FEMMES

Hauteur du sternum

rement déprimée sur la ligne médiane dans le sens vertical, elle présente aussi des dépressions et des crêtes transversales ; ces dernières correspondent à, l'union des diverses pièces du sternum, surtout de la première avec la seconde. Cette région est parfois saillante en avant; chez les sujets à poitrine étroite, le sternum rappelle celui des oiseaux.

Les couches qui composent la région sternale sont les suivantes : 1° la peau; 2° une couche celluleuse sous-cutanée; 3° une couche aponévrotique; 4° le sternum.

La peau, fortement déprimée sur la ligne médiane chez les sujets vigoureux, est recouverte de nombreux poils chez l'homme. Elle est épaisse et peu mobile sur la ligne médiane, surtout en bas.

D'après M. Ricliet, la peau de la région sternale « présente ce phénomène remarquable signalé par Weber, qu'elle est à peine sensible sur la ligne médiane. » Il est facile de contrôler l'assertion de l'auteur allemand et de constater que la plupart des sujets sentent au moina aussi bien sur la ligne médiane du sternum que sur les parties latérales.

La peau de la région sternale est remarquable par une aptitude particulière au développement de la kéloïde : une simple cicatrice d'acné suffit à la production de cette tumeur. Je rappellerai qu'à moins d'indications particulières les kéloïdesne doivent pas être enlevées, car elles repoussent en général plus volumineuses qu'auparavant.

La couche celluleuse sous-cutanée, très serrée et peu abondante sur la ligne médiane, est plus lâche sur les côtés et presque complètement dépourvue de graisse .

La couche aponévrotique est constituée par l'entre-croisement des fibres d'insertion des muscles grand pectoral, sterno-cléido-mastoïdien (faisceau sternal) et grand droit de l'abdomen. Ces fibres forment une sorte de feutrage au devant du sternum et se continuent avec le périoste.

Les téguments qui recouvrent le sternum sont un siège de prédilection pour les tumeurs gommeuses.

Le sternum est un os impair, médian, symétrique, que l'on a comparé à une épée et qui a été divisé en manche, corps et pointe, ou encore en trois parties: supérieure, moyenne et inférieure. Cette dernière est encore appelée appendice xipholcle. Le bord supérieur du sternum présente une dépression (profonde surtout lorsque la clavicule est en place; appelée fourchette du sternum; sur les côtés de la fourchette sont les surfaces articulaires de l'articulation sterno-claviculaire. La hauteur du sternum est très variable suivant les sujets et m'a paru en général en rapport avec la taille, ainsi que le montre le tableau qui précède : aussi est-il plus court chez la femme que chez l'homme ; chez l'adulte, le plus court que j'aie trouvé mesurait 13 centimètres, et l'on en rencontre rarement d'aussi courts ; le plus long mesurait 2o centimètres.

Les bords latéraux du sternum présentent sept cavités articulaires destinées à recevoir les cartilages des sept côtes vraies ou sternales. Elles s'unissent par arthrodie et sont solidement maintenues par le périchondre, qui se continue directement avec le périoste du sternum. L'union des surfaces articulaires n'est cependant pas si intime qu'on ne puisse y observer des luxations.

La partie supérieure du sternum forme généralement une voussure très appréciable, tandis qu'en bas existe une dépression appelée fossette sus-xipho'i-

dienne. A la partie inférieure du corps existe parfois sur la ligne médiane un trou que Riolan considérait à tort comme plus fréquent chez l'homme que chez la femme et qui peut dans certains cas recevoir l'extrémité du petit doigt. Cet orifice établit parfois une communication entre un abcès du médiastin et l'extérieur; réciproquement un abcès sous-cutané peut envahir par cette voie la couche celluleuse lâche située en arrière du sternum. L'appendice xiphoïde est parfois bifurqué ; son extrémité peut être recourbée en avant vers la peau et en arrière vers la cavité abdominale; on a attribué, sans raison, certains troubles gastriques à cette dernière disposition.

Le sternum est presque exclusivement composé de tissu spongieux renfermant une quantité considérable de vaisseaux. C'est à cette disposition que cet os doit d'être souvent le siège de carie.

Ajoutons que, comme il est très superficiel, les pressions longtemps répétées y exercent une influence plus directe qu'ailleurs : c'est ainsi, par exemple, qu'il se déprime chez les cordonniers. J'ai vu une périostite et consécutivement un abcès développés sur un sujet d'apparence vigoureuse qui, chargé découper le pain dans un restaurant fréquenté de Paris, prenait son point d'appui sur le sternum et comprimait sans cesse le même point de l'os.

La consistance du sternum est faible : aussi peut-on facilement enlever avec une simple gouge les parties cariées. Le peu de résistance qu'il présente en explique la fracture à la suite de chute sur le devant de la poitrine et même à la suite d'un coup de poing, ainsi que j'en ai observé un cas à Bicétre sur un aliéné frappé brutalement par un infirmier. Le sternum peut aussi se fracturer par cause indirecte dans un mouvement forcé de flexion ou d'extension du tronc. Le développement du sternum est fort remarquable. La première pièce se développe en général par un seul point d'ossification qui occupe la ligne médiane et descend de haut en bas.

Le corps se développe par des points d'ossification variant de quatre à neuf et correspondant aux espaces intercostaux. Les noyaux se développent latéralement, marchent à la rencontre les uns des autres et se soudent entre eux de façon à constituer quatre pièces distinctes. Ces pièces se soudent entre elles de vingt à trente ans.

L'appendice xiphoïde se développe par un point osseux médian et situé à la base; il reste toutefois très longtemps cartilagineux; le point osseux peut même n'apparaître que vers l'âge de vingt ans. L'ossification est complète vers quarante ans et l'appendice se soude au corps de l'os vers quarante-cinq ans. Mais à cette époque de la vie la première pièce du sternum n'est pas encore soudée avec le corps de l'os; elle peut même rester toujours indépendante: aussi M. Maisonneuve a-t-il fait observer avec raison que certaines fractures du sternum n'étaient que des luxations de la première pièce sur le corps de l'os. La première reste en place, tandis que la seconde passe en avant, entraînant les côtés avec elle.

Tous les auteurs ont signalé les cas de bifîdité congénitale du sternum, dont le mode de développement de cet os ne rend pas suffisamment compte.

Par sa face postérieure, le sternum, sur les côtés du corps et de l'appendice xiphoïde, donne attache au muscle triangulaire ; cette face est de plus en rapport avec une couche très lâche de tissu cellulo-graisseux, avec le péricarde et avec la réflexion des plèvres : aussi a-t-on proposé de trépaner le sternum pour

ouvrir les abcès médiastinaux et même pour faire la paracentèse du péricarde. Je reviendrai sur le sujet en étudiant les niédiastins.

B. — RÉGION COSTALE.

Lisse et régulière chez les sujets gras, la région costale présente le relief des côtes chez les sujets maigres. On y aperçoit le creux sous-claviculaire, les digitations des muscles grand dentelé et grand oblique. La peau qui la recouvre n'offre rien de spécial, si ce n'est qu'elle est le siège de prédilection du zona.

