C. muscle couturier

EP, artère fémorale profonde.

GP, ganglion lymphatique profond occupant l'anneau

crural.

LF, ligament de Fallope.

LG, ligament de (iimbernat. ■ ' ■

NC, nerf crural.

01, orifice inférieur du canal inguinal.

OS, orifice supérieur du canal inguinal (ou pointillé).

P, muscle pectine.

PE, pilier externe de l'anneau.

PI, pilier interne de l'anneau.

PP, pilier postérieur ou ligament de Colles.

PS, muscle psoas et iliaque.

VF, veine fémorale.

Cette manœuvre, un peu modifiée, fut quelques années plus tard employée de nouveau avec succès par M. Seutin, mais elle me semble difficilement applicable et ne convient qu'à un nombre de cas restreint, à ceux dans lesquels l'étranglement se fait par l'anneau et non parle collet du sac. H n'y a d'ailleurs

aucun inconvénient à la tenter, de même que dans la kélotomie on peut chercher à débrider l'anneau avant d'ouvrir le sac.

Quoi qu'il en soit, ces fibres sont parfois très résistantes ; elles peuvent être par contre si minces que les piliers s'écartent très haut, ainsi que l'a fait remarquer J. Cloquet. On conçoit combien une semblable disposition prédispose à la production des hernies et favorise l'espèce d'éventration que j'ai signalée plus haut. Il est d'ailleurs très facile de se rendre compte de la résistance des fibres arciformes sur le vivant en refoulant en doigt de gant les téguments du scrotum vers le canal et en introduisant la pulpe de l'indicateur dans l'anneau. On se rend ainsi facilement compte, beaucoup mieux même que sur le cadavre, des nombreuses variétés individuelles que présente cet orifice quant à ses dimensions et à la résistance de son contour.

Les piliers qui circonscrivent l'orifice cutané du canal inguinal sont au nombre de trois : les deux que j'ai signalés déjà, distingués en inférieur et supérieur, et un troisième situé sur un plan profond, désigné par Colles sous le nom de ligament inguinal t?-iangu(aire, plus généralement connu sous le nom de pilier postérieur ou ligament de Colles.

Le pilier externe, légèrement concave en haut, s'attache solidement à l'épine du pubis et envoie quelques fibres au devant de la symphyse. Le pilier interne, plus large, se porte au devant de la symphyse et s'y attache en entre-croisant ses fibres avec celles du pilier correspondant du côté opposé.

Il résulte de cette insertion des piliers que la partie inférieure de l'anneau répond à la portion du pubis comprise entre l'épine et la symphyse; mais, cette partie étant en réalité comblée par le pilier postérieur, on peut dire que l'orifice inguinal inférieur ne commence guère en bas qu'à l'épine pubienne pour se prolonger de 2 et demi à 3 centimètres en dehors.

Le pilier postérieur ou ligament de Colles (PP, fig. 200) est situé sur un plan plus profond que les deux précédents et s'aperçoit dans l'écartement qu'ils laissent entre eux ; les fibres aponévrotiques qui le constituent proviennent de l'aponévrose du grand oblique du côté opposé et peuvent être suivies jusqu'à la ligne blanche. Elles ont une direction oblique en bas et en dehors, c'est-à-dire perpendiculaire à celle des fibres qui forment les deux autres piliers, et se fixent en bas sur le corps et l'épine du pubis; une partie des fibres passe en arrière du pilier externe pour se continuer avec l'aponévrose du muscle pectine et aussi avec le ligament de Gimbernat. Le ligament de Colles est triangulaire et présente un bord libre concave en dehors du côté de l'orifice inguinal. D'après cette description et en examinant la figure 200, on peut constater qu'il existe une ressemblance assez grande comme forme entre le ligament de Colles et le ligament de Gimbernat. Il semble que le premier soit à l'anneau inguinal ce que le second est à l'anneau crural. Il n'est donc pas étonnant qu'on ait tenté de leur faire jouer un rôle analogue, en considérant le bord externe tranchant du ligament de Colles comme l'agent essentiel d'étranglement dans la hernie inguinale directe, au même titre que le bord externe tranchant du ligament de Gimbernat produit l'étranglement dans la hernie crurale.

Mais l'analogie n'est qu'apparente, et l'on se ferait une idée inexacte du ligament de Colles en s'en rapportant exclusivement au dessin sans l'examiner sur le vivant. Loin de former une bride solidement tendue entre deux plans fibreux qui lui donnent insertion, ainsi que cela a lieu pour le ligament de Gimbernat,

CANAL INGUINAL. 661

le ligament de Colles, appliqué sur le pubis, n'est nullement tendu et a besoin d'être soulevé pour qu'on le voie aussi nettement que je l'ai représenté.

Sans vouloir prétendre que ce ligament ne contribue jamais à produire Tétranglement de la hernie inguiiuile directe, je pense qu'il doit y prendre une bien faible part.

Delà circonférence de l'orilice externe se détache une toile celluleuse mince, proltuigement de la gaine du muscle grand oblique. Recouvrant le cordon, elle l'accompagne jusque dans le scrotum et forme une des enveloppes de la hernie inguinale. Cette membrane n'empêche pas que sur le vivant on puisse sentir avec le doigt le contour de l'anneau.

La portion la plus interne de cet orifice, celle qui est comblée par le ligament de Colles, correspond à la fossette interne ou sus-pubienne ; la portion la plus externe, c'est-à-dire l'orifice proprement dit, correspond à la fossette moyenne, lien résulte que, si une anse d'intestin s'engage par la fossette interne, elle ne pourra parvenir à l'orifice externe, qui est l'aboutissant des trois espèces de hernie inguinale, qu'après avoir suivi un trajet oblique en bas et en dehors. C'est pour ce motif que Velpeau a désigné cette hernie sous le nom. (ï inguinale oblique interne. Elle est fort rare. Si le diagnostic en est à la rigueur possible au début, grâce à la direction de la tumeur, cela devient bientôt impossible, en sorte qu'au point de vue pratique on peut faire abstraction de cette espèce et la confondre avec la hernie directe.

