ESTOMAC

L'estomac n'étaiil accessible (|iie pur sa l'ace aiilérieure, je n'envisagerai que les rapports de cette face.

La face autérieiu'e de l'estomac à l'état de vacuité est en i-apport : 1° avec les attaches antérieures du diapliragme ; ^2" avec la face antérieure du lobe gauche du foie; 3" avec la face interne des 5"°% 6""% 7'"% S^"^ et 9'"'= côtes gauches; 4° avec la paroi antérieure de l'abdomen.

D'après Sédillot, l'estomac à l'état de vacuité « se trouve enfoncé au-dessous et en arrière du diaphragme et caché ou recouvert par le lobe gauche du foie, le côlon transverse, qui remonte jusqu'au diaphragme, une portion du grand épiploon et le bord supérieur de la rate. » Il résulte de cette description qu'aucune partie de la face antérieure de l'estomac ne répond directement à la paroi abdominale : aussi, poui- ouvrir l'estomac, Sédillot conseille-t-il de diviser transversalement le muscle grand droit à deux travers de doigt des fausses côtes et d'arriver dans la cavité à l'aide d'une incision cruciale. « Le moyen de repère le plus sur, pour ne pas s'égarer, nous paraît être le lobe gauche du foie. Dès qu'on l'atrouvé, on en suit la surface latérale jusqu'au diaphragme ; on rencontre Testumac au-dessous de ce muscle et l'on repousse avec facilité le côlon Iransverse en bas et en arrière. »

Cette description n'est pas exacte, car il existe, même lorsque l'estomac est à l'état de vacuité, une portion faible, il est vrai, de la face antérieure de cet organe, en contact avec la paroi de l'abdomen et directement accessible.

Il importait de déterminer d'une façon très rigoureuse les" rapports de cette portion avec la paroi et aussi de fournir des points de repère plus précis que ceux signalés jusqu'alors et qui permissent de la découvrir sûrement. C'est ce qu'a fait M. L. Labbé à l'occasion de l'extraction d'une fourchette que cet habile chirurgien a heureusement pratiquée sur un jeune homme de 19 ans. Il a d'abord constaté que la grande courbure de l'estomac ne remonte jamais sur le cadavre au delà d'une ligne transversale passant de chaque côté par le rebord des fausses côtes, au niveau du cartilage de la neuvième côte. S'il en est ainsi sur le cadavre, à plus forte raison en est-il de même sur le vivant, alors que les plus grandes expirations ne sont jamais aussi complètes que l'expiration cadavérique. Pour reconnaître l'endroit précis où l'on doit faire passer cette ligne, l'un de mes préparateurs, M. C. Labbé, à qui je dois le dessin représenté fig. 213, a fourni un point de repère. 11 a d'abord fait connaître que le sommet du cartilage de la dixième côte est rattaché au cartilage de la neuvième par un ligament de 6 à 7 millimètres de hauteur. Il en résulte que ce cartilage de la dixième côte est très mobile, qu'il joue à frottement et que l'on peut assez facilement déterminer sous le doigt la production d'un bruit spécial.

Au-dessus de la saillie de ce cartilage existe une dépression que l'on rencontre en suivant de bas en haut avec le doigt le rebord des fausses côtes. Or le cartilage de la neuvième côte, d'oii doit partir la ligne transversale, est situé immédiatement au-dessus de cette dépression, qui devient ainsi un point de repère assuré.

Donc la face antérieure de l'estomac vide n'est accessible directement que dans un espace triangulaire dont la base regarde en bas et correspond à la grande courbure de l'estomac (ou, ce qui revient au même, à la ligne transversale reliant le cartilage des neuvièmes côtes , et dont les bords sont formés: à droite par le lobe gauche du foie et à gauche par le rebord des fausses côtes gauches.