Douze côtes constituent la charpente de la région costale. Sept d'entre elles s'articulent directement avec le sternum : ce sont les vi-aies côtes; les cinq autres sont les fausses côtes. Les deux dernières, libres par leur extrémité antérieure, sont dites flottantes.

Les côtes sont séparées lune de l'autre par des espaces remplis eux-mêmes de parties molles : ce sont les espaces intercostaux. Elles forment la plus grande partie de la paroi thoracique.

Les limites de la région costale sont : en avant, les bords du sternum ; en arrière, le bord externe de la masse sacro-lombaire; en haut, la première côte, et, en bas, la douzième.

Indépendamment des côtes et des espaces intercostaux qui en forment la partie intrinsèque, la région costale est recouverte par les muscles nombreux dont la plupart ont été signalés déjà à propos du membre supérieur. En avant je rapellerai les grand et petit pectoraux, qui forment la paroi antérieure du creux de l'aisselle ; sur les côtés, le grand dentelé, qui en constitue la paroi interne, et le grand dorsal, qui ferme le creux en arrière. Les muscles de la paroi abdominale ainsi que le diaphragme s'y insèrent en bas; nous avons déjà noté les scalènes sur les côtés; en arrière se trouvent les muscles trapèze, rhomboïde, petits dentelés supérieur et inférieur.

J'étudierai d'abord les côtes, et ensuite les espaces intercostaux.

Des côtes.

Fixées en arrière à la colonne vertébrale et en avant au sternum, les côtes forment autant d"arcs dont la concavité est dirigée vers la ligne médiane. Elles s'unissent au sternum par l'intermédiaire de cartilages, qui sont comme les côtes au nombre de douze. La présence de ces cartilages donne au thorax une grande élasticité, ce dont on se rend compte en exerçant une forte pression sur la face antérieure du sternum, le cadavre reposant sur le dos.

Cependant, si la pression est exagérée et dépasse les limites de l'élasticité, les côtes, ne pouvant plus revenir sur elles-mêmes, se fracturent dans un point intermédiaire à ceux où s'est exercée la pression : la fracture alors est indirecte, c'est comme un cerceau dont on rapproche les deux extrémités, et qui se brise en général dans le point qui correspond au sommet de la courbe. On conçoit que les fragments aient tendance à faire saillie du côté de la peau, et la théorie avait fait dire à J.-L. Petit qu'il en était toujours ainsi, mais ce n'est pas exact : les fragments ne subissent pas en général de déplacement appréciable sous la peau, ainsi que l'a fait observer Malgaigne.

600 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

Lorsqu'une fracture se produit par le mécanisme précédent, c'est-à-dire par cause indirecte, à la suite d'une forte pression qui augmente la courbure normale des côtes, l'agent qui comprime la cage thoracique offre généralement une large surface, c'est une roue de voiture, par exemple. On comprend dès lors pourquoi il est si rare d'observer une seule côte fracturée : le plus souvent on en trouve plusieurs, et il faut s'attendre dans les autopsies à en trouver plus qu'on n'en avait soupçonné et reconnu pendant la vie. Les côtes sont en efl'et tolidaires les unes des autres ; rattachées entre elles par les muscles intercossaux, elles forment en quelque sorte une paroi continue : la première côte, protégée par la clavicule, les deux dernières, qui sont flottantes et fuient sous la pression, se fracturent très rarement.

Lorsqu'on rapproche les deux extrémités d'un arc de cercle de façon à le briser, la brisure se fait en général au centre de courbure : aussi avait-on dit que les fractures des côtes occupaient leur partie moyenne. Malgaigne a constaté que le siège était plus rapproché de l'extrémité antérieure. Du reste, il n'y a rien de fixe à cet égard: on trouve des fractures sur tous les points delà côte; on en rencontre souvent au niveau de l'angle, et il m'a semblé dans plusieurs cas que ces dernières avaient plus de tendance au déplacement que celles qui siègent en avant : assez souvent, en effet, l'un des fragments fait saillie dans la cavité de la plèvre, et ce sont les fractures au niveau de l'angle des côtes qui m'ont paru produire le plus souvent les déchirures de la plèvre et du poumon. Je rappellerai la disposition des articulations costo-transversaires, si propre à faciliter les fractures indirectes par exagération de courbure; la côte s'arcboute contre l'apophyse transverse de la vertèbre correspondante, qui lui offre un solide point d'appui, de telle sorte qu'elle ne peut en aucun cas se déplacer en arrière : aussi n'observe-t-on pas de luxation de l'extrémité postérieure des côtes. 11 n'est pas rare d'observer des fractures de côte incomplètes. Grâce à leur peu de résistance et à leur courbure, les côtes cèdent aisément à une pression directe : un coup de pied, un coup de timon de voiture, une chute sur l'angle d'un meuble, etc. La courbure de la côte tend alors à se redresser, et la théorie avait fait admettre que les fragments se portaient dans ce cas vers la cavité des plèvres et avaient de la tendance à blesser le poumon. Les faits n'ont pas répondu à la théorie. Les fractures directes non plus que les fractures indirectes ne s'accompagnent d'un déplacement notable; en général, les fragments ne s'abandonnent pas et restent engrenés l'un avec l'autre. Il en résulte que les symptômes ordinaires des fractures font souvent défaut. La mobilité et la crépitation ne sont constantes que dans les fracas du thorax, lorsque la paroi thoracique, brisée presque tout entière, s'affaisse sous la main et craque bruyamment à chaque mouvement forcé d'expiration. Quelquefois la fracture isolée d'une côte peut se révéler par une légère crépitation au moment de la toux, mais le meilleur symptôme est la douleur dans un point fixe et la gêne de la respiration.

Les cartilages des côtes peuvent aussi se fracturer, mais plus rarement. La réunion chez les sujets jeunes se fait à l'aide d'un tissu cartilagineux. Chez les sujets âgés, les deux fragments sont reliés par une bride fibreuse, ou même restent libres au centre d'une virole osseuse.

Les côtes sont des os plats, composés d'un lame mince de tissu compact et de tissu spongieux. Elles sont fréquemment atteintes de carie, et les abcès

siègent en général an niveau du point carié. Le pus peut néanmoins fuser au loin sous les muscles larges qui s'insèrent au thorax.

On est rarement obligé de pratiquer une résection de côtes. Cependant, si la suppuration était très abondante et avait résisté aux moyens ordinaires de traitement, si le pus menaçait de décoller la plèvre et de former un abcès intrathoracique, si surtout il existait un séquestre, on serait autorisé à tenter une résection. L'opération ne présente d'ailleurs pas de grandes difficultés : une incision aux téguments permet d'arriver sur la face externe de la côte, on en

Fig. 187. — Coupe verticale anféro-postérieure du thorax passant au nivau du mamelon. — (Les chiffres indiquent l'ordre de superposition des côtes.)

