APONÉVROSES DE LA PAROI ANÏÉRO-LATERALE DE L'ABDOMEN

Aponévroses de la paroi antéro-latérale de l'abdomen.

INxir se l'eiulre compte de la disposition générale des aponévroses de l'abdonien. il faut l'étudier sur des coupes horizontales de la paroi analogues à celles (|ue j'ai représentées très fidèlement {(îg. 194 et 195). Cette disposition diffère suivant qu'on la considère au-dessus ou au-dessous de rombilic.

siu-deasiis de /'oiibilic {fig. 194). — Les aponévroses de l'abdomen s'entrecroisent d'un côté à l'autre sur la ligne médiane et forment une lame fdireuse ([ui constitue la ligne blanche ; supposons-les partant de ce point. Au niveau du bord interne de chaque muscle droit antérieur cette lame se divise en deux

ï-rA. r XC

Fi'y. 194. — Coupe /torizortlu/e de ta paroi abdominale unlérieure à 2 cenUmètres au-dessus

de l'ombilic.

FA. feuillet antérieur de ki gaine du muscle grand droit (rouge) .

FB. feuillet postérieur de la gaine du muscle grand droit (rouge).

GO. aponévrose du muscle grand oljlique (rouge). i.B. ligne blanche (rouge).

F, peau.

PE, péritoine (ligne pointillée).

F'O, aponévrose du muscle petit oblique (rouge).

T; aponévrose du muscle transverse.

TC. tissu cellulaire sous-cutané.

VO. veine ombilicale.

feuillets, l'un antérieur, l'autre postérieur ; le premier passe en avant, et le second en arrière du muscle : c'est ainsi qu'ils lui forment une gaine complète très résistante appelée gaine du grand droit de l'abdomen. Le feuillet antérieur adhère solidement au muscle au niveau de ses intersections hbreuses ; le postérieur ne lui adhère nullement. Suivons chacun d'eux.

L'antérieur, après avoir recouvert les deux tiers du muscle, se dédouble en deux feuillets: l'un, superficiel (GO), arrivé à 3 ou 4 centimètres du bord externe du muscle droit, donne insertion aux fibres charnues du muscle grand oblique et constitue l'aponévrose de ce muscle ; l'autre, profond, se porte en arrière du précédent et va presque aussitôt s'unir avec un autre feuillet dont nous allons voir l'origine.

Le feuillet postérieur de la gaine du grand droit (FB) recouvre toute la face postérieure du muscle ; arrivé à son bord externe, il se comporte comme l'antérieur, se dédouble et donne naissance à deux feuillets : l'un, superliciel, très court, s'unit presque aussitôt au feuillet profond du dédoublement antérieur, et ces deux feuillets réunis constituent une forte aponévrose qui, après un trajet de quelques millimètres seulement, donne insertion aux fibres du muscle petit oblique : c'est l'aponévrose de ce muscle ; l'autre, profond, continue à se porter en dehors et, à 2 centimètres environ du bord externe du muscle, donne attache aux fibres du muscle transverse, dont il forme l'aponévrose.

Les fibres aponévrotiques s'entre-croisent d'un côté à l'autre sur la ligne

ANATOMIE TOPOGRAPIllQUE.

médiane, de telle sorte que celles qui sont en avant du muscle à droite se trouvent en arrière du côté gauche.

J'ai étudié l'aponévrose abdominale en parlant de la ligne médiane, mais il suffit de jeter un coup d'oeil sur les figures 194 et 195 pour voir qu'il serait facile de prendre chaque muscle en particulier et de dire comment se comporte son aponévrose en procédant de dehors en dedans.

Au-dessous de romhilic {fig. 195). — Ce qui rend la disposition des aponévroses abdominales assez compliquée, c'est que la description qui précède n'est applicable qu'à la portion sus-ombilicale. A partir de l'ombilic, en effet, le feuillet postérieur de la gaine du grand droit s'amincit et se résout bientôt en une couche de tissu cellulaire. Ce muscle n'est cependant pas pour cela privé de gaine, mais celle-ci est formée en arrière par une aponévrose indépendante qui s'épaissit de haut en bas, le fascia Iransver salis.

Ce fascia ne donnant pas attache aux muscles, comment se cortiportent ces derniers au-dessous de l'ombilic ?