720 ANATOMIE TOPOGRÂPHIQUE.

Se basant sur ces données anatomiques précises, M. L. Labbé propose pour la gastrostomie de pratiquer, à 1 centimètre en dedans des fausses côtes gauches et parallèlement à ces dernières, une incision de 4 centimètres dont l'extrémité inférieure aboutisse à une ligne transversale passant par les cartilages des neuvièmes côtes. Il procéda ainsi pour son malade et il arriva directement sur l'estomac. Il le saisit avec une pince à griffes, l'attira à l'extérieur et le fixa solidement par huit points de suture aux bords de l'incision pariétale, avant de l'ouvrir. En suivant les indications de M. Labbé, on traverse successivement les diverses couches de la portion latérale de la paroi abdominale antérieure, sans rencontrer le muscle droit antérieur. J'ai souvent répété sur le cadavre et pratiqué une fois sur le vivant la gastrostomie d'après le procédé de M. Labbé, et j'afGrme que le manuel opératoire se trouve ainsi très simplifié.

Les opérations de gastrostomie faites par Sédillot avaient pour but d'obvier à un rétrécissement de l'œsophage et d'établir, ainsi qu'il le dit, une bouche stomacale. Il n'a pas jusqu'ici trouvé beaucoup d'imitateurs, et l'on conçoit aisément que les chirurgiens éprouvent une certaine répugnance à ouvrir l'estomac d'un malheureux atteint de cancer de l'œsophage, à moins qu'il ne le réclame instamment: mais l'intervention s'impose, s'il s'agit d'un rétrécissement cicatriciel que l'on ne peut ni dilater ni inciser. Il convient de toujours fixer solidement l'estomac avant de l'ouvrir, car sous l'influence d'une forte expiration ce viscère peut fuir brusquement dans la cavité abdominale, ainsi que cela arriva chez un des malades de Sédillot.

M. Billrôth d'abord, et à sa suite un certain nombre d'autres chirurgiens, ont pratiqué dans ces dernières années des résections du pylore pour des affections organiques de cet organe, mais ces opérateurs n'ont trouvé jusqu'ici que peu d'imitateurs, au moins dans notre pays.

B. — LNTESTIN GRÊLE.

V intestin qrêle est la portion du tube intestinal comprise entre l'estomac et le caecum. Une valvule est située à chacune de ses extrémités: la valvule pylorique du côté de l'estomac, la valvule iléo-csecale du côté du caecum.

La longueur totale de l'intestin grêle est en moyenne de 8 mètres. Elle est d'ailleurs variable suivant les sujets: c'est ainsi que Beau rencontra un intestin grêle long seulement de 2", 76, et, chose remarquable dans ce cas, les valvules conniventes existaient dans toute sa longueur. L'intestin grêle est notablement plus large à son origine qu'à sa terminaison.

Il est parfois le siège de diverticules qui ont été très bien étudiés au point de vue anatomique et pathologique par M. Cazin, de Berk-sur-Mer. Presque constamment uniques, ces diverticules siègent toujours sur l'iléon et leur point d'émergence le plus commun est le tiers inférieur de cet intestin. Ils naissent ordinairement du bord libre, parfois des faces latérales, plus rarement du bord mésentérique de l'intestin. Leur longueur ordinaire est de 7 à 8 centimètres ; elle peut n'être que de 2 à3 et aller jusqu'à 18 et 20 centimètres. M. Cazin en rapporte la forme à quatre types : ils sont cylindriques ; coniques à grosse extrémité dirigée du côté de l'intestin ; coniques avec une disposition inverse; enfin globuleux, mais alors jamais pédicules. Leur structure est à peu près la même que celle de Fintestin grêle, sauf que le sommet est fort aminci par suite de

rabsence clos fibres musculaires. Ils sont généralement mobiles dans tous les sens.

Le plus souvent inollensifs, ces diverticules peuvent être la cause de divers accidents. Ils s'entlamment parfois, contractent des adhérences avec les parties voisines et deviennent ainsi une cause d'étranglement interne. Il peut arriver encore qu'ils forment un nœud autour d'une anse intestinale; ils peuvent se déplacer, s'engager dans les anneaux de l'abdomen et constituer une hernie divcrticulaire.

Il existe parfois un diverticule ib'O-ombilical, qui peut déterminer la production d'une fistule décrite par M. Cazin sous le nom de fistule entéro-onibilicale diverticulaire. Je ne puis que mentionner ici ces faits intéressants, dont rend bien compte l'évolution de la vésicule ombilicale, et renvoyer le lecteur au travail remarquable de notre collègue.