D, ligne pointillée représentant la direction du dia- 1 PL, plèvi-e. ' phragme. | PO, poumon.

contourne ensuite rigoureusement les bords en décollant le périoste et la plèvre, puis on passe en arrière une sonde de Blandin et on résèque avec une scie à chaîne ou une petite scie à main.

Dans les empyèmes, la rétraction de la paroi costale, dans certains cas, est telle que. les bords des côtes se touchant, le pus ne trouve pas un libre écoulement à travers les espaces intercostaux. On serait encore autorisé alors àreti'ancher une portion de côte pour pouvoir donner issue au pus.

Une autre conséquence résulte du rapprochement complet des côtes, c'est

qu'il détermine la limite extrême du retrait que peut subir la paroi thoracique vers la cavité. Or, lorsqu'il existe un foyer purulent dans la plèvre et une fistule pleurale, la guérison ne peut s'obtenir que par la coaptation du poumon à la paroi. Le poumon étant souvent. rétracté vers la colonne vertébrale et fixé en ce point par des adhérences, la coaptation devient impossible et partant aussi la guérison. C'est pour les cas de ce genre que M. le D'^ Létiévant (de Lyon) d'abord et Estlander ensuite ont proposé une nouvelle opération qui consiste à réséquer un certain nombre de côtes, en regard du foyer pleural, de façon à permettre l'afFaissement de la paroi. Il est préférable de réséquer plutôt en hauteur qu'en largeur. Le lieu d'élection est la face latérale du thorax, dans le point où l'on ne rencontre que le grand dentelé et le grand oblique de l'abdomen. On doit s'éloigner des cartilages costaux, afin d'éviter la blessure du péricarde, si l'on opère à gauche, et aussi les insertions du diaphragme, ce qui pourrait entraîner la blessure du péritoine. Cette opération a été pratiquée tout récemment en France par MM. Bouilly, Berger, Monod, et a fourni des résultats importants. On ne doit toutefois y recourir que lorsqu'il est bien démontré que la guérison est impossible par les moyens ordinaires.

La directûm des côtes est oblique de haut en bas et d'arrière en avant, en sorte que leur extrémité postérieure est notablement plus élevée que l'antérieure. Il est souvent intéressant de connaître le rapport existant entre les côtes dans un plan horizontal. J'ai construit à cet effet la figure 187, qui représente une coupe verticale antéro-postérieure du thorax passant au niveau du mamelon.

Elle montre les rapports suivants :

A la 1'''^ côte en avant correspond en arrière

A la S'^ — — —

A la 3« — — —

A la 4'= — — —

A la o" — — —

A la 6-^ — — —

A la T'' — — —

Par conséquent, une section horizontale du thorax passant en avant par la troisième côte, je suppose, aboutira en arrière à la septième, après avoir rencontré successivement la quatrième, la cinquième et la sixième. La figure 192, représentant une coupe horizontale du thorax, en fournit encore la preuve.

Nous comptons généralement les côtes, en procédant de haut en bas, sous les noms de première, deuxième, etc., et chacun sait qu'il est parfois malaisé de reconnaître exactement la côte fracturée, surtout si elle est recouverte par une certaine épaisseur de parties molles. On ne saurait avoir trop de points de repère pour s'orienter dans cette recherche ; en voici un : l'angle inférieur de l'omoplate est en général facile à trouver, surtout en faisant porter les coudes du malade en arrière. Or, si, les bras étant appliqués le long du corps, on fait passer une ligne horizontale autour du thorax vis-à-vis de cet angle, la ligne correspond en avant au sternum entre l'insertion de la quatrième et de la cinquième côte, et à la cinquième côte au niveau du mamelon. Or, d'après la figure 187, on voit qu'à la cinquième côte en avant répond la neuvième en arrière : par conséquent, une fracture siégeant sur le trajet d'une ligne horizontale

la 10'

la 11'

passant par la pointe de l'omoplate occupera la cinquième, la sixième, la septième, la huitième ou la neuvième côte, suivant qu'elle sera plus ou moins rapprochée du sternum ou de la colonne verte hrale.

D'ailleurs, la détermination exacte de la côte fracturée n'a pas assez d'importance pour exiger une précision plus grande.

Espaces intercostaux.

Les côtes sont séparées les unes des autres par des espaces dits espaces intercostaux, qui sont remplis par des muscles, du tissu cellulaire, des vaisseaux et des nerfs. Ces espaces n'ont pas tous la même largeur ; le troisième est le plus large; viennent ensuite le second et le premier; les quatre derniers sont les plus étroits.

Chaque espace intercostal ne présente pas la même largeur dans toute son étendue : il est plus large en arrière qu'en avant. L'espace manque absolument en avant entre les huitième, neuvième et dixième côtes, dont les cartilages s'unissent entre eux. Les espaces s'agrandissent pendant l'inspiration; dans l'expiration, ils diminuent à ce point que les côtes peuvent s'imbriquer l'une sur l'autre et apporter ainsi un obstacle à la pénétration d'un corps étranger. Le même phénomène se produit lors de l'inclinaison latérale du tronc, circonstance favorable dans les cas de blessure du thorax. De ce rapprochement des côtes, ainsi que de la convexité de la surface externe, il résulte ce fait intéressant qu'un projectile, une balle, par exemple, peut frapper une côte sans pénétrer dans la poitrine. L'angle d'incidence du projectile avec la côte peut être tel que la balle suive la surface externe de l'os et aille se loger en arrière dans les parties molles du voisinage des gouttières vertébrales, alors que la situation de l'oritice d'entrée pourrait faire croire à une plaie pénétrante de poitrine.

Chaque espace intercostal a pour squelette les bords correspondants des côtes situées au-dessus et au-dessous. Le bord inférieur des côtes est plus ou moins tranchant et surmonté d'une gouttière qui présente deux lèvres, l'une supérieure ou interne, l'autre inférieure ou externe.

Le bord supérieur est mousse et arrondi.

En procédant de dehors en dedans, l'espace intercostal présente les parties suivantes : la peau, une couche graisseuse sous-cutanée, une couche aponévrotiqiie et une couche musculaire. Ces couches, en quelque sorte extrinsèques par rapport à l'espace intercostal, présentent des caractères variables suivant la portion du thorax que l'on examine. J'ai déjà énuméré plus haut les muscles qui recouvrent les espaces intercostaux.

Au-dessous des muscles grand et petit pectoral, grand dentelé, grand droit de l'abdomen et grand dorsal, existe une couche de tissu cellulaire lâche qui les sépare des muscles intercostaux.

Viennent ensuite ces derniers au nombre de deux pour chaque espace et que l'on divise en externe et interne.

Les muscles intercostaux occupent tout l'espace intercostal, depuis la colonne vertébrale jusqu'au sternum; toutefois les intercostaux externes n'arrivent que jusqu'aux cartilages costaux, tandis que les internes ne commencent en arrière

qu'au niveau de l'angle des côtes. Ils sont recouverts par un mince feuillet aponévrotique et une légère couche de tissu cellulaire.

