A. — DIAPHRAGME

Situé à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du tronc, le diaphragme forme une cloison musculo-aponévrotique qui sépare complètement la poitrine de l'abdomen et constitue la base de la cavité thoracique. Par les mouvements dont il est doué, ce muscle joue dans la respiration un rôle essentiel en agrandissant et en diminuant tour à tour la cavité thoracique.

Envisagé comme région, le diaphragme est constitué par trois couches : deux séreuses et une] fibro-musculaire ; il est recouvert en effet sur ses deux faces, en haut parla plèvre et le péricarde, en bas par le péritoine. En certains points la couche musculaire est parfois incomplète, et l'on trouve alors les deux séreuses immédiatement adossées.

•Le diaphragme a la forme d'une voûte dont la convexité regarde en haut. Cette voûte n'est pas régulière, elle remonte un peu plus haut à droite qu'à gauche et présente sur la ligne médiane une sorte de plateau en rapport avec le péricarde.

Envisagé sur une coupe verticale antéro-postérieure (voir fîg. 190), le muscle présente une portion verticale iPVD) constituée par les piliers appliqués sur la colonne vertébrale, et une portion horizontale (PHD) qui occupe tout l'espace compris entre les vertèbres et le sternum. On l'a comparé à un parasol : la comparaison est juste, si l'on ajoute que le manche est fixé non pas au centre, mais sur un point de la circonférence du muscle.

Le diaphragme s'insère à l'intérieur de la cage thoracique à tout le pourtour de sa base. De là les fibres charnues vont se fixer sur un plan fibreux appelé centre phrénique, ce qui a fait comparer avec raison le diaphragme à un mus-

ANATOMIE TOPOGRAPIIIQIJE.

cle digastrique : mais un point essentiel, c'est que ce centre plirénique, étant lui-même solidement attaché au péricarde, constitue pour les fd3res musculaires un second point d'insertion fixe, notion sans laquelle on ne saurait comprendre l'action assez complexe du diaphragme.

Les insertions de ce muscle sont les suivantes : en avant, à la base de l'appendice xiphoïde, par deux faisceaux charnus. Ces deux faisceaux laissent entre

eux un espace plus ou moins large, à travers lequel le tissu conjonctif du médiastin communique avec le tissu conjonctif sous-péritonéal : d'où la propagation des inflammations du thorax à l'abdomen et le passage du pus d'une région dans l'autre.

Sur les côtés : à la face postérieure et au bord supérieur du cartilage et de la portion osseuse des six dernières côtes par des digitations qui s'entre-croisent avec celles du muscle transverse de l'abdomen.

En arrière : l'insertion diffère sur la ligne médiane et sur les côtés. Sur la ligne médiane, elle se fait à l'aide de deux faisceaux charnus qui portent le nom de piliers du diaphragme , l'un droit, l'autre gauche. Le pilier droit, plus volumineux que le gauche, descend aussi plus bas; il s'attache aux trois premières vertèbres lombaires et aux disques correspondants, en se confondant avec le surtout ligamenteux antérieur. Le pilier gauche s'attache aux deux premières vertèbres seulement.

En se portant en haut, ces deux piliers s'entre-croisent en 8 de chiffre de façon à former deux orifices : l'un postérieur, fibreux, destiné au passage de l'aorte, de la grande veine azygos et du canal thoracique; l'autre antérieur, complètement charnu, livrant passage à l'œsophage.

Sur les côtés, dans l'espace qui sépare la colonne vertébrale du sommet de la douzième côte, les fibres charnues s'attachent sur deux arcades fibreuses ; la plus interne s'étend du corps de la deuxième vertèbre lombaire à la base de l'apophyse transverse de la première et livre passage au muscle psoas; la deuxième, plus étendue, appelée encore ligament cintré, s'attache à la base des apophyses transverses des deux premières vertèbres lombaires, pour se porter

Fiiï. 100.

— Coupe verticale anléro-posLérieare faite sur la ligne médiane du lltorax

PHD, portion horizontale du diaphragme.

PVD, portion verticale du diaphragme.

S, sternum.

1 à 12, vertèbres dorsales.

i, 2, les deux premières vertèbres lomljaires.

au sommet et au Ixu'd inférieur de la douzième côte. Nous verrons plus loin, en étudiant rabd^men, que cette dernière arcade n'est autre que l'insertion du feuillet interne de l'aponévrose du muscle transverse de l'abdomen, feuillet qui recouvre le carré des lombes.

De ces diverses insertions les fd^res charnues vont toutes s'insérer en rayonnant sur le pourtour du centre aponévrotique. Ce dernier a été comparé à une feuille de trèfle dont la foliole droite serait la plus grande. Entre cette foliole et la foliole moyenne existe un orifice fibreux, assez régulièrement quadrilatère, qui donne passage à la veine cave inférieure.

Le diaphragme, muscle inspirateur par excellence, agrandit par ses contractions les trois diamètres de la poitrine. Il est animé par le nerf phrénique, qui lui-même nait de la moelle au niveau de la deuxième vertèbre cervicale.

Le diaphragme est susceptible de se rompre sous l'influence d'un violent effort, ou à la suite d'une forte pression exercée sur la poitrine, ou à la suite d'une chute d'un lieu élevé. La rupture se fait ordinairement à gauche, et les viscères abdominaux, l'estomac, le côlon, l'épiploon, etc., pénètrent dans la poitrine : grâce à son élasticité, le poumon ne passe jamais dans la cavité abdominale à la suite des ruptures du diaphragme. D'après Malgaigne, si la rupture se fait durant un elTort, le muscle étant en contraction, c'est le centre aponévrotique qui cède ; ce sont au contraire les fibres charnues, si la rupture a lieu pendant le relâchement.

Il existe des hernies congénitales des viscères abdominaux à travers le diaphragme, hernies résultant d'un arrêt de développement du muscle, sujet bien traité par M. Duguet.

Il résulte de la voussure du diaphragme que le centre phrénique se trouve situé sur un plan de beaucoup supérieur à celui qui passerait par la base du thorax. Les fibres charnues se portent donc de bas en haut en convergeant vers le centre. L'intervalle triangulaire à base supérieure qui sépare la paroi costale de la face externe ou supérieure du diaphragme, signalé surtout par J. Cloquet, a reçu le nom de sinus costo-diaphragrnatique . II est tapissé dans toute son étendue par la plèvre et n'est qu'en partie occupé parle poumon, détails d'un haut intérêt sur lesquels je vais revenir plus loin.

Ce cul-de-sac part de la base de l'appendice xiphoïde et suit, à partir de ce point, comme les attaches costales du diaphragme, un trajet oblique en bas et en arrière jusqu'à la douzième côte ; c'est lui qui forme la limite réelle de la cavité thoracique. Il déborde légèrement en bas la douzième côte.

Les plaies du diaphragme présentent une extrême gravité. Elles ne peuvent d'ailleurs être séparées des plaies pénétrantes de la poitrine ou de l'abdomen, avec lesquelles elles coïncident nécessairement. On leur a attribué à tort la production du rire sardonique. Blandin rapportait à l'inflammation du diaphragme la douleur de l'épaule droite qui existe dans l'hépatite, douleur sympathique dont nous ne connaissons pas la véritable explication.

Il n'est pas rare de voir un abcès du foie ou bien un kyste hydatique ulcérer le diaphragme et s'ouvrir soit dans la plèvre, soit dans les bronches.