On distingue à l'intestin grêle trois portions : le duodénum, le jéjunum et V iléon; toutefois, ces deux dernières sont le plus souvent réunies sous le nom âe jéjuno-iléon, car il n'existe entre elles aucune ligne de démarcation.

L'intestin grêle est constitué par quatre tuniques : séreuse, musculeuse, celluleuse et muqueuse.

La tunique séreuse;, d'une minceur extrême, laisse voir par transparence les fibres musculaires sous-jacentes. La tunique musculeuse se compose de deux plans de fibres lisses : l'un superficiel, plus mince, comprend des fibres à direction longitudinale, régulièrement réparties sur toute la circonférence de l'intestin ; l'autre profond, plus épais, est composé de fibres circulaires. C'est cette couche musculeuse qui produit les mouvements vermiculaires désignés sous le nom de péristaltiques ou antipéristaltiques, suivant qu'ils se font vers le csecum ou vers l'estomac. La paralysie des fibres musculaires de l'intestin détermine un ensemble d'accidents bien étudiés par M. Henrot sous le nom de pseudoétranglement.

La tunique celluleuse est très lâchement unie à la précédente, tandis qu'elle adhère à la tunique muqueuse et l'accompagne dans ses mouvements. Elle est susceptible de s'épaissir notablement à la suite des inflammations chroniques ou des ulcérations de cette dernière, et joue sous ce rapport un rôle fort important dans la production de certaines lésions du rectum dont je m'occuperai plus tard.

La tunique muqueuse est remarquable par la présence à sa surface interne d'un grand nombre de replis qui ne s'efl'acent jamais par la distension, et que l'on appelle valvules conniventes. Les valvules commencent dans le duodénum, à quelques centimètres du pylore. Elles sont très nombreuses dans cette portion de l'intestin, et jusque vers la moitié environ du jéjuno-iléon; elles diminuent ensuite peu à peu pour disparaître à peu près complètement au voisinage de la valvule iléo-Ccecale.

Je signalerai seulement les villosités dont est couverte la muqueuse et qui s'étendent depuis le pylore jusqu'au bord libre de la valvule iléo-cœcale.

Je ne ferai également que mentionner les glandes qu'on y trouve en si grand nombre. Ce sont : 1° les glandes tubuleuses ou de Lieberkûhn, étendues à toute la longueur de l'intestin grêle et se continuant dans le gros intestin ; 2° les glandes vésiculeuses ou folliculeuses .Les îo]\ic\i\es sont solitaires ou agrninés. Les follicules solitaires sont disséminés sur toute l'étendue de la muqueuse ; les follicules

TiLLiCî. — Ariat. loporjraphiqui. 46

agminés ou glandes de Peijer, appelés encore plaques gaufrées par Cruveilhier, occupent le bord convexe de l'intestin, c'est-à-dire le bord opposé àl'insertion du mésentère, et se rencontrent principalement vers la fin de l'intestin grêle; 'S°lesglandesacineuses ou en grappes, glandes de Brunner, qui n'existent que dans le duodénum.

Le duodénum, situé profondément au devant de la colonne vertébrale, est complètement immobile, en sorte qu'on ne le rencontre jamais dans les hernies; c'est aussi grâce à cette profondeur qu'il ne peut être blessé isolément.

Sa longueur totale est d'environ 20 centimètres et sa forme rappelle assez bien celle d'un fer à cheval dont la cavité dirigée à gauche embrasse la tête du pancréas. On lui considère trois portions distinguées en première, deuxième et troisième : la première et la troisième sont horizontales, la deuxième est verticale. On peut encore les désigner du nom de l'organe avec lequel chacune est plus spécialement en rapport : ainsi la première, qui est aussi légèrement dirigée en haut, en arrière et à droite, s'appelle portion hépatique ; la deuxième, portion rénale, et la troisième, portion pancréatique. La première est comprise dans l'épiploon gastro-hépatique, tandis que le péritoine ne fait que passer au devant des deux autres.