Ils s'insèrent en haut : l'externe, à la lèvre externe ou inférieure de la gouttière costale; l'interne, à la lèvre interne ou supérieure de cette même gouttière ; en bas : l'externe, à la lèvre externe du bord supérieur de la côte ; l'interne, à la face interne de cette même côte. Les fibres d'insertion sont alternativement charnues et aponévrotiques. Toutes sont obliquement dirigées de haut en bas : celles de l'externe d'arrière en avant, celles de l'interne d'avant en arrière.

Entre chaque couche de muscles existe une couche de tissu cellulaire lâche qui permet de les distinguer très aisément l'une de l'autre.

En dedans des muscles intercostaux existe également une couche abondante

Fig. 188. — Coupe verticale du sixième espace intercostal droit, pratiquée à l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de cet espace. — Segment sternal de la coupe. — Adulte.

A, peau.

B, couche celluleuse sous-cutanée.

C, aponévrose superficielle.

D, muscle grand dentelé.

E, face externe de la septième côte.

F, coupe de la sixième côte.

G, veine intercostale.

H, artère intercostale.

I, nerf intercostal.

J, feuillet aponévrotique recouvrant les muscles intercostaux externes.

K, muscle intercostal externe.

L, espace compris entre les deux muscles intercostaux. M, feuillet aponévrotique recouvrant les muscles intercostaux internes.

N, tissu cellulaire sous-pleural.

0, plèvre.

P, poumon.

R, muscle intercostal interne.

de tissu cellulaire, dit sous-pleural ; on rencontre ensuite la plèvre, que nous retrouverons en étudiant la cavité de la poitrine.

Entre les muscles intercostaux cheminent l^'àvaisseaux et les nerfs mtercostaux.

Les artères intercostales proviennent de trois sources différentes : de l'aorte, de l'intercostale supérieure, branche de la sous-clavière, et de la mammaire interne, née du même tronc. Les premières sont encore dites postérieures, les secondes supérieures et les troisièmes antérieures.

Les artères intercostales postérieures ou aortiques, au nombre de huit ou neuf, naissent de la partie postérieure de l'aorte; celles de droite passent au devant du corps des vertèbres, en arrière de l'œsophage, du canal thoracique et de la grande veine azygos, pour se rendre à l'espace intercostal correspondant. A droite comme à gauche, elles passent en arrière de la plèvre pariétale et des ganglions nerveux thoraciques. Elles s'infléchissent ensuite de bas en haut pour

gagner l'espace intercostal et se divisent en deux branches : l'une antérieure, l'autre postérieui'e. La première, qui seule doit nous occuper ici, chemine d'abord entre la plèvre pariétale et le muscle intercostal externe ; elle s'engage ensuite entre les deux muscles intercostaux et se place dans la gouttière costale, qu'elle suit jusqu'au tiers antérieur de l'espace intercostal. Arrivée là, elle abandonne la gouttière pour occuper la partie moyenne de l'espace et s'anastomoser avec l'intercostale antérieure fournie par la mammaire interne. Dans cette dernière partie de son trajet elle est réduite à un si petit volume que sa blessure est peu redoutable.

Les artères intercostales fournissent des perforantes qui peuvent acquérir parfois un volume considérable, surtout chez la femme à l'époque de la lactation.

L'artère intercostale est donc protégée dans presque tout son trajet par la côte, et l'on ne conçoit pas bien comment elle pourrait être blessée en ce point: il faudrait pour cela que l'instrument pénétrât obliquement, de façon à raser la face interne des côtes. Il n'en est pas de même en arrière, où l'artère traverse obliquement l'espace de bas en haut. Aussi ne doit-on jamais pratiquer la thoracentèse, et à plus forte raison l'opération de l'empyème, en arrière. On évitera à coup sûr l'hémorrhagie en choisissant la partie moyenne de l'espace intercostal.

Il convient donc, pour l'empyème, de procéder de la façon suivante : déterminer d'abord l'espace intercostal, ce qui présente parfois une certaine difficulté, car la couche sous-cutanée, souvent épaissie, infiltrée, masque la saillie des côtes; inciser couche par couche cet espace dans une étendue de 5 centimètres environ (quand on a ouvert d'autre espace intercostal que celui d'un cadavre, on est surpris de la profondeur à laquelle il faut pénétrer sur le vivant pour rencontrer les côtes) : introduire l'indicateur gauche dans la plaie pour sentir le bord des côtes; appliquer le doigt sur le bord supérieur de la côte qui est audessous, ponctionner et inciser la plèvre, en rasant ce bord.

Un autre accident possible dans la thoracentèse est la blessure du diaphragme, que l'on pourrait intéresser en pénétrant à travers les deux derniers espaces intercostaux. Il n'y a rien à craindre à cet égard en s'engageant entre la huitième et la neuvième côte, par exemple. Il n'est pas d'ailleurs nécessaire d'opérer sur le point le plus déclive de l'épanchement, précaution rendue inutile par la position horizontale du sujet et surtout par l'emploi des méthodes d'aspiration aujourd'hui en faveur.

Les plaies de l'artère intercostale ont beaucoup préoccupé les chirurgiens, et sans trop de raison, car elles sont d'une rareté extrême par suite de la protection que l'artère trouve dans la gouttière de la côte. Il est même remarquable que ce vaisseau ne soit à peu près jamais lésé dans les fractures de côtes, dans ces fracas du thorax où l'on trouve des fragments multiples, isolés et parfois déplacés vers la cavité.

Un coup d'épée porté dans le tiers antérieur ou tout à fait en arrière de l'espace intercostal pourrait atteindre l'artère, qui dans ces points occupe le milieu de l'espace et n'est pas protégée par la côte. J'ai déjà dit qu'en avant elle était réduite à un si mince volume que sa blessure n'entraînait pas de gravité. Il n'en serait pas de même en arrière, où elle pourrait fournir une hémorrhagie abondante: mais survient alors une nouvelle difficulté. Comment faire le diagnostic?

606 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUR.

Lorsque le sang lombe dans la plèvre, et c'est la règle, comment distinguer s'il provient d'une blessure de l'intercostale ou de celle d'un vaisseau du poumon? Cela me parait impossible : c'est pourquoi le chirurgien ne doit intervenir activement que s'il s'agit d'une plaie large, produite par un coup de sabre, par exemple, ou par un coup de couteau. On peut espérer se rendre compte de la source du sang en déblayant la plaie des caillots qui l'encombrent et en l'agrandissant au besoin. L'artère aperçue au fond de la plaie sera liée, ou plutôt tordue, la torsion étant infiniment plus facile que la ligature dans les plaies profondes, ou encore saisie avec une pince laissée à demeure. En cas d'insuccès par ces méthodes, on aurait recours au mode de compression conseillé par Dupuytren : un sac en toile ou en baudruche introduit vide dans la cavité thoracique, et rempli ensuite de charpie, est alors attiré en dehors de façon à comprimer l'artère contre la face interne de la côte.

