PAROI ANTÉRO-LATÉRALE DE L'ABDOMEN

ment les couches sous-cutanées, qui présentent parfois une très grande épaisseur sur les sujets gras ; le premier point de ralliement doit être l'aponévrose du grand oblique. Les fascias qui la recouvrent n'offrent pas la même couleur, ils sont d'un blanc mat. Du moment que l'aponévrose du grand oblique est découverte et incisée, il faut redoubler d'attention et ne diviser le reste de la paroi qu'à très petits coups de bistouri.

0° et 6° Je n'ai qu'à mentionner ici les muscles petit oblique et transverse, qui forment la cinquième et la sixième couche. Remarquons seulement que la direction des fibres diffère pour chacun des trois muscles de l'abdomen, ce qui augmente la résistance de la paroi.

7" La septième couche est formée par le fascia transversalis. Décrit pour la première fois par A. Cooper, le fascia transversalis est une membrane fibreuse qui n'existe que dans la portion sous-ombilicale de la paroi abdominale et qui, comme le fascia iliaca, ne présente de résistance qu'au voisinage de l'arcade crurale et à deux ou trois travers de doigt au-dessus. Immédiatement en rapport avec la face postérieure du muscle transverse, il se fixe en dedans au bord externe du tendon du muscle droit de l'abdomen; en haut et en arrière il se perd insensiblement dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Ce qu'il importe de préciser, ce sont les insertions inférieures décrites d'une façon si diverse et souvent si obscure dans les auteurs. Elles diffèrent dans la moitié externe et dans la moitié interne de l'arcade crurale.

Dans la moitié externe le fascia transversalis s'implante solidement (fig. 206 et 207) sur le fascia iliaca, qu'il rencontre à angle presque droit ; pas de doute à cet égard : mais où s'attache le fascia transversalis dans la moitié interne, lorsque l'aponévrose du grand oblique et le fascia iliaca se sont abandonnés, c'està-dire au niveau de l'anneau crural ? Surviennent ici les divergences. La vérité est que le fascia transversalis s'attache à l'arcade crurale (fig. 208) de façon à former avec l'aponévrose du grand oblique une gouttière ouverte en haut, dans laquelle est couché le cordon spermatique, et qui constitue le trajet inguinal. Le fascia transversalis s'arrête-t-il définitivement à l'arcade crurale, ou bien descend-il ensuite pour se fixer sur la crête pectinéale au ligament de Cooper? pénètre-t-il dans l'anneau crural pour se confondre avec la gaine des vaisseaux? ou bien forme-t-il le septum crurale que J. Cloquet a décrit comme une lame fibreuse indépendante ? Avec un bon bistouri et de la patience, on peut démontrer ces diverses dispositions et d'autres encore, mais elles n'ont, en vérité, aucune espèce d'importance. Je tiens seulement à faire observer que l'adhérence du fascia transversalis à l'arcade crurale n'est pas telle qu'on ne puisse le décoller avec les doigts au lieu de se servir du bistouri, ce que je conseille toujours de faire dans la ligature de l'artère iliaque externe.

Au niveau de la fossette inguinale externe (fig. 197) le fascia transversalis laisse passer les éléments du cordon spermatique, mais, au lieu de présenter un trou, comme celui qui est destiné à la saphène interne, par exemple, dans l'aponévrose fémorale, il se laisse déprimer en doigt de gant et accompagne le cordon, auquel il fournit une gaine commune à cet organe et au testicule. De l'inflexion brusque du canal déférent au niveau de cet orifice résulte la formation d'un repli saillant ayant la forme d'un croissant que J. Cloquet ajustement proposé d'appeler bord falciforme du fascia transversalis. Nous reviendrons d ailleurs en détail sur ce point en étudiant le canal inguinal.

TiLLAux. — Anat. topoçjraphiqiœ . 41

8° La huitième et dernière couche comprend le péritoine, dont je m'occuperai à propos de la cavité abdominale.

Les divers plans qui composent la paroi de l'abdomen sont séparés l'un de l'autre par une couche plus ou moins abondante de tissu cellulaire. C'est ainsi qu'on en trouve entre l'aponévrose du grand oblique et le muscle petit oblique, entre celui-ci et le muscle transverse. La plus importante est celle qui sépare le péritoine du fascia transversalis, la couche sous-péritonéale. Elle se condense vers la partie inférieure de la paroi et prend alors l'aspect d'une membrane que H. Cooper appela fascia propria. Elle renferme souvent des pelotons adipeux qui jouent un rôle important dans la production de la hernie inguinale de l'adulte. Ces pelotons peuvent s'engager à travers les anneaux et entraîner avec eux le péritoine. Dans la couche sous-péritonéale se trouve l'artère épigastrique dans la première partie de son trajet. On y trouve encore le groupe des veines vésicales antérieures, qui sont parfois variqueuses et se rencontrent toujours sous le bistouri du chirurgien dans la taille hj^pogastrique. Ces veines constituent même un point de repère au cours de cette opération, car elles reposent directement sur la face antérieure de la vessie.

Le tissu cellulaire qui sépare les couches abdominales l'une de l'autre en facilite la dissection et la division méthodiques; grâce à lui, on reconnaît assez facilement au cours d'une opération le chemin parcouru, mais, par contre, il forme des espaces tout prêts à se laisser envahir par les liquides et les gaz : de là l'extension rapide que prend le phlegmon de la paroi abdominale, l'envahissement de la paroi par l'urine et les immenses décollements qui en résultent; de là aussi le développement du phlegmon stercoral dans certains cas d'anus contre nature et la production de la hernie inguino-interstitielle. La laxité de la couche sous-péritonéale explique encore pourquoi on a dans certains cas décollé le péritoine avec les doigts dans une grande étendue, croyant être arrivé sur l'enveloppe d'un kyste de l'ovaire ; pourquoi on a pu refouler l'intestin sous le péritoine, croyant l'avoir réduit dans la cavité.

Cette couche peut aussi être le point de départ des lipomes, ce qui permet de diviser ces tumeurs en deux grandes classes dans la région qui nous occupe : lipomes sous-cutanés, lipomes sous-péritonéaux . Le diagnostn; des lipomes souspéritonéaux est, le plus souvent, très obscur : à plusforte raison en est-il de même des phlegmons décrits par M. Bernutz dans ces dernières années. Les phlegmons sous-péritonéaux peuvent reconnaître pour point de départ une très petite perforation intestinale produite par un corps étranger. Ils marchent alors très lentement, formant une masse dure, profonde, qui peut en imposer au début pour un cancer de l'épiploon adhérent à la paroi abdominale. Peu à peu ils se rapprochent de la peau, se ramollissent au centre, s'ouvrent à l'extérieur, donnent issue au corps étranger et se cicatrisent ensuite. Dans un cas de ce genre rapporté par M. Gosselin dans sa Clinique, le corps étranger était un fragment d'os long de 1 centimètre et demi et large de 3 millimètres.

Lorsqu'il n'existe pas de perforation intestinale, ces phlegmons sous-péritonéaux sont en général sous la dépendance d'un état maladif antérieur de l'intestin.

La paroi abdominale peut donc être le siège de tumeurs de nature très variable. Je signalerai encore les gommes et les fibromes. Ces derniers occupent parfois la partie la plus profonde et sont situés immédiatement en dehors du