Le jéjuno-iléon constitue à proprement parler l'intestin grêle ; fixé à la colonne vertébrale par le mésentère, il forme dans la cavité une masse flottante qui se porte en tous sens et comble les vides qui se produisent: séparé de la paroi abdominale seulement par le grand épiploon, il est spécialement atteint par les coups portés sur l'abdomen. Les contusions de l'intestin grêle se produisent dans deux conditions différentes : ou bien le corps du blessé était appuyé contre un objet résistant et n'a pu se dérober, ou bien le blessé a pu fléchir le tronc sous le coup qui l'atteignait et reculer. On conçoit combien l'effet produit est différent dans ces deux conditions, étant donné la même intensité de choc : il faut donc s'enquérir avec soin de cette circonstance.

Lorsque l'intestin a été déchiré, des phénomènes d'une gravité extrême apparaissent aussitôt et le blessé succombe. La contusion de l'intestin peut n'être pas aussi intense et provoquer néanmoins la mort dans les jours qui suivent l'accident, et ce sont ces casque le praticien doit surtout avoir présents à l'esprit. Yoici ce qui se passe : Coup sur l'abdomen, contusion d'un point limité de l'intestin grêle, intégrité complète de la paroi, très peu d'accidents locaux et généraux ; le blessé marche et, par exemple, se rend à pied à l'hôpital ; le quatrième ouïe cinquièmejour se développent des accidents dont la mort est souvent la conséquence. A l'autopsie on constate une péritonite et quelquefois une perforation de l'intestin grêle. La contusion avait produit une eschare qui s'est détachée.

En conséquence, le pronostic doit être très réservé toutes les fois qu'il s'agit d'une contusion de l'abdomen, surtout lorsque le dos du blessé reposait sur un objet résistant au moment du choc. On doit réserver d'autant plus le pronostic que les lésions les plus variées, les plus imprévues et les plus graves, étrangères même au tube digestif, peuvent être la conséquence de ces contusions. C'est ainsi qu'en 1875, à l'hôpital Lariboisière, je reçus dans mon service un charretier qui, tenant ses deux chevaux par la bride pour les faire reculer, avait été frappé dans la région hypogastrique par le bout du timon de sa voiture alors qu'il était adossé à un poteau. Il y eut peu d'accidents les premiers jours, mais je n'en fis pas moins de fortes réserves sur le pronostic, et bien m'en prit, car je

ne tardai pas à voir apparaître la gangrène, qui envaliit tout le membre inférieur gauche. L'artère iliaque primitive gauche avait été déchirée (1), et, chose étonnante, ni la paroi abdominale ni surtout l'intestin grêle, placés au devant de l'artère, ne présentaient la plus légère trace de contusion.

Dans toute contusion de l'abdomen, il faut toujours songer à la possibilité d'une eschare de l'intestin et traiter le malade dans cette prévision. S'il se forme une eschare, on peut espérer qu'à la période d'élimination il se produira une péritonite locale qui fera adhérer l'anse malade à une anse voisine, en sorte qu'au moment de la chute de l'eschare il n'y aura plus de communication entre la perforation et la cavité péritonéale. Pour obtenir ce résultat on immobilisera l'intestin le plus possible, en ordonnant une diète sévère et l'opium à haute dose.

J'ai dit plus haut que dans les plaies un peu larges de la paroi abdominale l'épiploon et l'intestin pouvaient être précipités en dehors de la cavité, mais il est possible que du même coup l'intestin soit atteint et qu'il faille y pratiquer d'abord une suture avant de le réduire. Les plaies de l'intestin ont avec raison vivement préoccupé les chirurgiens de notre époque. On doit à Jobert (de Lamballe) d'avoir le premier formulé ce précepte que le seul mode rationnel de suture intestinale était l'adossement l'une à l'autre des surfaces séreuses. On sait avec quelle rapidité les surfaces péritonéales enflammées adhèrent entre elles. Une expérience de Travers que tout le monde a répétée rend bien compte de la rapidité avec laquelle se fait cette adhérence et du rôle immense qu'elle joue dans certains traumatismes de l'intestin. On lie complètement une anse d'intestin grêle sur un chien; on coupe les fils à ras du nœud, on remet l'intestin dans le ventre et on suture la paroi abdominale. Vers le 3"^ ou le A"^" jour les fonctions digestives se rétablissent et le chien guérit.