Les artères intercostales supérieures proviennent de l'intercostale supérieure, branche de la sous-clavière. Destinées aux deux premiers espaces intercostaux, elles fournissent parfois au troisième, très rarement au quatrième. Ces artères se comportent absolument comme les précédentes.

Les artères intercostales mitéi^ieures sont fourniespsirV artère mammaire interne. Le tronc de cette dernière artère est si rapproché du sternum qu'il fait en quelque sorte partie de la région sternale. La mammaire interne nait de la face inférieure de la sous-clavière, sur un point diamétralement opposé à l'origine de la thyroïdienne inférieure. Elle répond au nerf phrénique, qui se place en dedans d'elle, passe en arrière du tronc veineux brachio-céphalique et pénètre dans la poitrine. Elle descend verticalement en suivant le bord du sternum, dont elle est séparée par un travers de doigt environ; elle est placée entre les cartilages costaux et les muscles intercostaux internes en avant, le triangulaire du sternum et la plèvre en arrière. Arrivée au niveau de l'appendice xiphoïde, elle se distribue à la paroi abdominale antérieure et s'anostomose avec l'épigastrique. Par son bord externe, la mammaire interne fournit les intercostales antérieures, qui s'anastomosent par inosculation avec les intercostales aortiques.

Pour découvrir l'artère mammaire interne, il faut pratiquer d'une côte à l'autre une incision verticale située à un travers de doigt en dehors du bord du sternum et parallèle à ce bord ; on arrive facilement sur le vaisseau.

Les artères intercostales sont toutes accompagnées de deux veines. Les veines intercostales postérieures droites se rendent dans la grande azygos. Celles du côté gauche se rendent: les supérieures dans la grande azygos, les inférieures, au nombre de cinq à six, dans la petite azygos qu'elles constituent.

Les veines intercostales supérieures se rendent : à droite, dans la grande azygos, quelquefois dans le tronc veineux brachio-céphalique droit et la veine cave supérieure ; à gauche, dans la grande azygos, quelquefois dans le tronc veineux brachio-céphalique gauche.

Les veines intercostales antérieures aboutissent aux veines mammaires internes, qui elles-mêmes se rendent dans la veine sous-clavière.

Les nerfs intercostaux se divisent, comme les artères, au niveau du trou de conjugaison, en branche antérieure ou costale et branche postérieure ou rachidienne (voy. fig. 119). La branche antérieure accompagne l'artère intercostale et se place au-dessous d'elle.

Ces nerfs, si fréquemment atteints de névralgie, sont remarquables par les

rameaux perforants qu'ils fournissent, lissent divisés en perforants latéraux et perforants antérieurs.'

Les rameaux perforants latéraux naissent vers la partie moyenne de l'espace intercostal, au niveau des digitations du grand dentelé et du grand oblique, et se distribuent ;\ la peau du tboi-ax. Les deuxième et troisième nerfs intercostaux fournissent les rameaux perforants latéraux, qui, traversant le creux de Faisselle {(/(j. 100), s'anastomosent avec l'accessoire du nerf cutané interne et se distribuent à la peau de la face interne du bras.

Les branches perforantes antérieures, beaucoup plus petites que les précédentes, ne sont autre chose que la partie terminale des nerfs et se distribuent aux téguments de la paroi antérieure du thorax et de l'abdomen.

On désigne sous le nom de région mammaire la région occupée chez l'homme par le mamelon et chez la femme par la mamelle.

Elle ne présente chez l'homme aucun intérêt. Je dirai seulement que chez les petits garçons on trouve parfois à la naissance une glande assez développée, et qu'à l'époque de la puberté il survient souvent des phénomènes congestifs accompagnés d'une certaine douleur et même d'abcès.

Le mamelon, chez l'homme, peut aussi être atteint de cancer. M. Horteloup a rassemblé dans sa thèse d'agrégation les maladies dont est susceptible le sein de l'homme.

La région mammaire présente chez la femme des dilTérences individuelles de forme, de volume, de consistance, sur lesquelles je n'ai pas besoin d'insister. Ces ditférences sont surtout en rapport avec l'âge et l'état physiologique des sujets. Toutefois le volume peut devenir tel qu'il cesse d'être physiologique : on observe alors une hypertrophie de la mamelle (thèse de Labarraque). On peut même être obligé d'intervenir lorsque la glande devient énorme, comme sur une jeune tille opérée à la Charité par Manec, il y a quelques années. Mais il faut bien différencier les cas où l'hypertrophie est due à l'augmentation du tissu glandulaire de ceux où elle résulte de l'accumulation de la graisse sous la peau.

Pour prendre une idée exacte de la région mammaire, il convient de l'étudier sur une coupe verticale antéro-postérieure analogue à celle que représente la figure 189. Le fond de la région est constitué par la paroi costale, doublée à ce niveau du grand pectoral, sur lequel repose directement la glande. Elle jouit sur ce muscle d'une grande mobilité.

11 n'est pas rare toutefois d'observer une adhérence intime entre ces deux organes lorsque la mamelle est atteinte de cancer. Pour s'en assurer, il faut contracter le grand pectoral, résultat que l'on obtient en engageant la malade à appliquer fortement sa main sur un objet quelconque. Si alors on essaye d'imprimer des mouvements à la glande, on constate qu'elle est devenue fixe comme le muscle lui-même. L'adhérence peut dépasser les limites du grand pectoral et s'étendre jusqu'aux côtes et aux espaces intercostaux, ce qui constitue une contre-indication absolue à toute espèce d'intervention chirurgicale.

La région mammaire présente, en procédant de dehors en dedans, les couches suivantes : la peau, une couche graisseuse sous-cutanée, la glande mam-

maire, une couche graisseuse sous-mammaire, une couche celluleuse, l'aponévrose du grand pectoral, le grand pectoral, les côtes et les espaces intercostaux.

1° Peau. — La peau diffère suivant qu'on l'examine à la périphérie ou au centre de la région. A la périphérie, elle n'offre aucun caractère spécial ; son épaisseur, sa consistance, sa couleur, sa mobilité, sont les mêmes que partout ailleurs. Au centre, elle revêt un aspect tout particulier, et cette partie a reçu le nom (['auréole. L'auréole est une sorte de tache arrondie, circulaire, au milieu de laquelle s'élève le mamelon comme une grosse papille.

Rosée chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, l'auréole est brune chez les autres et acquiert ce caractère surtout pendant la grossesse. La peau de l'auréole renferme des follicules pileux et un grand nombre de glandes sébacées et sudoripares qui s'hypertrophient et forment des saillies très apparentes pendant la grossesse et surtout durant la lactation. La peau du mamelon renferme aussi des glandes sébacées et une série de grosses papilles. Elle est fréquemment, surtout chez les nourrices, le siège d'excoriations, de fentes, de gerçures, de croûtes eczémateuses. On y observe des ulcérations syphilitiques, des chancres indurés qui ont pu être communiqués par le nourrisson.

M. Sappey a décrit au niveau de l'auréole un muscle composé de fibres lisses qu'il appelle muscle sous-auréolaire, destiné à favoriser l'excrétion du lait et l'érection du mamelon.