Lorsqu'un viscère s'échappe par la fossette moyenne, il suit, pour arriver à l'orifice cutané, un trajet direct d'arrière en avant, d'où le nom de hernie directe donné à cette espèce. Si l'on considère que la paroi abdominale présente au niveau delà fossette moyenne sa plus faible résistance, puisqu'elle est privée en ce point de ses éléments les plus solides (aponévrose du grand oblique, muscles petit oblique et transverse), on sera porté à croire que c'est le lieu d'élection des hernies inguinales. Il n'en est rien : malgré la rectitude et la brièveté du trajet à parcourir, bien que l'intestin n'ait à repousser au devant de lui que le péritoine, le fascia propria et le fascia transversalis constituant ensemble une couche fort mince, la hernie directe est infiniment plus rare que la hernie indirecte.

Pour se rendre compte de ce fait en apparence contradictoii'e, il faut remarquer que la plupart des hernies inguinales externes datent de l'enfance ou de la jeunesse, alors que persistait une portion du canal vagino-péritonéal ; lorsqu'une hernie inguinale apparaît à un âge avancé de la vie, elle est presque toujours directe ou interne.

L'anneau externe présente des modifications physiologiques importantes. Sans admettre avec Thompson que la contraction des muscles grands obliques de l'abdomen puisse déterminer un étranghment spasmodique de l'intestin, ce qui n'a jamais, que je sache, été constaté, il n'est pas moins certain que la contraction de ces muscles tend les piliers de l'anneau externe, les rapproche l'un de l'autre et resserre ainsi la boutonnière qu'ils circonscrivent. Le relâchement de ces muscles donne au contraire à l'anneau sa plus grande largeur. Toute position qui nécessite la contraction des muscles abdominaux resserre l'anneau. Les mouvements du membre inférieur qui ferment le mieux l'anneau sont l'extension et l'abduction. C'est donc dans cette attitude qu'il convient de placer les malades après l'opération de la hernie étranglée.

Les mouvements qui ouvrent le mieux l'anneau sont la flexion et l'abduction de la cuisse, ainsi que l'a fait remarquer Malgaigne : aussi, lorsqu'on pratique

le taxis, le membre inférieur doit-il être mis en flexion et abduction.

C/est encore la position qu'il faut donner au malade pour s'assurer qu'un bandage maintient bien une liernie. Si dans l'attitude accroupie plusieurs efforts de toux ne font pas sortir l'intestin, c'est que le bandage remplit son but.

2° Orifice supérieur ou péritonéal.

— L'orifice supérieur du canal inguinal diffère absolument du précédent. 11 a la forme d'une fente limitée à sa partie interne par un rebord nettement détaché (voyez la figure 199).

Ce rebord ofl're une concavité qui re-

A.fiO-

garde en dehors et ressemble à un croissant dont les cornes dirigées en haut et en bas se perdent insensiblement sur la paroi. J^a forme de cet orifice est déterminée par la pression du canal déférent qui se réfléchit à ce niveau pour se porter en bas et en dedans. Son grand diamètre est vertical et mesure environ 12 à 15 millimètres. Son contour est limité par le fascia transversalis, qui a été r.epoussé comme un doigt de gant lors de la migration du testicule. 11 n'est recouvert que par le péritoine.

Cette membrane présente en ce point une dépression, variable suivant les sujets.

11 n'est pas rare de voir à la naissance cette dépression convertie en un véritable canal, lorsque le prolongement péritonéal qui accompagne le testicule à l'époque de sa migration ne s'est pas oblitéré ; cette oblitération peut manquer totalement ou n'avoir porté que sur une certaine partie du conduit péritonéo-vaginal.

Dans les deux cas, l'intestin s'y engage souvent : aussi toutes les hernies inguinales du premier âge sont-elles externes et reconnaissent-elles pour cause une persistance partielle ou totale du conduit séreux ; les hernies de l'adulte remontent en général à cette époque, ainsi

Fig. 201. — Coupe verticale antéro-postévieuve de la paroi abdominale passant par le milieu du canal inguinal.

AD, artère déférentielle.

AF, artère funiculaire.

AG, branche du nerf abdomiuo-génital.

AGO, apooévrose du muscle grand oblique (rouge).

AS, artère sperniatique.

CD, canal déférent.

FL, aponévrose fascia lata.

FTj fascia transversalis.

GG, branche du nerf génito-crural.

P, péritoine (en pointillé;.

PO, muscle petit oblique.

T, muscle transverse.

CANAL IISGUINÂL. 663

que je letaisaisremarqueril y a un instant. Si l'oblitération ne s'est faite en aucun point, l'intestin est en contact immédiat avec le testicule, et c'est à cette variété lie hernie que l'on réserve le nom de roiigi'nt'lalr, bien qiuî la hernie soit également congénitale lorsqu'elle succède à une oblitération partielle. Comme la hernie omlnlicale, la hernie inguinale des enfants tend à la guérison spontanée; il n'en est pas moins urgent d'aider au travail naturel par l'emploi d'un bandage construit et appliqué de façon à n'être point constamment souillé par l'urine.

L'orifice périlonéal du canal inguinal correspond environ à la partie moyenne de l'arcade crurale; le centre de cet orihce est situé à 15 millimètres environ au-dessus de l'arcade; la figure :202 représente exactement ces rapports, ainsi que la longueur du trajet inguinal.

Cet orifice correspond à la fossette inguinale externe : les viscères qui s'y engagent suivent donc, pour arriver à l'orifice cutané, un trajet oblique en bas et en dedans: d'où le nom de hernie inguinale oblique externe ou indirecte donné à cette espèce. La hernie parcourt ainsi, avant d'arriver à son développement complet, un certain nombre d'étapes sur lesquelles je vais revenir à propos du trajet inguinal.

3" Trajet inguinal. — Le trajet du canal inguinal est obliquement dirigé en dedans, en bas et en avant. Il présente une longueur d'environ 3 centimètres. H est beaucoup moins large, mais un peu plus long chez la femme que chez l'homme. On lui reconnaît en général quatre parois, qui sont : antérieure, postérieure, inférieure et supérieure. Cette division est bonne, à la condition toutefois de faire observer qu'il n'y a pas normalement de véritable canal, et que la description qu'en donnent les auteurs s'applique plutôt à l'état pathologique qu'à l'état sain.