Voici ce qui se produit : le fil détermine sur le pourtour de l'intestin grêle un sillon profond dans lequel il est caché. Les deux lèvres du sillon formées par le péritoine adhèrent aussitôt l'une à l'autre, ce fil coupe rapidement les tuniques et tombe dans l'inteslin, dont la cavité se trouve ainsi rétablie. Deux ou trois mois après, c'est à peine si l'on trouve à l'intérieur un léger repli de la muqueuse indiquant le siège de l'opération.

Cette belle expérience de Travers nous donne la clef des phénomènes qui se passent chez l'homme dans l'invagination intestinale : lorsqu'il y a élimination du cylindre invaginé, c'est d'une façon analogue que se rétablit la continuité de l'intestin.

Une plaie étroite, une piqûre de l'intestin, ne présente pas en général de gravité : la muqueuse venant immédiatement boucher l'orifice, il n'y a pas écartement des bords. C'est ainsi que l'on peut presque impunément ponctionner l'intestin dans la tympanite et même dans l'étranglement interne. En conséquence, si dans une opération de hernie étranglée on avait le malheur de piquer très légèrement l'intestin, il faudrait néanmoins réduire sans faire de suture,

(1) La lésion de l'artère iliaque primitive était bien remarquable : elle siégeait juste au niveau de sa bifurcation. L'iliaque primitive, l'iliaque interne et l'iliaque externe, étaient transformées en un cordon noirâtre, arrondi, adhérent au tissu cellulaire voisin; les veines étaient intactes. En ouvrant l'iliaque primitive je trouvai une déchirure des tuniques interne et moyenne du vaisseau, qui, recroquevillées en haut et en bas, oblitéraient la lumière du vaisseau, ainsi que cela a lieu à la suite de la torsion. Entre les bouts écartés la tunique interne était très dilatée, et un caillot mou occupait cette dilatation.

72i ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

A. Cooper fit avec un fil de soie une ligature latérale dans un cas de ce genre et réduisit ensuite. Le malade guérit. On éprouve parfois une certaine difficulté, même après le débridement, à réduire une anse d'intestin très distendue. 11 n'y aurait pas d'inconvénient à pratiquer alors une très petite piqûre pour évacuer les gaz.

Si la plaie présentait un écartement de ses bords, sans comprendre toutefois tout le pourtour de l'intestin, on ferait une suture, la suture de Gély, ou mieux celle de Lembert avec des fils de soie ou de catgut; on réduirait ensuite l'intestin en coupant les fils à ras et en les abandonnant dans l'abdomen.

Si l'intestin était complètement coupé en travers, il faudrait, d'après le conseil de Jobert, replier l'un des bouts en dedans et y introduire ensuite l'autre bout, toujours de façon à mettre en contact les surfaces séreuses, condition indispensable au succès. Mais une difficulté qui me parait devoir être souvent insurmontable se présente dans ce cas : comment distinguer immédiatement le bout supérieur du bout inférieur? et cependant cette reconnaissance présente un intérêt majeur, car il faut invaginer le bout supérieur dans Vinférieur, afin que les matières affaissent, en passant, la valvule ainsi formée, au lieu de la redresser. L'invagination en sens inverse, c'est-à-dire du bout inférieur dans le supérieur, rend presque fatalement la guérison impossible. C'est pour éviter cet accident sans doute que la plupart des chirurgiens emploient dans ce cas la suture de Lembert. Celle-ci n'a d'autre inconvénient que de former une sorte de crête circulaire qui diminue un peu le calibre de l'intestin.

Ce qui précède ne s'applique qu'aux plaies accidentelles, car dans une hernie gangrenée je crois qu'il vaut mieux établir un anus contre nature que d'attirer l'intestin au dehors et d'en réséquer la quantité nécessaire pour invaginer ensuite les deux bouts, ainsi que le fit Ramdohr (ce chirurgien faisait l'invagination simple, sans adossement des séreuses). D'ailleurs le plus souvent on ne le pourrait pas, à cause des adhérences qui existent presque toujours dans ces cas entre l'intestin et le pourtour du collet du sac, adhérences qu'il ne faut même jamais chercher à rompre, sous peine de déchirer l'intestin et de déterminer un épanchement de matières stercorales dans le péritoine. Cependant la chirurgie de l'abdomen a fait dans ces derniers temps de si grands progrès, que beaucoup des anciens préceptes sont battus en brèche. C'est ainsi que M. le D^ Julliard de Genève a pratiqué la résection de 18 centimètres d'intestin dans un sac herniaire, a réuni les deux bouts, réduit dans le ventre et guéri sa malade.