Le caractère différentiel le plus important, au point de vue chirurgical, entre la peau de l'auréole et celle qui recouvre la périphérie de la mamelle, est le suivant : cette dernière est libre par sa face profonde et très mobile, tandis que la peau de l'auréole est très adhérente et immobile. Ajoutons que la peau de l'auréole est infiniment plus mince que l'autre, et enfin qu'on ne trouve jamais de graisse à sa face profonde, tandis que le tissu adipeux est très abondant sur toute la périphérie de la mamelle : aussi conçoit-on que les abcès revêtent des caractères particuliers suivant qu'ils occupent l'un ou l'autre de ces points, et doit-on diviser les abcès sous-cutanés de la mamelle en auréolaires et extraauréolaires.

Les abcès extra-auréolaires ne diffèrent pas des abcès sous-cutanés ordinaires ; ils sont susceptibles de gagner les parties voisines et de prendre de grandes dimensions; les abcès auréolaires, au contraire, sont circonscrits, n'ont aucune tendance à s'étendre, font rapidement saillie sous la peau et ne tardent pas à s'ouvrir spontanément, grâce à la minceur du tégument : aussi n'est-il jaas utile d'ouvrir ces derniers, tandis qu'il est avantageux, dans le premier cas, de donner issue au pus.

La peau qui recouvre le mamelon est très fréquemment atteinte de gerçures chez les femmes qui allaitent, et je pense avec Nélaton et M. Sappey, en me basant sur de très nombreux faits cliniques, qu'il faut rattacher à ces gerçures l'origine de presque tous les abcès du sein. Je reviendrai sur ce point intéressant à propos des vaisseaux lymphatiques.

La peau de la région mammaire est parfois le siège de petites tumeurs dures, de volume variable, disséminées au pourtour de la glande et coexistant avec une tumeur du sein. Elles entraînent le pronostic le plus grave : c'est de la graine de cancer qui doit faire exclure toute idée d'intervention active.

Il est d'autant plus important de rechercher l'existence de ces productions cutanées qu'elles peuvent s'être dérobées à l'attention de la malade, grâce à

Fig. 189. — Coupe verticale antéro-postérleure delà mamelle droite. — Femme de 23 ans, morte en couches. — Segment interne de la coupe.

AP, apoaéïrose du grand pectoral, ce, couche celluleuse sous-mammaire.

CG. conduits galactophores.

G. couche graisseuse postérieure siégeant au-dessous de la mamelle.

TiLLACx. — AnoA. topographique.

GA, couche graisseuse antérieure ou sous-cutanée. GP, muscle grand pectoral.

M, mamelon.

P, peau.

610 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

leur petit volume, et que la tumeur de la mamelle, étant parfois à une période peu avancée, n'a pas encore retenti sur les ganglions lymphatiques de l'aisselle.

La peau de la région mammaire peut être le point de départ de tumeurs épithéliales sans que la glande soit elle-même atteinte. Cette afTection, dont j'ai observé un exemple, est toutefois assez rare pour que Velpeau ne l'ait pas signalée dans son Traité des maladies du sein.

Mobile à l'état normal sur la glande, la peau ne tarde pas à cesser de l'être dans certaines tumeurs malignes du sein. Le premier degré de cette adhérence de la peau donne lieu à un aspect particulier encore peu connu, sur lequel Nélaton insistait beaucoup. Si l'on saisit le sein entre les doigts de façon à froncer la peau, celle-ci ne fait pas de plis comme à l'état normal, elle présente une multitude de petites dépressions qui lui donnent l'apparence d'une peau d'orange, suivant la comparaison heureuse faite par Mauduit, alors élève de Nélaton. Généralement, l'adhérence de la peau est partielle, et n'oppose pas d'obstacle sérieux à l'opération ; quelquefois elle s'étend à toute la région mammaire, la dépasse même pour gagner le thorax et produit ces cancers dits en cuirasse qui finissent par supprimer la respiration.

2° Couche graisseuse sous-cutanée. — La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée du thorax, arrivée à la circonférence de la mamelle, se dédouble (fîg. 189). Une partie, la plus épaisse, passe en avant ; l'autre passe en arrière, de telle sorte que la glande, située entre les deux couches, occupe une position analogue à celle des glandes sudoripares (CG, fig. 189). Très variable suivant les sujets, la couche graisseuse sous-cutanée donne à la région mammaire l'aspect uni, la consistance molle et élastique, qui lui sont propres. Ces caractères disparaissent lorsque la glande, recouverte par une couche mince de tissu adipeux, fait elle-même saillie sous la peau.

La couche graisseuse envoie dans l'intérieur de la glande des prolongements entre chaque lobe ; elle peut constituer à elle seule presque toute la masse : c'est ce qui explique pourquoi certaines femmes aux belles apparences ne peuvent nourrir leurs enfants, tandis que d'autres avec des seins bien moins développés sont bonnes nourrices. Abondante sur les confins de la région, où elle se continue avec la graisse des parties voisines, la couche adipeuse diminue d'épaisseur à mesure que l'on approche de l'auréole, où elle fait absolument défaut.

Les lipomes de la région mammaire sont rares. Cependant on en peut observer de superficiels et d'interstitiels. 11 s'en développe même dans la couche cellulo-graisseuse sous-mammaire. Ces derniers repoussent la glande en avant et sont d'un diagnostic difficile ; ils font saillie sur les côtés de la mamelle et peuvent être extirpés tout en conservant celle-ci.

3° Glande mammaire . — La glande mammaire est une glande en grappe, intimement liée aux fonctions génératrices. Elle augmente à l'époque de la puberté, acquiert sou plus grand volume pendant la gestation et l'allaitement, ne fonctionne qu'à cette époque et s'atrophie peu à peu, de façon à être réduite dans la vieillesse à une sorte de masse fibreuse. M. Sappey a constaté que les conduits excréteurs s'oblitéraient de la circonférence au centre et finissaient par disparaître presque entièrement. Elle occupe en général l'espace compris entre la troisième et la septième côte ; cependant elle varie légèrement de siège suivant les sujets.

Sa forme est celle d'une pyramide dont la base répond au grand pectoral et

le sommet au mamelon. Sa consistance est ferme sans être dure, et n'est pas absolument identique dans tous les points. Lorsque l'on sent au toucher un noyau manifestement dur, c'est le résultat d'une lésion pathologique. 11 faut se tenir en garde, à cet égard, contre une sensation trompeuse qui ferait croire à une tumeur de la mamelle, alors qu'il n'existe que des lobules de consistance ditléi'ente, mais non altérés; en explorant la glande dans différents sens, en la touchant à plat, d'après le conseil de Velpeau, la prétendue tumeur disparaîtra.

Velpeaua signalé Texistence de petites nodosités occupant surtout la circonférence de la mamelle, siégeant dans le tissa cellulo-graisseux sous-cutané, et indépendantes de la glande. Elles provoquent parfois de très violentes douleurs et me paraissent se rapprocher de ce qu'on a décrit sous le nom de tubercule sous-cutané douloureux. 11 n'y a aucun inconvénient à les extirper.

