PAROI ANTÉRO-LATÉRALE DE L'ABDOMEN

péritoine. On conçoit toute la gravité de leur extirpation, puisque le péritoine peut être intéressé ou s'enflammer par simple propagation de voisinage.

Je répète qu'il est souvent très difficile de distinguer les tumeurs développées dans la paroi de celles qui siègent dans la cavité abdominale elle-même ; de reconnaître si une collection liquide enkystée siège dans l'épaisseur de la paroi ou dans la cavité. En général, les tumeurs de la paroi font à l'extérieur une saillie mieux limitée, mieux localisée, mieux appréciable au toucher que celles de la cavité, mais le meilleur signe est celui-ci : les tumeurs de la cavité abdominale suivent le mouvement des viscères, c'est-à-dire qu'elles s'abaissent dans les grandes inspirations et remontent dans les expirations, ce qui n'existe pas pour les tumeurs de la paroi. Cependant, quand il s'est produit des adhérences à la paroi ou que celle-ci est très épaisse, la difficulté devient à peu près insurmontable.

Les muscles de la paroi latérale de l'abdomen sont de puissants expirateurs qui maintiennent soumis à une pression continuelle les viscères contenus dans la cavité abdominale. Il en résulte que dans une plaie pénétrante, pour peu que celle-ci ait une certaine étendue, les viscères s'y engagent aussitôt et font hernie à l'extérieur : si la hernie est formée par l'épiploon, on peut laisser ce dernier dans la plaie sans tenter de le réduire. Je dois dire toutefois que nombre de chirurgiens conseillent actuellement de le lier, de l'exciser, de le réduire et de suturer la plaie. Lorsqu'il s'agit d'intestin, on réduira le plus vite possible en débridant au besoin la plaie avec un bistouri boutonné, et on suturera la paroi.

Par suite de sa dépressibilité, la paroi abdominale échappe en général aux contusions violentes, qui occasionnent parfois des désordres viscéraux graves sur lesquels j'aurai l'occasion de revenir en étudiant la cavité. Ce qu'il importe de retenir, c'est qu'à la suite d'une contusion l'état de la paroi ne traduit nullement à l'extérieur l'état des viscères, et qu'avec une paroi intacte peut exister une blessure intérieure mortelle (1).

Les couches qui constituent la portion médiane de la paroi abdominale sont beaucoup moins nombreuses que celles que nous venons d'étudier ; par contre, les aponévroses d'insertion des muscles y présentent une disposition assez compliquée. La peau, une couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, une aponévrose résistante (feuillet antérieur de la gaine du grand droit de l'abdomen), le muscle grand droit et tout à fait en bas le petit muscle pyramidal placé en avant du grand droit, une deuxième aponévrose (feuillet postérieur de la gaine du grand droit), le tissu cellulaire sous-péritonéal et le péritoine, telles sont les couches que l'on observe sur les côtés de la ligne médiane.

La ligne médiane, qui porte le nom de ligne blanche, est plus simple encore, car la peau et le péritoine ne sont plus séparés l'un de l'autre que par les couches cellulo-graisseuses qui les doublent, et par une lame fibreuse dont la continuité est même interrompue par places. C'est sur elle que porte l'incision dans l'ovariotomie et dans la taille hypogastrique.

La peau est déprimée au-dessous de l'appendice xiphoïde dans le point dési-

(1) Un homme succomba dans mon service peu de temps après avoir reçu un coup de tampon de chemin de fer sur labdomen. Le mésentère était légèrement déchiré et la cavité abdominale remplie de sang. Quant à la paroi, que je disséquai soigneusement couche par couche, elle ne présentait pas la plus légère trace de contusion. Les cas du même genre ne sont d'ailleurs pas très rares.

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gné sous le nom de scrobicule du cœur, creux épigastrique ; il en est de même au niveau de l'ombilic, où elle présente la cicatrise ombilicale. Garnie de poils à la partie intérieure, au voisinage du mont de Vénus, elle présente souvent chez les femmes enceintes ou qui ont eu des enfants une accumulation de pigment qui forme une ligne brune médiane, verticale. On trouve cependant quelquefois cette ligne chez les nullipares.

La couche sous-cutanée n'offre rien de spécial à noter. Elle adhère sur la ligne médiane à la face profonde de la peau et à l'aponévrose sous-jacente ; cette adhérence ne suffît pas cependant pour s'opposer absolument au passage des inflammations et des collections purulentes d'un côté à l'autre. Elle se charge de graisse en même temps que celle de la portion latérale, et ne contient que très peu de vaisseaux sur la ligne médiane, en sorte que l'on peut la diviser complètement en ce point presque à blanc.

Le muscle grand droit de l'abdomen est enveloppé d'une gaine fibreuse solide sur laquelle je vais revenir dans un instant. Quant au muscle lui-même, il est allongé, aplati d'avant en arrière, beaucoup plus large en haut qu'en bas, et verticalement étendu du thorax au pubis. Ses fibres sont interrompues par des intersections fibreuses qui adhèrent fortement à la face profonde du feuillet antérieur de la gaine du muscle, et nullement au feuillet postérieur. En général au nombre de trois, deux au-dessus de l'ombilic et une au-dessous, ces intersections ont pour but de relier entre eux les faisceaux musculaires et d'en empêcher l'écartement, surtout pendant la grossesse.

Les deux muscles droits laissent entre eux sur la ligne médiane un intervalle qui est la ligne blanche : ce n'est pas une simple ligne correspondant à l'intersection des aponévroses, ainsi que semblerait l'indiquer son nom, c'est tout l'espace compris entre les bords internes de chaque muscle droit (voir fig. 194 et 195). Très étroit en bas, où les bords du muscle sont presque en contact, l'espace s'agrandit de bas en haut et peut atteindre à ce niveau jusqu'à 2 et 3 centimètres. 11 varie suivant les sujets, mais prend surtout un développement considérable sous l'influence de la grossesse. La ligne blanche est parfois tellement large qu'elle donne lieu à une sorte d'éventration.. Pour s'en rendre compte il suffit, le sujet étant couché, de lui dire de se mettre sur son séant et de faire obstacle à ce mouvement; chaque muscle droit forme alors une corde rigide, et l'on sent distinctement l'écartement de leurs bords internes. De chaque côté de la ligne blanche et tout à fait en bas se trouvent les deux petits muscles pyra midaux dont la disposition et même l'existence sont loin d'être constantes.

Les pelotons adipeux qui doublent le péritoine à sa face externe s'engagent parfois à travers les petits orifices losangiques de la ligne blanche et produisent un lipome de la ligne blanche; cette tumeur peut donner naissance aux phénomènes de l'étranglement herniaire et faire croire à une entérocèle : le diagnostic est parfois extrêmement difficile à établir. Cependant, comme les hernies de la ligne blanche (en dehors de la zone ombilicale) sont presque toujours des lipomes; comme, d'autre part, ces lipomes ont leur pédicule immédiatement en contact avec le péritoine, il ne faudrait opérer que sous la pression d'accidents très graves.