M. Kœberlé n'a-t-il pas eu l'audace, d'ailleurs couronnée de succès, de réséquer 2 mètres d'un intestin grêle atteint de rétrécissements multiples? Il n'est pas douteux que cette pratique doit être imitée lorsque dans une gastrotomie on trouve un bout d'intestin gangrené. J'en ai réséqué (janvier 1881) 1 mètre environ dans ces conditions, mais la malade était déjà atteinte de la péritonite qui l'a emportée. Dans tous les cas de résection avec suture des deux bouts de l'intestin, une précaution très importante consiste à fixer l'anse à la plaie de la paroi abdominale pour éviter la chute des matières intestinales dans le péritoine, si une suture vient à manquer.

Les plaies de l'intestin, comme celles de l'estomac, sont beaucoup plus graves lorsqu'il existe des matières dans leur intérieur au moment de l'accident, à cause de l'épanchement qui détermine une péritonite suraiguë. Pour le même motif, il

faut, aprèsla suture, coudamnerle maladeàune diète absolue, même des liquides, pendant au moins vingt-quatre heures, et donner de l'opium à haute dose.

Il n'est pas toujours facile de reconnaître si dans une plaie pénétrante de l'abdomen l'intestin a été blessé : lorsque la plaie est assez grande pour laisser sortir les gaz, ceux-ci s'accumulent dans la cavité péritonéale et déterminent un ballonnement considérable du ventre. On reconnaît que l'air ne siège pas dans les intestins à ce que la région du foie est sonore à la percussion.

L'intestin grêle, avons-nous dit, est très mobile et flotte dans la cavité abdominale : aussi, par la même raison, entre-t-il presque toujours dans la composition des hernies. Il est susceptible de s'enrouler sur lui-même, de se nouer, de s'invaginer, dépasser à travers les orifices normaux ou anormaux qui l'étranglent, sous des brides, sous des diverticulums, etc., etc. Il en résulte des accidents décrits sous le nom à' étranglement ititerne et qui consistent essentiellement dans des vomissements incessants, du hoquet, la suppression absolue des selles et de l'évacuation des gaz. Les vomissements, d'abord bilieux, deviennent ensuite jaunâtres, fécaloïdes. Les malades sont loin d'ailleurs de se ressembler à cet égard : les uns vomissent dès le début des accidents, et les vomissements sont incessants; d'autres vomissent à d'assez longs intervalles; il en est qui vomissent à peine une fois ou deux en vingt-quatre heures. Les accidents marchent lentement dans ce dernier cas, le faciès s'altère beaucoup moins vite, et l'on hésite à intervenir activement, mais la mort n'en arrive pas moins.

La fréquence des vomissem nts ne tient ni au degré d'étranglement ni à une susceptibilité propre à chaque malade, mais bien au siège de l'étranglement luimême. S'il porte sur un point de l'intestin grêle très rapproché de l'estomac, les vomissements apparaissent tout de suite, ont lieu sans relâche, la nutrition est complètement interrompue, le faciès s'altère profondément presque dès le début des accidents; il existe à peine du ballonnement du ventre, la mort vient vite. Plus l'étranglement s'éloigne de l'estomac, moins les vomissements sont rapprochés, moins les accidents marchent vite, et plus le ballonnement du ventre augmente. Enfin, si l'étranglement porte sur le gros intestin, il y a peu ou point de vomissements; la marche des accidents est très lente, ce qui donne une fausse espérance et empêche souvent d'agir à temps; le ballonnement du ventre est énorme.

Lorsque les moyens médicaux de traitement ont échoué, quand on a inutilement employé les douches d'air et l'électrisation, lorsqu'il est évident que la mort est certaine et proche, deux ressources suprêmes restent au chirurgien : la gastrotomie et V entérotomie .