La figure 195 en donne une idée exacte. Le feuillet antérieur de la gaine du grand droit se divise comme au-dessus de l'ombilic en deux lames. La lame su-

Fig. 19.5. — Coupe horizontale de la paroi abdominale antérieure, pratiquée dans la régi,on sous-ombilicale, à 8 centimètres au-dessus du pubis.

AO, cordon résultaut de l'oblitération des artères omlii-

licales.

Fa, feuillet antérieur de la gaine du grand droit (rouge). FT, fascia traiisversalis.

GO, aponévrose du muscle grand oblique (rouge). LB, ligne blanche.

0, ouraque.

P, peau.

PE, péritoine (pointillé noir).

PO, muscle petit oblique.

T, muscle transverse.

TC, tissu cellulaire sous-cutané.

perficielle, beaucoup plus large qu'au-dessus de l'ombilic, donne insertion aux fibres du grand oblique et forme l'aponévrose de ce muscle ; la lame profonde sert d'attache commune aux muscles petit oblique et transverse. Ce dernier muscle et le droit antérieur sont donc recouverts à leur face profonde par le fascia transversalis, en arrière duquel on trouve le tissu cellulaire sous-péritonéal et le péritoine.

Les artères de la paroi abdominale antérieure proviennent de sources multiples : la mammaire interne en haut ; l'épigastrique et la sous-cutanée abdominale en bas; les dernières intercostales, les lombaires et la circonflexe iliaque en dehors. Il faut noter l'anastomose de l'épigastrique et de la mammaire interne, qui contribue à rétablir la circulation dans le membre inférieur après la ligature des iliaques et de l'aorte. La direction et les rapports de l'artère épigastrique seront plus utilement signalés en étudiant le canal inguinal. Cette artère peut être intéressée dans une plaie de la paroi abdominale, et, vu son rapprochement

du péritoine, le sang a plus de tendance à s'épancher dans la cavité abdominale qu'au dehors, en sorte que le diagnostic de la blessure artérielle est fort ditficile.

Lesveinrs profondes suivent exactement le trajet des artères. 11 n'en est pas de même des veines superficielles : très nom])reuses, elles s'anastomosent avec celles du thorax et subissent une dilatation considérable quand il existe un obstacle à la circulation de la veine cave inférieure.

Les vaisseaux lymphatiques se divisent également en superficiels et profonds. Les vaisseaux profonds, suivant le trajet des ai'tères et des veines, vont aboutir aux ganglions iliaques ou lombaires. Parmi les vaisseaux superficiels, ceux qui naissent au-dessus de l'ombilic se rendent aux ganglions de l'aisselle ; ceux qui naissent au-dessous se rendent aux ganglions de l'aine.

Les nerfs proviennent des cinq dernières paires intercostales (voir fig. 123), et les deux branches abdomino-génitales du plexus lombaire.

D'abord situés profondément, ces nerfs cheminent d'arrière en avant entre le transverse et le petit oblique, puis entre celui-ci et l'aponévrose du grand oblique. Arrivés au bord externe du muscle grand droit, ils fournissent un rameau perforant qui se porte d'arrière en avant pour se distribuer à la peau, et un rameau qui, pénétrant dans la gaine du grand droit, anime ce muscle et aboutit finalement aux téguments de la ligne médiane.

Il existe un vice de conformation de la pai'oi abdominale consistant en l'absence d'une portion de la région antéro-latérale. On observe en môme temps l'absence de la paroi antérieure de la vessie, et la perte de substance est comblée par la paroi postérieure de cet organe ; il en résulte que l'urine est constamment déversée à l'extérieur. C'est Yexstrophi.e de lavessie.

J'ai étudié, en 1838, le mode de continuité de la paroi vésicale avec la paroi de l'abdomen, et j'ai constaté que les fibres musculaires de la vessie viennent s'attacher sur les aponévroses de l'abdomen, tandis que la muqueuse se continue avec la peau.

On a tenté, avec raison, des opérations autoplastiaues pour remédiera cette grave infirmité, mais elles n'ont fourni jusqu'à présent que des résultats bien incomplets.