On se fera un idée très nette du trajet inguinal sur une coupe verticale antéro-postérieure. Ainsi que le montre la figure 201, l'aponévrose du grand oblique et le fascia transversalis s'unissent l'un à l'autre au niveau de l'arcade crurale de façon à constituer une gouttière fibreuse fermée en bas, dans laquelle sont contenus les muscles petit oblique et transverse avec les couches celluleuses lâches qui les séparent et le cordon spermatique. Ce sont les parois de cette gouttière qui délimitent celles du canal inguinal, parois qui nous sont déjà connues en détail. En effet, la paroi antérieure est formée par l'aponévrose du grand oblique ; la paroi postérieure par le fascia transversalis, et la paroi inférieure par la réunion de ces deux aponévroses.

Quant à la paroi supérieure, on la dit formée par les bords inférieurs des muscles petit oblique et transverse, mais elle n'a pas d'existence propre, car les fibres les plus inférieures de ces muscles sont éparpillées autour du cordon et descendent au-dessous de lui.

.Je ferai également observer que le cordon spermatique n'est pas couché dans la gouttière que forment par leur union l'aponévrose du grand oblique et le fascia transversalis : il ne repose donc pas sur la paroi inférieure du canal, mais en est séparé par une distance qui augmente à mesure qu'on se rapproche de l'orifice supérieur du canal et que l'on peut évaluer à 1 centimètre environ. Il ne faut pas oublier ce détail dans les opérations destinées à ouvrir les abcès de la fosse iliaque ou à découvrir l'artère iliaque externe.

Le rapport le plus important du canal inguinal est celui qu'il affecte avec l'artère épigastrique. ^'ée de l'artère iliaque externe, immédiatement au-dessus de

l'arcade crurale, quelquefois au-dessous, plus rarement beaucoup au-dessus, cette artère se porte d'abord en bas et en dedans, puis se relève de façon à décrire une courbure à concavité supérieure qui embrasse le canal déférent, dont la courbure est en sens inverse. Dans ce trajet l'artère contourne la partie infé-

Fig. 202. — Aponévrose du muscle çj rond oblique de l'abdomen. Orifice inférieur

du canal inguinal.

AC, arcade crurale.

AE, artère épigastrique (pointillé rouge).

CI, canal inguinal dont le trajet est figuré en pointillé noir.

es, cordon spermatique.

FAR, fibres apouévroliques arciformes limitant en dehors

l'orifice inférieur du canal inguinal.

FA, faisceau de fibres dites collatérales (Winslow) ,

transverses ou bandes additionnelles (A. Cooper), à direction transvei-sale (Cloquet), en sautoir (Velpeau), arciformes (Cruveilhier).

01, orifice inférieur du canal inguinal.

OS, orifice supérieur du canal inguinal.

PE, pilier externe de l'anneau.

PI, pilier interne de l'anneau.

rieure de l'orifice supérieur ou péritonéal, en sorte que le débridement opéré en bas dans la hernie inguinale externe n'atteindrait pas seulement le cordon spermatique, mais encore l'artère épigastrique. Cette artère remonte ensuite obliquement en haut et en dedans, dans la direction de l'ombilic, et se trouve ainsi placée entre les deux orifices du canal inguinal. Il est donc facile de se représenter les rapports du collet du sac herniaire avec l'artère épigastrique dans les deux grandes espèces de hernie inguinale.

CANAL INGUINAL. 665

Malheureusement, ainsi ([ue je l'ai déjà dit, le diagnostic entre- ces deux espèces est presque tonjours impossible : aussi convienL-il, dans la hernie inguinale étranglée, de débrider directement en haut; et même alors il faut savoir que, si de la sorte on se met le plus possible à l'abri du danger, on court encore les risques de blesser l'artère épigastriqae, surtout s'il s'agit d'une hernie directe : dans ce cas, en etï'et, pai- suite de sa courbure noi-male, l'aiière décrit autour de la hernie une demi-circonférence et se rapproche beaucoup de la partie supérieure du collet du sac. Aussi faut-il débrider suivant une ligne exactement verticale, parallèle à la ligne blanche. De plus, il convient de ne pas débrider largement, mais dans l'étendue de quelques millimètres seulement, et, une fois l'incision faite, d'agrandir l'orifice en pressant avec l'extrémité du doigt qui a servi de conducteur au bistouri ou bien avec l'extrémité d'une sonde cannelée. A moins de disposition anormale impossible à prévoir, je considère cette méthode comme devant mettre absolument à l'abri de la blessure de l'épigastrique.

Le canal inguinal présente des dimensions en rapport avec le cordon spermatique et, comme ce dernier, offre un calibre sensiblement égal dans toutes ses parties. Chez certains sujets l'orifice supérieur est plus large qu'à l'état normal, la fossette externe est plus profonde, le canal représente alors un infundibulum à base supérieure. Cette disposition prédispose à la hernie inguinale, ou plutôt c'est le premier degré de la hernie, ce que Malgaigne a appelé une pointe de hernie. Cependant cet état peut rester permanent, puisque, sur Too hernies examinées par ce chirurgien chez les vieillards de Bicètre, les pointes de hernies entrent pour le chiffre de 160.

Plus souvent encore le second degré se produit, c'est-à-dire que l'intestin s'engage dans le canal inguinal et en occupe toute l'étendue sans toutefois franchir l'orifice cutané : 331 malades étaient dans ce cas. Cette hernie dite interstitielle est susceptible, comme la précédente, de guérir radicalement : aussi faut-il engager vivement les malades à porter un bandage, bien qu'ils n'éprouvent qu'une gène très médiocre.

Lorsque les viscères hernies franchissent l'anneau cutané et font saillie à la partie interne de l'aine, c'est le bubonocèle; Malgaigne en trouva 178. Enfin la dernière étape de la hernie inguinale oblique externe est la descente dans le scrotum le long du cordon. On lui donne le nom à'oschéocèle. Sur les 75o hernieux, Malgaigne en trouva 86 seulement. D'après cet auteur, tant que les parois abdominales ne sont point affaiblies par l'âge (il donne comme limite 36 ans), on peut obtenir la cure radicale de ces hernies à l'aide d'un bon bandage.