En explorant la mamelle, il faut encore se mettre en garde contre la sensation que ferait éprouver une saillie anormale des côtes sous-jacentes.

Des corps étrangers, le pkis souvent des aiguilles, peuvent pénétrer dans la mamelle et provoquer un noyau circonscrit d'inflammation chronique qui en imposera aisément pour une tumeur organique.

Lorsque la consistance de la mamelle est manifestement altérée, lorsqu'il existe une tumeur de la glande, c'est presque toujours un adénome, un sarcome ou un carcinome. Il est à peine besoin de dire que la région qui nous occupe est un siège de prédilection pour ces diverses productions morbides, dont je n"ai pas à faire ici l'histoire.

On y observe souvent la combinaison de plusieurs tissus morbides, des adénosarcomes, par exemple. Les sarcomes du sein sont assez fréquemment creusés de cavités ou kystes (cysto-sarcomes), qui expliquent la rapidité extrême de développement de certaines de ces tumeurs, dont le poids peut atteindre plusieurs kilogrammes en quelques mois. Ces énormes tumeurs du sein sont généralement mobiles sur le grand pectoral, et par conséquent d'une ablation facile. La meilleure méthode à employer consiste à cerner la tumeur par deux incisions, en calculant d'avance la quantité de peau nécessaire pour recouvrir la vaste plaie qui résulte de l'opération, et en commençant par l'incision inférieure, puis à faire basculer la tumeur de haut en bas; l'opération est très rapide et généralement couronnée de succès.

Les cysto-sarcomes ne s'accompagnent que tardivement de l'engorgement des ganglions de l'aisselle, circonstance d'autant plus favorable pour l'opération. D'après MM. L. Labbé et Coyne, cet engorgement n'aurait même jamais lieu dans le sarcome, grâce à l'existence d'une capsule fibreuse d'enveloppe qui protège les parties voisines contre l'envahissement.

Ce n'est pas ici le lieu de discuter la question si difficile des indications et contre-indications de l'ablation des tumeurs du sein. La règle la plus générale que l'on puisse, à mon avis, formuler à cet égard, est celle-ci : l'ablation d'une tumeur du sein est indiquée lorsqu'on peut enlever toutes les parties malades (peau, glande et ganglions). De ce que la récidive est probable, ce n'est pas une raison pour refuser à une malade le bénéfice de l'opération, car cette récidive peut se faire attendre plusieurs années, surtout si l'opération a été complète.

Il est cependant certains cancers, dits atrophiques, qui, survenant chez des personnes très âgées, persistent pendant un certain nombre d'années sans aug-

612 ANATOMIE TOPOGRAPllIQUE.

meiiter de volume et sans occasionner de gène appréciable. Je suis d'avis de n'y pas toucher.

J'en dirai autant d'une variété de cancer à marche rapide qui envahit à la fois tous les éléments de la région et qui mérite le nom de cancer diffus. La récidive survient souvent avant même que la plaie soit cicatrisée, et j'estime qu'une opération pratiquée dans ces conditions est beaucoup plus nuisible qu'utile à la malade.

Le parenchyme glandulaire est parfois le point de départ d'une inflammation qui se termine par un abcès dont la gravité est plus grande que celle de l'abcès sous-cutané. Le pus suit les cloisons cellulo-graisseuses qui séparent les différents lobes de la mamelle et vient ensuite former sous la peau un second foyer. Il existe donc alors un foyer intra-glandulaire et un foyer sous-cutané, réunis l'un à l'autre par un trajet étroit plus ou moins sinueux : d'où le nom à'abcès en bouton de chemise, donné par Velpeau à cette variété. On conçoit aisément pourquoi dans ces cas la guérison ne s'obtient pas avec l'incision du foyer externe seul, et comment s'établissent les fistules du sein.

La glande mammaire est composée d'un certain nombre de lobes indépendants dont les lobules aboutissent à un conduit galactophore. Ces conduits, au nombre de dix à quinze, se dirigent tous vers le mamelon pour s'ouvrir à son sommet entre les papilles et les glandes sébacées dont j'ai signalé plus haut la présence. Avant de pénétrer dans le mamelon, chaque conduit se dilate en manière de fuseau et forme une véritable ampoule large de 5 à 6 millimètres. L'ensemble de ces ampoules constitue pour le lait un véritable réservoir.

Les conduits galactophores, comme les lobes dont ils émanent, sont indépendants les uns des autres.

Ces conduits, aussi bien que les granulations dont ils proviennent, sont susceptibles, dans certains cas très rares, de se laisser distendre par le lait et de donner naissance à un kyste laiteux appelé galactocèle. Ils peuvent être remplis d'une matière ressemblant à du beurre (kystes butyreux). Des kystes de toute nature peuvent d'ailleurs se développer dans la mamelle ; on y observe également des abcès froids idiopathiques.

Le mamelon est essentiellement formé par les conduits galactophores, qui, arrivés à sa base, se rétrécissent et cheminent parallèlement jusqu'à son sommet, où ils s'ouvrent par des orifices beaucoup plus étroits que les canaux eux-mêmes.

Dans son épaisseur existent un grand nombre de faisceaux musculaires lisses, dont quelquelques-uns sont parallèles et d'autres perpendiculaires à son axe.

Les artères et les veines sont d'un très petit volume, en sorte que le mamelon n'est pas en réalité un organe érectile : il s'allonge et se raccourcit sous l'influence de la contraction musculaire.

Au lieu d'être saillant à la surface de la région, le mamelon peut être déprimé, au point de constituer un obstacle absolu à l'allaitement. Cette dépression peut être pathologique et constitue la rétraction du mamelon. On l'observe dans certains cancers du sein, principalement dans ceux dits atrophiques, où l'élément morbide envahit et étouffe l'élément sain. Cette déformation, qui apparaît quelquefois dès le début de la maladie, me paraît être due au retrait des conduits galactophores, consécutif à celui des lobes et lobules dont ils proviennent.

Normalement, hors l'état de grossesse ou trallailement, aucun liquide ne s'écoule par le mamelon, mais il n'est pas très rare d-observer un écoulement séreux, plus ou moins noirâtre, dans le cas de tumeur du sein; A. Richard avait même espéré trouver dans ce t'ait un caractère certain de bénignité, ce que l'expérience n'a pas confirmé.

•i" Couche cellulo-graisseitse soux-iitratniiairt'. — La glande, ai-je dit, est comprise dans un dédoublement de la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée : aussi retrouve-t-on en arrière d'elle quelques lobules graisseux appliqués à sa face profonde, mais en très petite quantité. J"ai déjà dit qu'ils peuvent être le point de départ d'un lipome.

