VAISSEAUX DE LA REGION OCGIPITO-FRONTALE

tandis que Fautre se porte transversalement en arrière pour s'anastomoser avec l'occipitale.

A° OcclpUale. — Née, comme la précédente, de la carotide extei'ne, cette artère apparaît dans la partie la plus reculée de la région. Son volume est considérable; d'abord située entre l'apophyse transverse de l'atlas et l'apophyse mastoïde, sous le splénius et le petit complexiis, elle marche en arrière et en haut à iDi travers de doit// du bord postérieur rugueux tangible de l'apopiiyse mastoïde (Farabeuf, Ligatures). Elle pénètre ensuite dans la couche cellulo-graisseuse et s'anastomose largement avec la bi'anche postérieure do la temporale, avec l'auriculaire postérieure et l'occipitale du côté opposé.

En résumé, nous voyons que les diverses artères destinées à la voûte du crâne ont une disposition identique: toutes se portent de bas en haut, décrivent des flexuosités noml)reuses et s'anastomosent entre elles par inosculation. La circidatiou artérielle jouit donc dans cette région d'une activité extrême : aussi les plaies du cuir chevelu donnent-elles lieu à des hémorrhagies très abondantes ; on comprend de même que la région soit fréquemment le siège de tumeurs érectiles.

Il est très important de déterminer le lieu précis où se trouvent ces artères par rapport aux diverses couches précédemment étudiées. Là existe une disposition qu'on ne retrouve nulle part dans l'économie et de laquelle découlent des conséquences pratiques du plus haut intérêt. Ordinairement les artères de quelque volume sont sous-aponévrotiques et ne deviennent sous-cutanées qu'à leur terminaison, loi'squ'elles vont donner naissance aux capillaires; une incision n'intéressant que la peau, lorsque celle-ci est saine, donne à peine quelques gouttes de sang, si l'on excepte toutefois la pulpe des doigts. Au contraire, toutes les artères du crâne, dès qu'elles ai'i'ivent aux limites du cuir chevelu, se placent dans la couclie sous-cutanée; aucune n'est sous-aponévrotique, toutes sont superflcielles : or nous avons déjà insisté sur la disposition de cette couche fibro-graisseuse ; nous savons qu'elle est dense, résistante, très adhérente à la peau et à l'aponévrose sous-jacente, puisqu'en réalité ces plans n'en forment qu'un seul ; les artères sont en quelque sorte incrustées dans cette couche, et la dissection n'en est guère possible qu'à petits coups de ciseaux ; elles cheminent entre les pelotons adipeux et adhèrent aux cloisons iibreuses qui séparent ces derniers.

Voyons les conséquences prochaines résultant de ces dispositions.

L'adhérence des parois artérielles à la couche sous-cutanée empêche que les artères puissent se rétracter en aucun sens, aussi restent-elles plus ou moins béantes à la coupe. Or la rétraction des artères, la diminution immédiate de leur calibre, sont des phénomènes constants après leur section, et l'hémostase spontanée ne reconnaît pas d'autre cause. Les artères du cuir chevelu ne sauraient donc éprouver après leur section cette double rétraction que dans des limites très restreintes et insuffisantes pour amener l'hémostase : aussi leurs plaies s'accompagnent-elles d'une hémorrhagie abondante et prolongée. Il est fréquent de voir un blessé inondé de sang, sur lequel, après avoir enlevé les caillots et les cheveux qui encombrent la plaie, on est tout surpris de ne rencontrer qu'une lésion insignifiante.

Le traitement des hémorrhagies de la voûte du crâne emprunte quelque particularité à cette adhéi'ence des vaisseaux au sein de la couche fibro-graisseuse.

Nous venons de dire qu'ils y sont comme incrustés : on conçoit dès lors qu'il soit presque impossible de dégager l'artère pour la lier : aussi faut-il peu compter sur la ligature des artères du cuir chevelu comme moyen hémostatique. La torsion exigeant, pour être bien faite, les mêmes conditions que la ligature, n'est pas plus applicable dans cette région. Heureusement ces artères reposent sur un plan osseux résistant, partant bien disposé pour rendre la compression efficace. La compression, en eflet, est le vrai moyen de traitement des hémorrhagies du cuir chevelu, et le succès est certain, à condition cependant qu'elle soit immédiate. Nous entendons par là que la plaie doit être préalablement dégagée des caillots, des corps étrangers, des cheveux qui la recouvrent, de façon que la compression porte directement sur le vaisseau et l'aplatisse contre les parois du crâne ; c'est pour n'avoir pas pris ces précautions que l'on échoue, et il n'en peut être autrement, puisque la compression ne s'exerce alors sur l'artère que par l'intermédiaire d'un corps mou, le caillot. Cependant, même avec l'aide d'une compression médiate et par conséquent insuffisante, l'hémorrhagie s'arrête d'abord, et le chirurgien peut croire qu'il a réussi : mais bientôt nouvelle hémorrhagie, nouvelle compression, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'on ait fait, ce par quoi il faut toujours commencer, le nettoyage exact de la plaie et la compression directe. L'hémorrhagie doit se reproduire, en effet, dans ces conditions, car, si l'hémostase spontanée primitive n'a pu survenir par suite du défaut de rétraction des deux bouts de l'artère divisée, la même cause s'oppose à l'hémostase définitive, c'est-à-dire à la production d'un caillot solide, tant que la lumière du vaisseau n'est pas oblitérée par la compression.

11 est une déplorable manière de traiter les hémorrhagies du cuir chevelu trop souvent mise en pratique. Sans se donner la peine de couper les cheveux, (le nettoyer la plaie ni de la découvrir, on croit courir au plus pressé en appliquant sur le point d'où vient le sang de la charpie imbibée de perchlorure de fer et une compression par-dessus. Outre que cette méthode est presque toujours inefficace, elle a de plus l'inconvénient de produire une croûte épaisse, dure, qui irrite la plaie et détermine la formation d'érysipèles ou de phlegmons. Je repousse absolument l'emploi du perchlorure de fer dans ce cas, à moins que tous les autres modes de traitement ne puissent pas recevoir d'application.

Ce qui précède s'applique aux hémorrhagies du cuir chevelu consécutives à une plaie accidentelle, mais il en est qui succèdent à une plaie chirurgicale, à une incision pratiquée pour ouvrir un abcès, par exemple. Les mêmes moyens de traitement devront lui être opposés. Il est bon toutefois de savoir qu'ils peuvent échouer, à cause de la disposition suivante : si l'abcès siège au-dessous de la couche fibro-graisseuse, il repousse en dehors les vaisseaux, de sorte que ceux-ci en occupent la paroi externe et sont nécessairement divisés par le bistouri. La ligature et la torsion ne sont pas plus applicables que dans le cas précédent, mais la compression elle-même peut être inefficace, parce que la peau, étant épaissie, distendue, gondolée, ne saurait être exactement appliquée sur les os du crâne. Ayant eu à traiter un cas de ce genre, je ne pus me rendre maître de l'hémorrhagie qu'en comprimant la peau dans toute son épaisseur entre les deux branches d'une pince à verrou laissée en place pendant quarantehuit heures (1).

(I) Depuis la première édition de ce Traité, cette pratique a été érigée en méthode de traitement des plaies artérielles.