J'ai, pour la première fois, signalé en 1871 une variété de hernie inguinale d'une importance extrême, dont l'anatomie topographique rend si bien compte qu'il me paraît utile d'y insister ici. Il s'agit de la hernie interstitielle.

C'est à la seconde phase, caractérisée par le trajet des viscères à travers le canal inguinal, que les auteurs classiques donnent aujourd'hui le nom de hernie inguinale-interstilielle. Ce nom a été proposé par Goyrand, d'Aix, et c'est le meilleur, puisque, sans préjuger de la nature de la hernie, il ne fait qu'en préciser rigoureusement le siège anatomique. L'expression d'intra-pariéiale, employée par Dance, est moins bonne, car, ainsi que nous le verrons plus loin, la hernie n'est pas en contact seulement avec les parois du canal inguinal. Cette variété est si bien considérée comme correspondant à une période d'évolution

666 ÂNATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

de la hernie inguinale, que dans son article Hernie du Dirll.o)inai?-e en 30 volumes Telpeau l'appelle hernie inguinalp inrom/)/èt.e. Astley Cooper la décrit sous le nom de hernie ingitinale petite, expression défectueuse par excellence, puisque la véritable hernie interstitielle est au contraire le plus souvent très volumineuse. M. Gosselin ne fait que signaler la hernie interstitielle dans un chapitre intitulé : Variétés rares.

M. Goyrand, d'Aix, envoya sur ce sujet à TAcadémie de médecine, en 1834, un mémoire basé sur cinq observations. Il proposa un nom nouveau : hernie inguino- interstitielle, et s'efforça de donner à cette variété une autonomie dont elle n'avait pas joui jusqu'alors.

Cependant, pour M. Goyrand lui-même, c'est toujours une hernie inguinale oblique externe arrêtée dans sa marche, c'est une phase de la hernie complète ; si l'étranglement ne fût pas survenu, les viscères auraient sans doute franchi l'orifice externe et pénétré dans le scrotum. M. Goyrand publie dans ce mémoire cinq observations, dont trois seulement sont réellement inguino-interstitielles.

La vérité est qu'il existe une hernie inguinale interstitielle, aussi rare qu'elle est grave, liée à des conditions anatomiques spéciales, véritable hernie inguinale, puisqu'elle ne peut franchir l'anneau externe, et interstitielle, puisque, si une force quelconque l'oblige à se développer, elle ne trouve pour cela devant elle que l'interstice des couches de la paroi abdominale. Cette variété ne correspond point à une phase de la hernie inguinale classique ; par son développement, elle peut devenir ventrale, jamais scrotale. L'étiologie, le diagnostic, le pronostic et le traitement, méritent une description spéciale; les conditions anatomiques qui en déterminent la production ont droit surtout à l'attention du chirurgien.

Que l'étranglement se produise à chacune des phases d'évolution de la hernie, et arrête par conséquent brusquement l'intestin dans sa marche, on le conçoit aisément : mais pourquoi- certaines hernies restent-elles limitées obstinément à la région inguinale, sans jamais franchir l'anneau? pourquoi pénètrent-elles, dans certains cas, à travers les couches de la paroi abdominale qu'elles décollent les unes des autres, plutôt que de remplir le scrotum? C'est que l'anneau du grand oblique n'existe pas, ou bien qu'il est si étroit que sa résistance à l'impulsion des viscères abdominaux l'emporte sur l'adhésion des couches de la paroi abdominale entre elles. En pareil cas, la hernie ne peut se développer qu'à l'intérieur du canal. Or les parois de ce canal sont aponévrotiques et partant résistantes en avant, en arrière et en bas. En haut, au contraire, la paroi, plutôt virtuelle que réelle, présente une couche abondante de tissu cellulaire très lâche : c'est donc dans cette paroi que va s'engager l'intestin.

La condition anatomique nécessaire pour laproduction de la hernie ingw'no-interstitielle vraie, c est-à-dire permanente , est l'absence ou Vétroitesse extrême de Vanneau du grand obliciue de L'abdomen.

Dans quelle circonstance observe-t-on l'absence ou l'étroitesse extrême de l'orifice inférieur du canal inguinal? C'est lorsque le testicule, n'opérant pas sa migration habituelle, reste dans le trajet inguinal sans franchir l'anneau ou bien lorsqu'il reste inclus dans la cavité abdominale (1). Le premier de ces deux

(1) A l'autopsie d'im sujet affecté d'ectopie testicidaire inguinale gauche, et mort à la suite d'une hernie inguino-interstitielle, je trouvai l'orifice inférieur du canal inguinal réduit à uu pertuis ne livrant passage cju'à un mince filet nerveux.

CANAL INGUINAL. 667

genres d'ectopie testiculaire prédispose infiniment pins à la hernie inguinointerstitielle qne le second, puisque rorifice supérieur du canal inguinal est ouvert dans le premier cas et fermé dans le second.

L'ectopie tesliculaire dans le trajet inguinal est donc intimement liée à la hernie interstitielle; les faits viennent s'ajouter à la théorie pour démontrer cette proposition.

Le testicule entraîne dans sa migration le péritoine, qui deviendra plus tard la tunique vaginale, et presque toujours, dès les premiers temps de la vie extrautérine, la communication entre ces deux cavités cesse d'exister. Lorsque le testicule s'arrête dans le canal inguinal, la continuité persiste au contraire ordinairement entre la vaginale et le péritoine, en sorte que l'intestin trouve là un sac tout préparé et peut s'y engager dès la naissance; il en résulte que la hernie inguino-interstitielle est généralement congénitale.

Cette variété de hernie n'est pas spéciale seulement par son étiologie, elle diffère encore de la hernie inguinale ordinaire par ses symptômes et son traitement. Elle siège dans l'épaisseur de la paroi abdominale, immédiatement audessus de l'arcade crurale, qui la limite rigoureusement en bas ; le bord externe du muscle droit en forme la limite interne, limite infranchissable par suite de la disposition aponévrotique; en haut et en arrière ses limites sont indéterminées. Dans un cas que j'ai publié, le sac remontait jusqu'au niveau de l'ombilic en haut, et à 8 centimètres en arrière de l'épine iliaque antéro-supérieure en deliors. Le testicule gauche atrophié faisait partie de la paroi antérieure du sac. L'intestin hernie ne mesurait pas moins de 38 centimètres chez mon malade. La laxité des couches entre lesquelles chemine l'intestin rend compte de ce fait.