B. — DE L'OMIÎILTC.

Dans les premiers temps de la vie intra-utérine, la paroi aljdominale, largement ouverte en avant, livre passage à la plus grande partie des viscères al)dominaux ; peu à peu l'orifice se resserre, les viscères rentrent dans l'abdomen, et vers le troisième mois de la vie intra-utérine il ne reste plus qu'un orifice livrant passage à la veine ombilicale et aux deux artères ombilicales. Lorsque, par suite d'un arrêt de développement, les viscères ne rentrent pas dans la cavité abdominale, ils forment au moment de la naissance une tumeur recouverte par la membrane amniotique et constituent la kernie ombilicale congénitale. Il faut bien la distinguer de la kernie des nouveau-nés, cette dernière étant en effet constituée par la sortie d'organes rentrés dans le ventre en temps normal.

Comment l'anneau ombilical, qui s'était resserré dans la cavité utérine, se dilate-t-il de nouveau après la naissance de façon à donner passage à l'intestin? 11 est difficile d'en trouver la raison, d'autant plus qu'un travail en sens inverse

648 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

ne Larde pas, en général, à s'opérer : les hernies ombilicales des petits enfants ont, en ellet, une tendance à la guérison spontanée. C'est pourquoi le meilleur ti-aitement de cette hernie consiste dans la contention avec une simple bande de diachylon. Je considère comme inutiles et même nuisibles les divers bandages munis de pelotes qui, s'engageant dans l'anneau, ne peuvent que retarder la guérison en s'opposant au retrait graduel de l'orifice.

11 est possible qu'au moment de la naissance une portion très minime d'intestin se trouve encore dans le cordon sans être appréciable à l'extérieur. Un anus contre nature a parfois été la conséquence de cette disposition, lorsque la ligature du cordon a été faite trop près de la paroi abdominale: aussi vaut-il mieux laisser toujours quelques centimètres de cordon attenant à l'abdomen, ce qui n'a d'ailleurs aucune importance pour sa chute définitive : quelques jours après la naissance, en effet, le cordon se flétrit, se ratatine, noircit et se détache toujours au même point, quel que soit l'endroit oîi ait porté le fd.

Pour expliquer la chute du cordon, M. Richet a invoqué l'existence d'un sphincter ombilical qui entrerait en action aussitôt après la naissance et déterminerait par constriction la gangrène du cordon. Voici comment l'auteur explique ce phénomène : « Ces fibres élastiques, ou, pour parler plus clairement, contractiles, qui circonscrivent l'ouverture ombilicale, constituent un véritable sphincter ombilical se resserrant insensiblement sur les vaisseaux dès qu'ils ne sont plus traversés par le courant sanguin, et par suite de cette striction s'opère progressivement leur section comme par le fait d'une ligature. »

La vérité est ([ue la séparation s'opère par suite de l'absence de vaisseaux dans le cordon ; celui-ci se fléfi-it et se détache dans le point où s'arrêtent les vaisseaux.

Dans les cas d'exomphales congénitales liées à un arrêt de développement de la paroi abdominale, les viscères hernies sont en partie recouverts par l'amnios : or cette membrane subit après la naissance le même sort que le cordon ombilical, c'est-à-dire ({ue, ne recevant plus de vaisseaux, elle se gangrène, se dessèche et tombe en laissant à nu les viscères. Une membrane granuleuse se développe rapidement en partant des bords de la peau, recouvre les viscères et, dans les cas favorables, l'enfant peut vivre, mais en conservant une hernie souvent très considérable, car on observe ordinairement dans ces exompbales le foie, l'estomac, la rate, etc.

De la chute du cordon résulte une cicatrice, cicatrice ombilicale, ombilic, laquelle comprend la peau, les vaisseaux ombilicaux et le péritoine.

L'ouverture pai" laquelle s'engageaient les vaisseaux pendant la vie intrautérine, c'est-à-dire l'anneau ombilical ; la cicatrice ombilicale consécutive à la chute du cordon; la portion des parois abdominales immédiatement attenante à l'anneau ; les cordons résultant de l'oblitération des vaisseaux ombilicaux ; l'ouraque et le péritoine, telles sont les parties qui composent la région cleVombilic.

L'ouraque, débris de la vésicule allantoïde, est un cordon plein qui dans l'immense majorité des cas ne communique plus avec la vessie : cette communication peut néanmoins persister et être l'origine d'une fistule urinaire ombilicale. Le mode d'oblitération de l'ouraque et des vaisseaux ombilicaux a été étudié par Ch. Robin. Aussitôt après la naissance, les deux tuniques internes des vaisseaux se rétractent et bientôt la lumière du vaisseau s'oblitère. La tunique

extei'iie, au coalraire. s'hypertrophie et se ti-aiisfuruie en une sorte de lilanient ligamenteux adhérent à la cicatrice ombilicah^

Chez le nouveau-né, l'omlnlic répond au-dessous du milieu du corps, et remonte peu à peu à mesure que les memhres inférieurs se développent ; chez l'adulte il est situé notablement au-dessus de la partie moyenne du corps (1).

