FOSSETTES INGUINALES

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Fig. 19D. —Fossettes inguinales (homme adulte, grandeur uaturelle).

AO, cordon de l'artère ombilicale.

AE, artère épigastrique.

AS, artère spermatique.

CD, canal déférent.

FE, fossette inguinale externe.

FI, fossette inguinale interne.

FM, fossette inguinale moyenne.

0, ouraque.

OM, ombilic.

V, vessie.

656 ANâTOMIE topographique.

l'ombilic, ces cordons divergent en bas et délimitent les fossettes inguinales : la fossette externe est située en dehors de l'artère épigastrique; la fossette moyenne siège entre cette artère et le cordon de l'artère ombilicale, la fossette interne entre ce même cordon et l'ouraque, ou, ce qui revient au même, le sommet de la vessie. Cette dernière fossette ne peut donc être visible que si la vessie n'est pas distendue.

La fossette interne, répondant à l'espace qui sépare la symphyse de l'épine du pubis, a été encore désignée pour cette raison sous le nom de fossette sus-pubienne.

La fossette externe diffère des deux autres en ce qu'on y aperçoit par transparence au-dessous du péritoine et soulevant légèrement cette membrane les éléments du cordon spermatique et en particulier le canal déférent et l'artère spermatique. Ces organes occupent la partie inférieure et interne de la fossette, en sorte qu'il est aisé de comprendre à priori que, si une anse d'intestin s'engage par cet orifice, le cordon spermatique sera nécessairement situé au-dessous et en dedans de la hernie. En cas d'étranglement, on ne devra donc jamais dans cette variété de hernie débrider ni en bas ni en dedans, sous peine d'intéresser le cordon spermatique. Une autre raison sur laquelle je reviendrai plus loin, la présence de l'artère épigastrique en dedans du collet du sac, s'oppose encore au débridement en dedans.

La paroi abdominale offrant au niveau des fossettes sa plus faible résistance, c'est en ce point que les viscères faisant effort s'engagent souvent pour former hernie à l'extérieur.

Lorsqu'un viscère (et c'est presque toujours l'intestin grêle) sort de la cavité abdominale par l'une des trois fossettes précédentes, on donne à cette lésion le nom de hernie inguinale. Il existe donc trois grandes variétés de hernie inguinale, désignées, comme les fossettes elles-mêmes par lesquelles elles s'engagent, sous les noms suivants : hernie inguinale externe., hernie inguinale moyenne, hernie inguinale interne ou sus-pubienne. En raison du trajet que suit ultérieurement l'intestin pour se porter sous la peau, après avoir franchi l'enceinte péritonéale,on a ajouté à ces dénominations les noms : oblique externe, directe, oblique interne, ce dont va nous rendre compte l'étude du canal inguinal.

Un coup d'œil jeté sur la figure 199 fera comprendre les rapports les plus importants du collet herniaire dans les trois variétés de la hernie inguinale. Dans la hernie inguinale externe, le collet répond en dedans et en bas au cordon spermatique et à l'artère épigastrique : il ne faut donc jamais dans cette espèce de hernie débrider en dedans ni en bas. Dans la hernie moyenne, l'artère épigastrique répond à la partie externe du collet du sac : il ne faut donc jamais débrider en dehors. La hernie interne ou sus-pubienne constitue une espèce extrêmement rare. De plus, il est difficile, sinon impossible, de la distinguer de la hernie directe ou moyenne, en sorte qu'en réalité, dans la pratique, on peut n'admettre que deux grandes espèces de hernie inguinale, l'externe et l'interne, la première siégeant en dehors et la seconde en dedans de l'artère épigastrique.