La forme est toute spéciale. Loin d'être globuleuse, arrondie, la hernie est aplatie et forme un relief fort variable à la surface de la paroi abdominale. Dans les cas observés jusqu'à présent, les viscères siégeaient derrière l'aponévrose du grand oblique, mais on conçoit qu'ils puissent s'engager dans la couche celluleuse très lâche qui sépare le muscle transverse du fascia Iransversalis, et la tumeur, à peine appréciable à l'extérieur, serait alors d'un diagnostic bien difficile.

Le relief de la tumeur est peu considérable en général, à cause de cet aplatissement ; il peut varier néanmoins notablement suivant l'épaisseur de la paroi abdominale. Qu'il existe sous la peau une couche épaisse de graisse, la hernie sera en partie dissimulée ; par contre, la maigreur du sujet rendra la hernie beaucoup plus accessible à l'œil et au toucher.

Les caractères précédents, tirés du siège, de la forme et du volume, nous paraissent différencier suffisamment la hernie inguino-interstitielle de la hernie inguinale ordinaire.

Dans deux cas que j'ai observés, la marche présenta un caractère bien remarquable. Lorsqu'une hernie est étranglée, son volume reste le même pendant la période d'étranglement, c'est-à-dire qu'une nouvelle portion d'intestin ne continue pas à s'engager dans le sac, à la suite de celle qui est étranglée. La hernie, à part le liquide dont peut se remplir le sac, atteint tout de suite son volume définitif. Dans ces deux cas, le volume s'accrut insensiblement après le début des accidents; il était facile de voir dans l'interstice des parois abdominales la progression des anses intestinales chassées par la sortie d'anses nouvelles. L'étranglement n'avait donc point pour causes les agents ordinaires, anneau ou collet du sac : il ne pouvait être dû qu'au mécanisme indiqué par

668 ÂNATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

O'Berne, ou, ce qui me parait plus vraisemblable, à la compression des anses intestinales par les muscles de l'abdomen. Je suis disposé à accepter que dans la hernie inguino-interstitielle les choses se passent de la façon suivante : la hernie, limitée pendant de longues années à la région inguinale, se réduit aisément et ne donne lieu à aucun accident. Sous l'influence d'une contraction brusque et violente des muscles de l'abdomen, les viscères, refoulés de toute part et ne trouvant de libre que l'interstice des muscles, s'y engagent avec force. Qu'en résulte-t-il ? c'est qu'une anse d'intestin se trouve serrée entre deux plans résistants et contractiles : en avant, une forte aponévrose tendue par la contraction du grand oblique; en arrière, le petit oblique et le transverse. L'anse est fatalement aplatie et la circulation intestinale interrompue.

Comment s'expliquer que, malgré cette compression suffisante pour étrangler l'intestin, celui-ci continue à s'y engager sous de nouveaux efforts? L'anatomie fournit une réponse facile à l'objection. L'intestin est resserré par les plans qui sont placés en avant et en arrière de lui, mais, en haut, la lame du tissu celluleux qui sépare les deux couches ne lui offre qu'un très faible obstacle : il suffit d'introduire, sur le cadavre, le doigt au-dessus de l'aponévrose du grand oblique, pour se rendre compte de ce fait.

Il n'est pas dans ma pensée de prétendre que la hernie inguino-interstitielle ne s'étrangle jamais par l'anneau ou par le collet du sac, mais j'affirme qu'il peut n'en pas être ainsi, et je ne vois guère d'objections à faire au mode d'étranglement dont je viens de parler.

La hernie inguino-interstitielle étranglée présente une excessive gravité. La réduction par le taxis est très difficile et la kélotomie n'a que peu de chances de réussir. La cause principale réside dans le volume de la hernie, dans l'étendue de l'incision qu'il convient de pratiquer et dans le large décollement de la paroi abdominale.

Doit-on compter beaucoup sur le taxis pour obtenir la réduction? je ne le pense pas. En effet, lorsqu'une hernie est formée par plusieurs anses d'intestin (ce qui me paraît être la règle dans l'espèce), deux conditions sont nécessaires pour réduire : exercer la pression dans la direction de l'orifice qui a livré passage à l'intestin, agir sur la portion qui s'est engagée la dernière, et de proche en proche sur les autres parties. Faute de remplir ces deux conditions, on n'obtient comme résultat que d'aplatir les anses l'une contre l'autre. Ajoutons que, dans la circonstance présente, il existe une difficulté que le taxis ne nous paraît pas pouvoir surmonter : c'est l'interposition d'une paroi très épaisse entre le sac et les mains de l'opérateur, ce qui rend la pression beaucoup trop médiate. Pour réduire une hernie interstitielle, l'intestin doit être refoulé obliquement de haut en bas, et la pression exercée sur la paroi abdominale. Mais n'est-il pas évident qu'une pareille pression, au lieu de dégager l'intestin, ne fera qu'appliquer davantage l'une contre l'autre les deux parois antéro-postérieures qui limitent le sac, et augmenter ainsi la constriction? Lorsque la masse intestinale est mise à nu, le chirurgien éprouve encore une certaine difficulté à la faire rentrer dans la cavité abdominale. 11 faut donc compter bien peu sur le taxis pour réduire une hernie inguino-interstitielle vraie, et recourir promptement à la kélotomie.

Cette opération diffère de celle que l'on pratique pour la hernie inguinale ordinaire. Le sac est en effet recouvert par la peau, les deux lames du fascia

CANAL CRURAL. 669

saperficialis, raponévrose du grand oblique et souvent quelques fdDres du muscle petit oblique. Il faudra donc diviser ces couches méthodiquement, l'une après l'autre, pour arriver sur l'intestin. Une incision proportionnée au volume de la hernie sera faite à la peau; l'incision sera parallèle au ligament de Fallope et située à 2 centimètres au-dessus. La première partie de cette opération ressemble assez exactement à celle qui a pour but la ligature de l'artère iliaque externe. Après avoir ouvert le sac dans une étendue égale à l'incision des téguments, le chirurgien dégagera les anses intestinales de la loge qu'elles occupent dans l'épaisseur de la paroi et les ramènera en bas; recherchant ensuite la cause de l'étranglement, il portera son doigt vers l'orifice supérieur du canal, et, s'il le trouve trop étroit pour permettre la réduction, il en fera le débridement comme à l'ordinaire.