La région de rombilic présente une face cutanée et une face péritonéale. La première est remai'quahie par la présence de la cicatrice ombilicale ; la seconde par l'existence de quatre cordons (jui en partent. L'un de ces cordons se porte en haut, en arrière et à droite, c'est la veine (Mnbilicale; les trois autres se dirigent en bas : l'un médian et vertical, l'ouraque ; les deux autres latéraux et obliques, les artères ombilicales.

Étudions successivement et d'avant en arrière les diverses parties dont se compose la région, à savoir :

1" La peau ; . '

(Ij 11 existe à cet égard des variétés individuelles très nombreuses, et qui sont eu rapport avec la diti'ércuce de longueur des membres inférieurs. Toutefois l'ombilic est situé sensiblement au-dessus du milieu du corps chez l'adulte; la moyenne de la taille chez 13 sujets étant de l™,tj7, dont la moitié est de 83 cent. l/"2, la distance moyenne de l'ombilic au sommet de la tète a été de 64 centimètres, c'est-à-dire que l'ombilic siégeait à 20 centimètres au-dessus du milieu du corps. — Voici les chiffres pour chaque sujet :

Distance du sommet Taille de la tète

des sujets. ;ï l'ombilic.

1™,69 0,65 cent.

lm,o9 0,61

lm,71 0,66

lm,74 0,67

lm,56 0,61

lm,68 0,62

lm,69 0,62 1/2

im,6;3 0,65

Moyenne .. 1™,67 Moyenne 0,64

La situation précise de l'ombilic par rapport à la paroi aijdominale présente également des variétés individuelles. Ou peut dire cependant d'une manière générale qu'il siège à peu près à égale distance du sommet de l'appendice xiphoïde et du bord supérieur de la symphyse pubienne. — Yoici quelques mensurations :

Distance du sommet de rappeudice

xiphoïde au bord supérieui' Distance du sommet de l'appendice

de la symphyse pubienne. xiphoïde à l'ombilic.

29 cent 14 cent.

23 Il

GoO ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

2° L'aïuieau ombilical, son poiirluui- fibreux, ses rapports avec les vaisseaux ombilicaux ; 3" Le péritoine.

Le schéma représenté figure 196 en donne une idée suffisamment exacte. 1° Ppciu. — La cicatrice ombilicale est ordinairement déprimée. La peau est mince et fine à ce niveau. Le fascia superficialis et la couche graisseuse souscutanée s'arrêtent au pourtour de l'orifice et forment un bourrelet circulaire autour de la cicatrice. Ce bourrelet est parfois si prononcé, surtout chez les sujets gras, qu'il m.asque la dépression ombilicale, laquelle se trouve située au fond d'une sorte d'entonnoir. La matière sébacée mélangée à des débris d'épiderme peut, en s'y accumulant, produire de véritables corps étrangers qui déterminent une inflammation érythémateuseet phlegmoneuse de la région.

Chez certains individus dont la paroi abdominale est chargée de tissu adipeux la graisse s'engage peu à peu dans l'anneau, l'entr'ouvre, l'agrandit, distend la peau et prédispose singulièrement à l'entérocèle. La hernie peut rester graisseuse pendant longtemps, toujours même, ainsi que cela avait lieu sur la femme dont je représente l'ombilic figure 197, mais l'intestin peut à un moment donné s'y engager, et nul doute que ce soit là le mode de production ordinaire des hernies ombilicales de l'adulte.

D'après M. Richet, l'anneau ombilical serait doublé à sa face profonde par un second anneau fibreux, rudiment du sphincter ombilical décrit par cet auteur, mais je n'ai pu le rencontrer dans mes dissections.

2° Aw«e«î( ombilical. — L'anneau ombilical est formé aux dépens de l'aponévrose, qui constitue la ligne blanche. 11 se resserre tellement après la naissance que c'est à ombilicale sur une peine si l'on en sent les contours. On le perçoit cependant ^clkine ^anilro- posté- ^ncore chez les petits enfants en déprimant la peau, et il rieure. devient très apparent et comme tranchant chez les sujets

afi'ectés de hernie ombilicale.