La gastrotomie consiste à ouvrir largement la cavité abdominale, ainsi qu'on le fait dans l'ovariotomie, à rechercher la cause de l'étranglement et à la supprimer. L'entérotomie a pour but d'ouvrir l'intestin au-dessus du point étranglé, de donner issue aux matières fécales en établissant un anus contre nature, sans se préoccuper de l'agent d'étranglement. La gastrotomie s'attaque à la cause, l'entérotomie vise l'effet; l'une combat la lésion, l'autre le symptôme; la gastrotomie cherche la guérison radicale, l'entérotomie n'est qu'un expédient.

Cette dernière opération préconisée par Nélaton consiste à pratiquer à la paroi abdominale, au niveau de la fosse iliaque droite, une incision couche par couche jusqu'au péritoine; à mettre à découvert une anse d'intestin ; à prendre la première qui se présente sans rechercher à quelle portion elle appartient, sans la

décoller de la paroi ni la tirer au dehors ; à la fixer par plusieurs points de suture aux lèvres de la plaie et à ne l'ouvrir qu'après l'avoir solidement attachée, de façon qu'il ne tombe pas de liquide dans la cavité péritonéale.

L'entérotomie devrait être employée de. préférence, si l'on avait des raisons de croire à une lésion organique de l'intestin, mais le diagnostic est le plus souvent impossible. Aussi, contrairement à l'opinion que j'ai soutenue dans les éditions précédentes de cet ouvrage, je pense aujourd'hui que la gastrotomie est presque toujours l'opération indiquée dans l'étranglement interne.

La muqueuse de l'intestin grêle glisse facilement, et nous avons vu que c'était surtout grâce à ce mécanisme qu'une petite plaie de l'intestin se trouvait immédiatement close.

Lorsque la plaie de l'intestin est plus grande, dans Vanus contre nature, par exemple, la muqueuse peut se renverser au dehors et former un bourrelet rougeàtre qui s'oppose à la guérison spontanée. Celle-ci rencontre cependant son plus grand obstacle dans la saillie que forment les deux parois adossées de l'intestin entre les bouts supérieur et inférieur et qui s'oppose absolument au passage des matières d'un bout dans l'autre. Cette saillie, désignée sous le nom d'épero72, disparaît souvent d'elle-même, grâce aux contractions de l'intestin grêle et aux tractions exercées par le mésentère : l'anus contre nature guérit alors par les seules forces de la nature, et cette terminaison n'est heureusement pas très rare.

Si l'éperon ne se retire pas vers la cavité abdominale, s'il s'oppose à la formation de Vinfundihuhim, sans lequel la guérison spontanée est impossible, il faut le détruire avec l'entérotome de Dupuytren.

L'ouverture de l'intestin peut se produire par ulcération, consécutivement à un abcès sous-péritonéal de la paroi, plusieurs mois et même plusieurs années après l'ouverture de l'abcès. Il en résulte la formation d'une variété de fistule stercorale queBlin a décrite en 1879 sous le nom de fistule pyo-stercorale. Cette affection diffère essentiellement de l'anus contre nature en ce que, entre l'orifice cutané et l'orifice intestinal, existe un trajet granuleux plus ou moins long fournissant du pus, et qu'il est parfois fort difficile d'oblitérer. Dans un cas de ce genre M. le D"" Julliard de Genève a obtenu (octobre 1880) un beau succès par la suture de l'orifice intestinal préalablement attiré au dehors, avivé et tînalement réduit dans la cavité abdominale.

L'intestin grêle étant ouvert, est-il possible de reconnaître à quelle portion l'on a affaire, diagnostic important, puisque la vie est incompatible avec une ouverture située très près de l'estomac? Si la muqueuse présente un grand nombre de valvules conniventes, on peut présumer que la perforation est rapprochée du duodénum; si elle n'en présente que très peu, c'est qu'on sera plus près du caecum. On établit le diagnostic surtout par la nature des matières rendues : si l'ouverture siège près de l'estomac, les matières sortent très vite après avoir été ingérées, elles sont moins élaborées, et l'on peut reconnaître la nature des aliments; les malades sont tourmentés par une faim insatiable et dépérissent rapidement, malgré des injections de substances alimentaires faites dans le bout inférieur. Cependant on a pu réussir à relever leur santé en recueillant les matières qui sortaient par l'anus contre nature pour les réintroduire ensuite dans le bout inférieur.

Les artères de l'intestin grêle sont fournies par l'artère mésentérique supé-