Les chirurgiens qui se sont trouvés en présence de hernies inguino-interstitielles étranglées, tout en n'en connaissant pas la pathogénie, ont dû procéder à l'opération de la manière que je viens d'indiquer. Aussi Malgaigne a-t-il absolument tort quand il dit : « Sanson raconte sans sourciller qu'il a été contraint six fois d'inciser le côté antérieur du canal inguinal et de la paroi antérieure de l'abdomen jusqu'au niveau de la crête iliaque; et Dupuytren, ajoute-t-il, avait déjà fourni des faits analogues. J'en trouve en effet deux, recueillis à l'Hôtel- Dieu, dans une thèse de Claudius Dance, sur la hernie intra-pariétale ; et M. Goyrand, marchant dans la même voie, en a publié deux autres... Et pourquoi de tels dégâts? »

Si Malgaigne se fût trouvé en présence d'une hernie inguino-interstitielle vraie, il n'aurait pu agir autrement que ses devanciers.

De ce qui précède je crois pouvoir tirer les conclusions suivantes :

1. On doit réserver le nom de hernie inguino-interstitielle à celle qui, ne pouvant jamais devenir scrotale, élit son domicile dans le canal inguinal, et consécutivement dans l'interstice de la paroi abdominale;

2. La condition anatomique indispensable à l'existence de cette hernie est' l'absence ou l'étroitesse extrême de l'orifice inférieur du canal inguinal;

3. Cette disposition de l'orifice est intimement liée à l'ectopie testiculaire. L'ectopie inguinale favorise par excellence la production de la hernie inguinointerstitielle, qui est alors congénitale;

4. L'étranglement de cette variété de hernie est surtout le résultat de la compression exercée sur l'intestin par les deux plans contractiles qui le limitent en avant et en arrière ;

o. Le taxis est plutôt nuisible qu'utile dans la hernie inguino-interstitielle

étranglée.

D. — DU CANAL CRURAL.

Le canal crural commence en haut au niveau de l'arcade crurale et se termine à deux travers de doigt environ au-dessous de cette arcade. Il n'occupe qu'une partie très limitée de la face antérieure et interne de la cuisse et correspond en ce point à une dépression marquée surtout chez les sujets maigres, la gouttière crurale. Dans l'étude du canal crural nous aurons à considérer successivement l'orifice supérieur ou anneau crural, et le canal crural proprement dit.

670 âN.VTOMIE topogrâphique.

Anneau crural.

Pour comprendre facilement Vanneau crural il convient de se faire d'abord une idée exacte du pli de l'aine, c'est-à-dire de la ligne d'intersection qui sépare l'abdomen de la cuisse.

L'étude du pli de l'aine et du canal crural, assez compliquée par elle-même, a été rendue plus difficile encore dans ces dernières années par une foule de descriptions consistant pour la plupart à substituer des noms à d'autres noms, ce qui n'a pas précisément porté la clarté dans cette importante question. Tout en tenant compte des travaux récents sur ce sujet, je comprendrai le canal crural comme l'ont compris A. Cooper, Jules Cloquet, Velpeau, Blandin, etc.; la description que nous ont transmise ces auteurs est simple, exacte et surtout, ce qui est notre but principal, permet de bien comprendre la bernie crurale.

Le bord antérieur de l'os iliaque présente une vaste échancrure dont les limites sont : l'épine iliaque antéro-supérieure en dehors, et l'épine pubienne en dedans. On trouve successivement sur ce bord, en procédant de dehors en dedans : 1° l'épine iliaque antérieure et supéi'ieure; 2° une échancrure peu profonde ; 3° l'épine iliaque antérieure et inférieure; 4° une large gouttière où passent les muscles psoas et iliaque; 5° l'éminence ilio-pectinée ; 6° la face supérieure de la branche horizontale du pubis; elle est concave transversalement, inclinée en bas et en avant et limitée en arrière par une crête, fort saillante sur le squelette, la crête pectinéale ; 1° l'épine du pubis. En dedans de l'épine pubienne existe une surface légèrement déprimée correspondant à Torifice inféiieur du canal inguinal et sur lequel glissent le cordon spermatique ou le ligament rond.

Une bandelette fibreuse s'étend d'une épine à l'autre et forme une arcade qui convertit cette vaste échancrure en un trou de forme triangulaire. Cette arcade est désignée sous les noms d'arcade crurale, ligament de Fallope, ligament de Poupart.

Contrairement à ses devanciers, et en particulier à Blandin, M. Richet a décrit le ligament de Fallope comme un ligament à part, composé de fibres spéciales, indépendantes de l'aponévrose du muscle grand oblique. C'est une erreur, ainsi que l'a de nouveau démontré dans ces derniers temps M. Nicaise. Le ligament de Fallope est exclusivement composé par le bord inférieur de l'aponévrose du muscle grand oblique. Toutes les fibres qui se fixent à l'épine pubienne font suite aux fibres musculaires; aucune ne se rend directement d'une épine à l'autre. Il naît quelquefois (voir fig. 202) un faisceau fibreux de l'épine iliaque antéro-supérieure, mais il va former les fibres de renforcement ou arciformes dont j'ai parlé précédemment.

L'arcade crurale se fixe en dedans sur le pubis à l'aide des deux piliers décrits plus haut. De la partie interne de l'arcade crurale ou plutôt du pilier externe de l'anneau inguinal (voir fig. 200), se détachent quelques fibres à direction curviligne qui viennent se fixer sur la crête pectinéale ; elles comblent ainsi l'angle aigu formé parla rencontre du rebord osseux avec l'arcade crurale et constituent en grande partie le ligament de Gimbernat.