La couche celluleuse sépare la glande du muscle grand pectoral. Très abondante, cette couche se porte en haut jusqu'à la clavicule, ce qui lui a fait donner par Giraldès le nom peu justifié de ligament, suspenseur de la mamelle. Par sa laxité, elle facilite singulièrement l'ablation de la glande affectée de cancer, à moins que celle-ci n'adhère au grand pectoral; cette dernière circonstance est défavorable sans doute, mais ne constitue cependant pas une contreindication opératoire.

La laxité de cette couche celluleuse est telle, que certains auteurs, Chassaignac, par exemple, l'ont comparée à une membrane séreuse. Il n'y a pas en réalité de surface séreuse, et je ne sache pas qu'on ait signalé de kystes développés dans cet espace, mais il n'en est pas de même des abcès.

Bien moins fréquents que les abcès sous-cutanés et parenchymateux dont j"ai déjà parlé, les abcès rétro-mammaires ne sont pas cependant absolument rares. Ils se développent également sous l'influence de l'état puerpéral, soulèvent en masse la mamelle, qui se trouve projetée en avant, et viennent faire saillie à la circonférence de la glande dans un point déclive. Ces abcès, dont la pathogénie est assez obscure, résultent sans doute de l'inflammation des lobules glandulaires les plus profonds et, partant, contigus à la couche celluleuse.

Vaisseaux et nerfs de la région mammaire.

Les artères de la région mammaire proviennent de trois sources : la thoracique longue ou mammaire externe, branche de l'axillaire ; la mammaire interne, branche de la sous-clavière ; les artères intercostales. Peu volumineuses à l'état normal, ces artères acquièrent un calibre considérable à l'époque de la lactation. J'ai déjà dit que des rameaux perforants provenant des intercostales pouvaient arriver à acquérir le volume de la radiale.

Il en est de même des veines, qui suivent un trajet analogue à celui des artères.

Les vaisseaux lymphatiques de la mamelle ioueni un rôle très important dans la pathologie de la région. Ils ont été bien étudiés par M. Sappey.

Ils sont de deux ordres : les uns naissent de la glande mammaire, les autres de la peau qui la recouvre.

Les lymphatiques glandulaires tirent leur origine des lobules de la mamelle. Ils forment autour de ceux-ci un petit réseau qui les enveloppe et qu'on injecte très facilement au mercure. Chacun de ces réseaux sus-lobulaires communique par de nombreuses anastomoses avec tous ceux qui l'entourent. Ainsi

6ii ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

unis les uns aux au 1res, ils constituent une trame inextricable d'une prodigieuse richesse.

MM. L. Labbé et Coyne ont décrit à cet égard une disposition spéciale dans leur TraiU' des tumeurs bénignes du sein. D'après ces auteurs, il existe autour des acini et de leurs conduits excréteurs deux couches concentriques de tissu conjonctif : l'une interne, privée de lymphatiques; l'autre externe, de laquelle nait le réseau. L'épithélioma intra-canaliculaire, en se développant, repousserait d'abord la couche interne en la condensant de manière à s'en former une membrane d'enveloppe. Plus tard, les cellules épithéliales, rompant cette capsule, envahiraient alors seulement les lymphatiques de la glande et les ganglions axillaires : d'où le précepte d'enlever ces tumeurs le plus tôt possible.

D'après Mascagni, les troncs qui émergent des réseaux situés, au nombre de sept ou huit, à la face postérieure de la glande, se rendent de ce point aux ganglions axillaires. Suivant M. Sappey, cette description est inexacte. Tous les troncs, sans exception, se portent de la face postérieure vers la face antérieure de la glande; ils convergent vers l'auréole, recueillant dans leur trajet les nombreux troncules qu'ils rencontrent.

Arrivés sous l'auréole, ils forment un plexus sous-auréolaire. De ce plexus naissent deux troncs volumineux, l'un en dedans du mamelon, l'autre en dehors. Tous deux se rendent dans les ganglions de l'aisselle. Deux autres troncs, moins gros, naissent de la partie supérieure et inférieure de la glande, et se rendent aux ganglions axillaires, après s'être préalablement unis aux deux précédents.

Dans le cancer du sein, ces vaisseaux se présentent souvent sous la forme de cordons durs et volumineux qui aboutissent à des ganglions indurés occupant la paroi interne de l'aisselle.

Les lymphatiques qui naissent de la peau du mamelon et de celle de l'auréole forment à leur origine un réseau d'une extrême délicatesse, à mailles très serrées et superposées, recouvrant toute la partie centrale de l'enveloppe cutanée du sein, et d'autant plus développé qu'on se rapproche du mamelon. Les troncules qui naissent de ce réseau se jettent dans le plexus sousauréolaire.

M. Sappey fait jouer aux lymphatiques un rôle prépondérant dans la production des abcès du sein, et je partage absolument son opinion. Sans doute des abcès parenchymateux se développent chez des femmes qui, pour un motif quelconque, sont obligées de suspendre l'allaitement sans qu'il existe aucune lésion du mamelon, mais dans la grande majorité des cas les malades ont été d'abord atteintes de gerçures. Elles continuent néanmoins à allaiter, et souvent alors les gerçures s'enflamment et sont le point de départ d'une angioleucite qui donne lieu à la formation d'abcès siégeant plus ou moins profondément dans la glande. Les divers lobes sont successivement envahis, ce qui explique la multiplicité et la succession désespérante de ces abcès. De même nous voyons journellement les écorchures de la main ou du pied produire des abcès sur le trajet des lymphatiques qui en partent. Cependant je dois faire remarquer que, dans ce dernier cas, Ce sont presque toujours les ganglions de la racine du membre qui suppurent, tandis qu'il est extrêmement rare que l'inflammation dépasse la mamelle dans les angioleucites mammaires.

De l'indépendance des divers lobes entre eux il résulte que, malgré l'existence

DE LA POITRINE. 6d5

d'un abcès, une nourrice peut continuer à donner le sein malade sans danger pour l'enfant. 11 est toutefois préférable, lorsque cela est possible, de suspendre l'allaitement de ce côté.

Les ))erfs de la région mammaire proviennent des intercostaux et de quelques filets du plexus brachial.

Cavité tlioracique.

La cavité thoracique est limitée par le sternum en avant, la colonne vertébrale en arrière, les côtes latéralement, et par le diaphragme en bas; elle est divisée en deux parties par une cloison médiane, verticale, antéro-postérieure, étendue du sternum à la colonne vertébrale. Ces deux parties ne communiquent pas entre elles et sont occupées par les poumons. Chacune d'elles est tapissée à son intérieur par une membrane séreuse, la plèvre, qui forme une sorte de sac enveloppant le poumon. Les plèvres droite et gauche se portent de la colonne vertébrale au sternum et forment précisément la cloison médiane, mais, loin de s'adosser l'une à l'autre, les plèvres laissent entre elles un espace appelé médiastin occupé principalement par le cœur.

La cavité thoracique présente donc trois régions distinctes : les deux régions plexro-pidmonaires et la région médiastine. x\vant d'en aborder l'étude, il est indispensable de faire connaître le diaphragme, qui affecte avec elles les rapports les plus intimes.