La peau en avant, et le péritoine en arrière, adhèrent intimement au pourtour de cet anneau, de telle sorte qu'à son centre ces deux membranes se trouvent au contact : aussi cette portion de la paroi abdominale est-elle d'une extrême minceur, ce dont on se rend bien compte, par exemple, dans l'ascite, lorsque le liquide distend la cicatrice et la repousse en avant. On conçoit que l'ombilic puisse se rompre spontanément à la suite de la péritonite purulente, ainsi que MM. Féréol, Baizeau, etc., etc., en ont rapporté des exemples. On y observe encore des fistules urinaires, des fistules hépatiques (de Lignerolles), etc.

La forme de l'anneau ombilical a été comparée par Blandin à celle que présente la gueule d'un four, la partie cintrée étant en haut et la partie droite en bas.

Quels sont les rapports des vaisseaux ombilicaux avec raiineau ombilical? — Dans

l-'ig. 196. — Schéma re présentant la région

AI', aponévrose formant la ligne blanche (rouge).

FS, fascia superficialis.

G, tissu cellulo- graisseux sous-cutané.

P, peau.

PE, péritoine (ligue pointillée).

les premiers temps qui suivent la naissance, les vaisseaux correspondent à peu près au centre de l'anneau, de telle sorte que, lorsqu'une hernie se produit à cette époque de la vie ^hernie des enfants), l'intestin pénètre au centre de la

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Fig. 197. — Région ombilicale vue jjcir la /'are interne sur une femme atteinte de hernie ombilicale

graisseuse.

AO, anneau ombilical.

.\R, cordon de l'artère ombilicale.

D.\, muscle droit antérieur.

LB. li?ne blanche.

0, ouraque.

P, péritoine.

VO, cordon de la veine ombilicale.

cicatrice et se trouve recouvert des vaisseaux ombilicaux, qui lui impriment en divergeant une forme trilobée, si la hernie est volumineuse.

Plus tard, les artères ombilicales et l'ouraque, exerçant sur la cicatrice une action plus forte que celle de la veine ombilicale, l'attirent en bas, en sorte que finalement les vaisseaux ombilicaux, ou plutôt les cordons qui résultent de leur oblitération, ne correspondent plus au centre de l'anneau ombilical, mais bien à son bord inférieur voir fig. I97j ; le bord supérieur, au contraire, se trouve

libre d'adhérences. lien résulte que la hernie ombilicale de l'adulte ne sort plus par le centre de la cicatrice, entre les trois vaisseaux ombilicaux, comme chez l'enfant, mais au-dessus de la veine ombilicale et par la partie supérieure de l'anneau. On avait cru à cause de cela que les viscères s'engageaient par des orifices situés au voisinage de l'ombilic, mais il n'en est rien, c'est toujours bien l'anneau ombilical qui leur donne passage. Sans doute l'intestin ou l'épiploon peuvent s'engager par les orifices de la ligne blanche, de même que les pelotons de graisse, mais ce n'est plus alors une véritable hernie ombilicale.

3° Péritoine. — Le péritoine tapisse la face postérieure de la cicati'ice ombilicale et adhère intimement au poui'tour de l'anneau, surtout à la partie inférieure. Un peu plus haut la veine oml)ilicale, en se portant en arrière et en haut, attire avec elle le péritoine, qui lui forme une sorte de ligament appelé faux de la veine ombilicale et l'empêche d'adhérer à la paroi. Il est ordinairement séparé de la pai'tie supérieure de l'anneau par une couche celluleuse assez lâche au sein de laquelle existent quelques pelotons adipeux qui occupent l'espace laissé libre entre la veine ombilicale et le rebord supérieur de l'anneau.