Dans l'espace qui s'étend de l'épine iliaque antéro-supérieure à la gouttière

ANNEAU CRURAL.

des muscles psoas et iliaque, l'arcade crurale et le f as c la iUaca s'unissent intimement l'un à l'autre et ferment hermétiquement la cavité abdominale en ce point. Le fnscia iliaca accompagnant les muscles psoas et iliaque en dehors du

Fig. 203. — Coupe transuersale anféro-puaférleure passant exactement par le pli de l'aine. — Côté gauche. — Serment supérieur de la coupe. — Homme adulte de petite taille. — Grandeur naturelle.

A. coupe de Fartère fémorale.

AC. arcade crurale.

AP. aponévrose du muscle pectine soulevée avec un

crochet.

BS. bourse séreuse siégeant sous le tendon des muscles

psoas et iliaque réunis; le tendon est soulevé

avec un crochet.

£1. épine iliaque antéro- supérieure. EP, épine pubienne.

FI, fascia iliaca.

GL, ganglion lymphatique occupant l'anneau crural. LG, ligament de Gimbernat.

LL, loge lymphatique ou partie de l'anneau crural réservée au passage des vaisseaux lymphatiques. MP, muscle pectine.

XC, nerf crural.

PI, muscle psoas-iliaque.

TF, tète du fémur.

TG, tissu cellulo-graisseux occupant l'anneau crural. VC, veine crurale.

bassin jusqu'à leur insertion au petit trochanter (voir fig. 208), il en résulte que l'arcade crurale et le fo.scia iliaca se séparent l'un de l'autre. Or le fascia iliaca, en sortant du bassin, se fixe solidement à l'éminence ilio-pectinée, en sorte que,

672 ÂNATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

si l'on examine les choses sur une coupe antéro-postérieure parallèle au pli de l'aine analogue à celle qui est très iîdèlement représentée fig. 203, on voit les dispositions suivantes : l'arcade crurale, arrivée à 4 centimètres environ en dedans de l'épine iliaque antéro-postérieure, paraît se bifurquer ou plutôt donner naissance par son bord postérieur à une bandelette fibreuse qui va se fixer sur l'éminence ilio-pectinée. Thompson l'a appelée bandelette i/io-pectinéale, soit, mais il en a fait une bandelette spéciale appliquée contre le fascia iliaca, ce qui n'est pas exact. La bandelette ilio-pectinée n'est autre que le fascia iliaca luimême, c'est-à-dire l'enveloppe fibreuse des muscles qui occupe la vaste gouttière signalée sur le bord antérieur de l'os iliaque, en sorte qu'il n'est pas possible que l'intestin s'interpose entre cette bandelette et le fascia iliaca, qui sont une seule et même chose.

Quoi qu'il en soit, nous voyons que l'angle externe de notre espace triangulaire, si large sur le squelette, se trouve comblé par la présence des muscles psoas et iliaque recouverts de leur gaine. Dans cette gaine est renfermé le nerf crural.

En dedans la branche horizontale du pubis est recouverte par le muscle pectine et son aponévrose, sur laquelle viennent se fixer les fibres réfléchies de l'arcade crurale constituant le ligament de (iimbernat. En outre, la crête pectinéale, si tranchante sur le squelette, est recouverte par une sorte de bourrelet fibreux épais, qui donne attache à l'aponévrose du muscle pectine (pour bien voir ce bourrelet il est bon de pratiquer une coupe verticale antéro-postérieure sur la crête pectinéale), et connu sous le nom de lignment sus-pubien d'A. Cooper, sur lequel M. Verpillat a proposé de débrider dans la hernie crurale.

La gouttière formée par le bord antérieur de l'os iliaque et convertie en trou par l'arcade crurale est donc en partie comblée par les muscles psoas et iliaque en dehors, le ligament de Gimbernat en dedans, le muscle pectine et le ligament de Cooper en arrière.

Faisant abstraction pour le moment du ligament de Gimbernat, nous voyons que l'arcade crurale en avant, le muscle psoas et iliaque en arrière et en dehors, le muscle pectine en arrière et en dedans, forment les trois bords d'un triangle très nettement limité. C'est à ce triangle que l'on donne le nom à' anneau cruraf û.' orifice supérieur du canal crural. Je ne vois aucune espèce d'avantage à substituer à ces expressions, fort nettes et faciles à comprendre, le nom bizarre proposé par Thompson (ï entonnoir fémorali-vasculaire . Appelons tout simplement cet espace anneau crural comme nos devanciers et décrivons-le.

L'anneau crural a la forme d'un triangle dont la base est en avant et le sommet en arrière. Il est plus large chez la femme que chez l'homme, et, si nous rappelons que, par contre, le canal inguinal est moins large chez cette dernière, on comprend pourquoi les hernies crurales sont beaucoup plus fréquentes chez la femme que chez l'homme et les hernies inguinales plus fréquentes chez l'homme.

L'anneau crural mesure en moyenne dans sa plus grande largeur, c'est-àdire à sa base, de 4 à 5 centimètres. Cette largeur est de 47 millimètres sur la figure 203.

Il présente à considérer trois bords et trois angles : les bords nous sont déjà connus : l'un est antérieur, formé par l'arcade crurale ; l'autre postérieur et externe, formé par le muscle psoas-iliaque revêtu de son aponévrose ; le troisième,

ANNEAU CRURAL. 673

postérieur et interne, formé par le pectine et l'aponévrose pectinéale. Des trois angles, l'un, externe, est aigu, rempli par un tissu cellulaire et delà graisse; l'autre, postérieur, répond à la surface pectinéale et est occupé par la veine fémorale; le troisième, qui est le plus important des trois, est comblé par un ligament qui rétrécit notablement l'anneau, le ligament de Gimbernat.

hQ ligament de 6'/?»7>ey'//rt/ occupe donc l'angle interne de l'anneau crural, c'està dire l'angle formé par la réunion du pubis avec l'arcade crurale. Sa forme est triangulaire. 11 présente à considérer deux faces et trois bords. Ce ligament, presque horizontal, est légèrement oblique de haut en bas et d'avant en arrière, d'où il suit que l'une des faces regarde en avant et en bas et l'autre en arrière et eu haut. Des trois bords, l'un, antérieur, se continue avec l'arcade crurale, le postérieur se lixe à l'aponévrose du muscle pectine, l'externe est libre et le plus important. Concave, tranchant, le bord externe forme en réalité la limite interne de l'anneau crufal. Le ligament de Gimbernat présente un développement très variable suivant les sujets, mais il est constant ; tantôt ferme et tranchant, il peut n'être formé que de quelques libres qui se laissent déprimer facilement avec le doigt. Scarpa ne le considérait que comme du tissu cellulaire. 11 peut même être incomplet, et présenter des trous à travers lesquels on a vu s'engager des hernies. L'examen des figures 200, 203, 204, 205, en montrera suffisamment les connexions avec l'arcade crurale, le pilier externe de l'anneau inguinal, le ligament de Colles et l'aponévrose pectinéale.