Le collet du sac herniaire est donc en rapport sur ses côtés, dans chaque variété de hernie inguinale, avec des organes qu'il est indispensable de ménager. Ce serait facile, si le diagnostic était exactement fait, mais ce diagnostic, possible au début d'une hernie, devient bientôt impossible. En effet, les deux orifices du canal inguinal ne tardent pas à se rapprocher l'un de l'autre, le canal s'efface et les orifices finissent par se confondre, si bien que dans toute hernie

GÂiNAL INGUINAL. 657

ancienne les viscères paraissent sortir directement de la cavité abdominale. Lorsqu'une hernie est facilement réductible, lorsque l'anneau très large permet l'introduction du doigt, on peut à la rigueur sentir les battements de l'artère épigastrique, mais cette exploration n'est plus possible quand la hernie est étranglée, et c'est alors seulement qu'elle pourrait fournir de précieuses indications. J'en dirai autant du siège du cordon spermatique comme élément de diagnostic. Etant situé en dedans du collet du sac dans la hernie externe, il se trouve en dehors dans la hernie interne : mais, s'il s'agit d'une hernie ancienne, les parties constituantes du cordon sont souvent éparpillées et difficiles à reconnaître quand la hernie est réductible; à plus forte raison cette recherche devient-elle à peu près impossible quand la hernie est étranglée.

La hernie interne descend dans le scrotum moins facilement que l'externe, et reste ainsi plus longtemps que l'autre à l'état de bubonocèle. A cette période le diagnostic peut être établi, si la hernie est récente, la tumeur ayant son grand axe oblique en bas et en dedans dans la hernie externe, tandis que ce même axe est vertical dans la hernie interne, en même temps que cette dernière est plus rapprochée de la ligne médiane : mais, je le répète, quand les deux anneaux se sont confondus en un seul, tout diagnostic différentiel devient impossible. Il n'existe donc aucun signe, dans une hernie inguinale ancienne, qui puisse faire distinguer sûrement si l'intestin s'est primitivement engagé par la fossette externe ou par les fossettes internes, et l'on ne sait jamais, lorsqu'une semblable hernie s'étrangle, à quel côté du sac correspond l'artère épigastrique.

Les dispositions anatomiques nous permettent toutefois de sortir d'embarras. On peut en effet constater que, si les fossettes inguinales présentent en bas et sur les côtés des rapports importants, il n'en est pas de même en haut; elles sont simplement limitées dans ce sens par les diverses couches amincies de la paroi abdominale, en sorte que dans les trois espèces de hernie inguinale le débridement peut sans danger être pratiqué en haut, ainsi que l'ont fait d'ailleurs Scarpa, Dupuytren, Boyer, etc.

Il résulte donc : 1° de la situation de l'artère épigastrique et du cordon spermatique sur l'un des côtés du sac dans la hernie inguinale (en dedans, si la hernie est externe ; en dehors, si elle est interne) ; 2° de l'impossibilité où l'on se trouve, dans la majorité des cas, d'établir le diagnostic différentiel entre les deux espèces de hernie inguinale; 3° de l'absence d'organes importants à la partie supérieure du collet du sac dans ces deux espèces, il résulte, dis-je, de ces trois données, que dans la hernie inguinale élranglée le débridement doit porter dArectement en haut.

J'indiquerai plus loin comment il convient d'opérer ce débridement.

Les fossettes inguinales correspondent aux deux orifices d'un canal qui traverse obliquement la région, le canal inguinal, dont l'histoire est intimement liée à celle des fossettes.

Canal inguinal.

Envisagée au point de vue de la superposition des couches qui la constituent, de la peau vers le péritoine, la région du canal inguinal présente une disposition analogue à celle que j'ai signalée précédemment : il est donc inutile d'y revenir. Ce qui la distingue, c'est que ces couches sont obliquement traversées

Tillacx. — Anat. topfjcjrapliiqv.e. 42

6d8 ANATOMIE TOPÛGRAPHIQUE.

par le cordon spermati([ue chez l'hoinme et le ligament rond de l'utérus chez la femme. Il en résulte l'existence d'un trajet, d'une sorte de canal virtuel, auquel on a donné le nom de canal inguinal. Il semblerait rationnel d'étudier avec le canal inguinal les organes qu'il renferme, mais il me paraît plus utile de ne pas scinder l'importante étude du cordon spermatique, et de le décrire plus tard avec les organes génitaux comme une région spéciale. Le canal inguinal présente une importance de premier ordre, car c'est toujours par ses orifices, et le plus ordinairement en suivant son trajet, que les viscères sortent de la cavité abdominale poiu* constituer la hei'nie inguinale.

