaire et le semi-lunaire au pyramidal.)

condition de conserver les extenseurs du pouce et les muscles de l'éminence thénar. On y réussit du reste facilement en faisant l'incision sur le bord externe du métacarpien et en rasant l'os de près.

Les quatre derniers métacarpiens ne s'articulent pas seulement avec la deuxième rangée du carpe : ils s'articulent encore entre eux par amphiarthrose, c'est-à-dire que les surfaces sont à la fois continues et contiguës. Il existe des ligaments interosseux et des ligaments périphériques : ces derniers sont anté-

rieur et postérieur, dirigés transversalement et appelés ligaments métacarpiens transverses.

L'articulation carpo-mélacarpienne est tellement serrée (sauf celle du pouce), que l'on en conçoit difficilement la luxation. Cependant, ainsi que je l'aiditdans le chapitre précédent, j'ai observé en 1875 à Lariboisière, sur un jeune conscrit, une luxation incomplète en avant des quatre derniers métacarpiens à la suite d'une chute sur le dos de la main. La réduction s'obtint très facilement.

Portion phalangienne de la main ou région digitale.

La portion phalangienne de la main se compose des doigts. Ceux-ci, au nombre de cinq, sont désignés, en procédant de dehors en dedans, sous les noms de pouce, indicateur ou index, médius, annulaire et auriculaire ou petit doigt. — Ils présentent des différences de volume et de longueur que chacun peut vérifier sur soi-même sans autre description.

Il existe de nombreuses anomalies eu égard au nombre des doigts.

Tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, le nombre en est augmenté : c'est la polydactylie. Le doigt surnuméraire peut être ajouté régulièrement à la série des autres doigts et posséder un squelette, alors il n'y faut pas toucher. Si, au contraire, le doigt surnuméraire, bien que muni d'un squelette, présente une implantation vicieuse, une direction différente de celle des autres doigts, on l'amputera; à plus forte raison, si c'est un rudiment de doigt sans squelette, appendu par un pédicule étroit : on en fera l'excision ou mieux la ligature avec un fil. On observe parfois un pouce supplémentaire ou un pouce bifide. Sédillot a conseillé d'amputer alors dans la continuité de l'os plutôt que de désarticuler, la synoviale communiquant parfois avec celle d'une articulation voisine. L'amputation dans la continuité présente toutefois cet inconvénient, qu'on a parfois observé une sorte de récidive, un développement nouveau du doigt enlevé. M. Chrétien, de Nancy, a vu un cas semblable et il en fournit l'explication suivante. Les phalanges se développent par deux points d'ossification : un pour l'extrémité supérieure, un autre pour l'extrémité inférieure. Or, si on opère de très bonne heure et dans la continuité, on laisse à peu près forcément le point d'ossification supérieur; le cartilage de conjugaison qui est attenant à ce point d'ossification se développe ultérieurement et donne lieu à une récidive. Il paraît donc préférable de désarticuler les doigts surnuméraires ou du moins d'enlever le cartilage de conjugaison (Soc. de chirurgie, août 1882).

Le nombre des doigts peut au contraire avoir diminué : c'est Vectrodactylie.

Le volume est également sujet à des anomalies. Un doigt beaucoup plus développé que les autres constitue la mégalodactylie : il semble alors qu'un doigt de géant se soit interposé entre des doigts ordinaires. Les doigts peuvent être atrophiés, réduits seulement aux parties molles.

Les doigts sont séparés par des espaces et réunis par des commissures ; ces espaces sont quelquefois comblés par une membrane analogue à celle qu'on observe sur la patte des palmipèdes : c'est la syndactylie. La syndactylie peut se produire après la naissance, à la suite d'une brûlure ; la cure de cet accident est fort difficile, d'où la grande quantité de procédés opératoires proposés pour y parvenir.

Les doigts peuvent être plus courts ou plus longs qu'à l'état normal, suivant

qu'il manque des phalanges ou qu'il en existe de supplémentaires. Ils peuvent être coudés, soit latéralement, soit dans le sens antéro-postérieur (je ne parle pas ici de rétraction tendineuse). On construit, pour remédier à cette difformité, des doigtiers qui exercent une pression continue sur la convexité de la courbure, mais sans grande chance de succès, car il existe une malformation de l'os.

Les doigts présentent une extrémité supérieure ou racine et une extrémité inférieure; celle-ci offre en avant une surface convexe arrondie, la pulpe des doigts, et en arrière la surface onguéale.

Les doigts se composent de segments désignés sous le nom de phalanges : le pouce n'en possède que deux, les autres doigts en possèdent trois. On les désigne, en allant de haut en bas, sous les noms de phalange, phalangine et phalangette, ou encore première, deuxième et troisième phalanges.

La première phalange présente une longueur réelle plus grande que sa longueur apparente, puisque l'articulation métacarpo-phalangienne se trouve de 12 à 15 millimètres (c'est à tort que Malgaigne dit de 20 à 25 millimètres) environ au-dessus de la commissure du pli digito-palmaire qui y correspond.

Aplatis d'avant en arrière au niveau de la phalangette, les doigts sont quadrilatères au niveau de la deuxième et surtout de la première phalange. On peut donc leur considérer une face antérieure, une face postérieure et deux faces latérales. Ils présentent tous une disposition identique, sauf le pouce, dont les caractères propres seront signalés chemin faisant. — J'étudierai d'abord chacune des faces et ensuite le squelette des doigts.