Nous connaissons la forme et les limites de l'anneau crural, étudions-en maintenant le contenu et les rapports.

L'anneau crural contient dans son intérieur : l'artère fémorale, la veine fémorale, des ganglions lymphatiques et une quantité plus ou moins abondante de tissu cellulo-adipeux. L'artère, la. veine et les ganglions, sont disposés dans l'ordre que j'indique, en procédant de dehors en dedans (fig. 203). Thompson, dont les dissections artificielles n'ont pas peu contribué à obscurcir cette région, décrivit deux cloisons antéro-postérieures partant de l'arcade crurale et se portant en arrière, l'une entre l'artère et la veine, l'autre entre la veine et les lymphatiques, de façon à former trois loges distinctes pour chacun de ces organes : une loge artérielle, une loge veineuse, une loge lymphatique. Cette description est fantaisiste, et j'affirme que les choses se présentent comme je les ai figurées (fig. 203). Les vaisseaux, comme partout ailleurs, sont entourés d'une gaine celluleuse qui sépare la veine des ganglions lymphatiques placés à son côté interne, et voilà tout.

La veine est située en dedans et un peu en arrière de l'artère.

Entre la veine fémorale et le bord externe concave du ligament de Gimbernat existe un espace qui est comblé généralement par un ganglion lymphatique et par de la graisse, espace dont on a également compliqué la description comme à plaisi)'. C'est à lui que M. Richet réserve exclusivement le nom A'ernbouckure de Vinfundibulum ou de l'entonnoir crural, expression tout au plus bonne pour servir de terme de comparaison. M. Richet refuse en effet un orifice inférieur au canal crural : or un entonnoir est nécessairement ouvert à ses deux bouts. Lorsque l'intestin presse sur l'anneau crural, c'est en général le point le moins résistant qui cède : aussi la hernie crurale sort-elle, dans l'immense majorité des cas, par cette portion de l'anneau crural que Thompson appelait loge lymphatique. Les exceptions à cette règle sont tellement rares qu'on peut, en vérité, n'en pas

TiLLAUx. — Anat. topographique. 43

tenir compte dans la pratique. I^a hernie crurale a donc son collet en rapport: en avant avec l'arcade crurale; en arrière avec le ligament de Cooper et le muscle pectine; en dedans avec le bord tranchant du ligament de Gimbernat ; en dehors avec la veine fémorale. J'insiste sur ce fait que la paroi veineuse est immédiatement contiguë à la paroi du sac. Ce dernier rapport résume ce qu'il y a de plus important à connaître au point de vue pratique dans la région qui nous occupe. Il ressort également des rapports précédents que le collet de la hernie est en contact en dedans avec un arc fibreux bien disposé pour produire l'étranglement, et je ne mets pas en doute pour mon compte que le plus souvent cet accident soit déterminé parle ligament de Gimbernat, lorsqu'il ne reconnaît pas pour cause le collet du sac.

Rapport de l'anneau crural. — L'anneau crural est fermé, ou, si Ton veut, recouvert par plusieurs couches qui sont, d'arrière en avant: 1° le péritoine; 2° une couche cellulo-graisseuse sous-péritonale ; 3' une lamelle fibreuse provenant de la condensation de la partie la plus extérieure de ce tissu sous-péritonéal, le fascia propria d'A. Cooper; 4" une seconde lamelle fibreuse, tout à fait spéciale à la région, découverte par Cloquet et décrite par cet auteur sous le nom de scpium crurale.

Regardez les figures 203 et 204, voyez la portion de l'anneau crural située en dedans de la veine et occupée par un ganglion lymphatique : le septum crural ferme cet espace; c'est un plan fibro-celluleux indépendant qui lui sert en quelque sorte de couvercle; il se fixe en dedans sur le ligament de Gimbernat et en dehors sur la paroi interne de la veine, avec laquelle il se confond.

Le seplum crurale est traversé par les lymphatiques, qui se portent de la cuisse dans la fosse iliaque.

Il résulte de cette disposition que, lorsque l'intestin s'engage par l'anneau crural, il repousse devant lui les quatre couches que je viensd'indiquer : on doit donc théoriquement les rencontrer dans la kélotomie. Je dis théoriquement, car en réalité ces couches sont le plus souvent condensées, distendues ou éraillées, en sorte qu'on ne saurait les distinguer, et le sac est parfois presque souscutané. Des notions précises sur le nombre des couches qu'il faut traverser avant d'arriver sur l'intestin sont donc possibles à acquérir avec les données de l'anatomie normale, car d'une part ces couches varient individuellement, et, d'autre part, elles sont profondément modifiées par l'état pathologique. Ce qu'il importe par-dessus tout de ne point oublier dans l'opération de la hernie crurale étranglée, ce sont les rapports du collet du sac avec l'anneau.

Le septum crurale est ordinairement repoussé en même temps que le péritoine et fait partie des enveloppes de la hernie, mais il présente parfois des éraillures à travers lesquelles le sac s'engage, en sorte qu'il pourrait à la rigueur devenir un agent d'étranglement.

En avant, l'anneau crural est en rapport avec l'arcade crurale, qui en forme le bord antérieur. Cette arcade constitue la paroi inférieure du canal inguinal que traversent le cordon spermatique chez l'homme et le ligament rond chez la femme. L'anneau crural ou, ce qui selon moi revient au même, le collet du sac, est donc en rapport en avant dans la hernie crurale (en haut, lorsque le malade est couché) avec le cordon spermatique ou le ligament rond : aussi a-t-on conseillé de ne pas débrider en haut, dans la crainte de blesser ces organes, crainte beaucoup moins sérieuse toutefois chez la femme que chez l'homme.

ANNEAU CIUIUAL.