Le canal inguinal, situé immédiatement au-dessus de l'arcade crurale, est obliquement dirigé de haut en bas, de dehors en dedans et d'arrière en avant. Beaucoup plus large, mais un peu moins long chez l'homme que chez la femme, il présente des variétés individuelles nombreuses qui favorisent plus ou moins la formation des hernies. Ces variétés se rapportent principalement à l'orifice inférieur du canal, dont la desciùption a tant préoccupé lesanatomistes de notre époque. J'ajoute que cette portion de la paroi abdominale présente d'ailleurs des variétés infinies dans le nombre, la force et même la disposition des plans fibreux qui entrent dans sa composition (on peut s'en assurer en comparant les figures 200 et 202) : d'où la diversité des descriptions, d'où l'obscurité même de certaines d'entre elles.

Il est toutefois possible de présenter une étude de cette région qui réponde à la grande majorité des cas, qui soit en harmonie avec ce que nous enseigne la clinique, et nous permette de comprendre le mode de production des hernies inguinales, ainsi que le traitement qu'il convient de leur appliquer.

Le canal inguinal offre à considérer deux orifices et un trajet : l'un des orifices est superficiel, cutané; l'autre est profond, péritonéal. L'orifice cutané est le plus souvent désigné sous le nom d'orifice externe, d'anneau externe, mauvaise expression, puisqu'il est en définitive plus rapproché que l'autre de la ligne médiane du corps. Les expressions supérieur et inférieur sont plus exactes. J'étudierai donc successivement l'orifice inférieur ou cutané, l'orifice supérieur ou péritonéal et le trajet du canal inguinal.

1° Orifice inférieur ou cutané (fig. 200). — Cet orifice présente une forme elliptique à grand diamètre obliquement dirigé en bas et en dedans. Sa hauteur est en moyenne de 2 à 2 centimètres 1/2; sa largeur est moitié moindre.

Il est essentiellement constitué par deux faisceaux de fibres provenant de l'aponévrose du grand oblique de l'abdomen. D'abord contigus, ces faisceaux s'écartent l'un de l'autre, de façon à donner naissance à deux piliers qui vont se fixer solidement au pubis. Les deux piliers, en s'écartant, laissent entre eux un intei'valle triangulaire dont le sommet est externe et supérieur; cet intervalle est transformé en un orifice elliptique par l'adjonction de fibres dont la disposition varie à l'infini, mais qui ont toujours pour but de relier entre eux les deux piliers, d'en empêcher l'écartement, de fermer en haut l'orifice, de constituer, en un mot, l'anneau inguinal.

Ces dernières fibres ont reçu des noms différents suivant l'aspect sous lequel elles se sont présentées aux anatomistes. Winslowles appelait fibres collatérales. A. Cooper signale des fibres transverses, puis des bandes additionnelles, toutes croisant à angle droit la direction des fibres des piliers. En Angleterre on les appelle encore fascia intercolamnaris. Pour J. Cloquet ce sont des fibres à

CANAL INGUINAL.

direction transversale. Thompson les avait désignées sous le nom de fasciapectinêo-obliqne, de fascia pectineo-Unea alba, et Velpeau les appelait plus simplement fibres en sautoir. L'expression de fibres arciformes, généralement employée aujoui'd'liui. me parait mieux leur convenir (tig. 20!2).

Thompson, guidé par ses recherches anatomiques, pensa que l'étranglement dans la hernie inguinale externe était dû à l'action de ces fibres en sautoir; il songea dès lors à les distendre en inti'oiluisant le pouce entre ces fibres et le collet du sac, à modilier ainsi la l'orme de l'anneau en le rendant cii'culaire et à permettre la réduction de l'intestin sans opérer le débridement.

Jl.G.O