Il n'est pas douteux qu'il existe toujours un sac péritonéal dans les hernies ombilicales; seulement il faut se i-appeler qu'au centre de la cicatrice le péritoine et la peau adhèrent le plus souvent si intimement l'un à l'autre qu'il serait impossible de les séparer : aussi, dans l'opération de la hernie ombilicale étranglée, lorsque le bistouri porte sur ce point, c'est-à-dire sur le centre de la tumeur, on ne peut isoler le sac, et l'on arrive d'emblée sur l'intestin : c'est ce qui a fait dire que la hernie ombilicale n'avait pas de sac, assertion inexacte. La vérité est que le sac de cette hernie diffère de ceux des hernies inguinale et crurale en ce que sur certains points il se confond avec la face profonde de la peau, en ce qu'iln'est pas partout isolable. La kélotomie externe, méthode qui consiste à réduire la hernie sans ouvrir le sac, est donc ici une application bien difficile, sinon impossible, à moins de ne faire porter l'incision qu'au voisinage de l'anneau ombilical, dans un point où le péritoine ne soit pas adhérent à la peau. L'étranglement s'observe d'ailleurs moins souvent dans la hernie ombilicale que dans les autres hernies; il s'y développe plutôt des péritonites herniaires. C'est pour cette raison que, dans les cas d'étranglement, l'indication d'opérer se présente pour les hernies ombilicales beaucoup plus rarement que pour les hernies inguinale et crurale. Il ne faut pas faire d'incision sur toute la hauteur de la poche, mais seulement à sa partie supérieure, en évitant de sectionner la peau dans le point où elle adhère au péritoine herniaire. Pour arriver plus sûrement encore à ce but, M. C. Perier fait son incision extérieure parallèlement à la ligne blanche, mais en dehors de la tumeur et à gauche. Dans tous les cas, on débridera l'anneau en haut et un peu à gauche.

Après l'opération il sera bon de suturer les bords de l'anneau ombilical luimême, en adossant le péritoine comme on le fait dans l'ovariotomie. C'est à cette précauti(ui sans doute que j'ai dû un très beau succès à l'hôpital Beaujon, car on a beaucoup plus de chances d'éviter ainsi la chute du pus dans la cavité péritonéale.

Avant de faire la kélotomie, on doit tenter le taxis dans les mêmes conditions que pour les autres hernies, car, s'il est vrai que dans les hernies volumineuses et anciennes une partie du contenu du sac soit irréductible, les accidents peuvent être le résultat, non de l'inflammation de ces parties, mais de l'engagement

d'une nouvelle anse d'intestin, ainsi que j'en ai observé un exemple^remar-

qaable sur un confrère dont la hernie s'étrangla subitement dans mon cabinet.

Le péritoine, avons-nous dit, est écarté de la paroi abdominale par la veine

Fig. 198. — Ombilic vu par sa face interne. Faux de la veine ombilicale (la paroi abdominale a été détachée en Las et maintenue relevée).

AO. cordon de l'artère ombilicale.

C, côlon.

E, estomac.

F, foie.

G, ombilic.

ou, ouraque.

RF, ligament falciforme de la veine ombilicale.

VO, veine ombilicale.

ombilicale. Il est parfois doublé, au niveau de l'anneau, d'une couche fibreuse allant du bord interne de la gaine de l'un des muscles droits à l'autre. M. Richet a proposé d'appeler cette couche fascia ombilicalis, par analogie avec le fascia transversales : mais, ainsi que le fait du reste remarquer l'auteur lui-même, ce

634 ANATOMIE TOPOGHAPIIIQUE.

fascia est bien loin d'être constant ; j'ajoute que sa présence est même de beaucoup l'exception. D'après les recherches de M. Gauderon, il manquerait 8 fois sur 10. Poussant plus loin les analogies, M. Richet a tenté d'établir un parallèle entre le canal ombilical et le canal inguinal; entraîné par son sujet, il a rapproché la pathogénie des hernies de l'une et l'autre région et admis des hernies ombilicales directes et indirectes. L'idée est ingénieuse, mais il est aisé de s'assurer que le canal ombilical est par trop virtuel pour qu'on admette l'opinion de l'auteur. On peut sans doute arriver à faire un trajet en décollant le péritoine au niveau de la veine ombilicale, mais c'est un trajet artificiel que n'a jamais suivi une hernie ombilicale, car il n'y a pas d'orifice supérieur. Comment l'intestin s"engagerait-il dans un canal qui ne présente ni trajet ni orifice? 11 ne saurait donc y avoir de hernies ombilicales obliques.

Les hernies ombilicales se produisant spécialement chez les sujets gras, il est probable que les pelotons adipeux sous-péritonéaux occupant la partie supérieure de l'anneau distendent ce dernier en se développant, et que l'intestin s'y engage directement à leur suite.