C. — GIWS LNTESTIN
Le gros intestin diffère notablement de l'intestin grêle par sa longueur, qui n'en est que la cinquième partie environ, par ses bosselures, par la disposition de ses fibres musculaires longitudinales, par sa direction, sa fixité, etc.
11 commence dans la fosse iliaque droite par un renflement terminé en culde-sac et qui constitue le cœcum ; il se dirige ensuite verticalement en haut jusqu'à la vésicule biliaire, se coude en ce point pour se porter transversalement de droite à gauche, arrive au niveau de l'extrémité inférieure de la rate, se coude de nouveau pour se porter verticalement en bas, se rend dans la fosse iliaque gauche, où il se contourne en forme d'S italique ; de là il gagne la ligne médiane et plonge dans le bassin pour constituer le rectum. Le gros intestin décrit donc un cercle presque complet qui entoure de toutes parts la masse flottante de l'intestin grêle; toutefois les portions ascendante et descendante sont profondément situées et recouvertes par l'intestin grêle.
Le gros intestin est loin d'être aussi mobile que le petit : aussi ne le rencontre-t-on que très rarement dans les hernies.
On lui reconnaît trois portions : le cœcum, le côloji et le rectum. Cette dernière partie sera étudiée avec le bassin.
Le gros intestin est composé des mêmes tuniques que l'intestin grêle, mais elles y affectent quelques dispositions spéciales.
Le péritoine ne lui forme pas une enveloppe aussi complète qu'à l'intestin grêle, ce n'est qu'exceptionnellement qu'il existe un mésocôlon, un méso- Ccecum. J'ai déjà signalé ces particularités à propos du péritoine et j'en ai montré les conséquences pratiques.
La couche musculeuse ^trésenie également deux ordres de fibres : longitudinales, superficielles et transversales profondes. Les fibres transversales affectent la même disposition que sur l'intestin grêle, mais il n'en est pas de même des premières. Au lieu d'être régulièrement dispersées autour de l'intestin, les fibres longitudinales sont groupées en trois bandelettes qui, vues à travers le péritoine, présentent un aspect nacré, comme ligamenteux ; elles partent de l'appendice vermiculaire du caecum. L'une, antérieure, est la plus large; elle devient inférieure sur l'arc du côlon et redevient antérieure sur le côlon descendant et sur rS iliaque, où elle s'épanouit . Les deux autres sont latérales au niveau du Ccecum ; elles deviennent supérieures sur le côlon transverse, l'une en avant, l'autre en arrière, pour redevenir latérales sur le côlon descendant. A partir de l'S iliaque, les fibres longitudinales entourent toute la circonférence de l'intestin.
La connaissance de ces bandelettes est utile en ce que, au cours d'une opération, elles permettent d'affirmer que l'on a affaire au petit on au gros intestin.
La tunique celluleuse ne diffère pas de celle de l'intestin grêle.
La lunique muqueuse ne présente pas de valvules conniventes ; on n'y trouve pas non plus de villosités.
Les glandes y existent en très grand nombre. Elles sont de deux espèces : 1° les glandes en tubes ou de Lieberkuhn, répandues en très grande quantité dans tout le gros intestin ; 2° les follicules clos, qui sont toujours isolés et ne constituent jamais des plaques comme dans l'intestin grêle.
Etudions maintenant ce que chaque portion du gros intestin présente de spécial.
Cxcum. On désigne sous le nom de caecum la portion du gros intestin située au-dessous de l'embouchure de l'intestin grêle. Une ligne horizontale passant par la partie supérieure de cet orifice sert à le délimiter en haut ; il se termine en bas par une extrémité arrondie à laquelle s'attache V appendice vej^miculaire.
A l'état de plénitude, le csecum occupe toute la fosse iliaque droite, mais à l'état de vacuité il est recouvert par les anses de l'intestin grêle, en sorte que celles-ci et non le caecum se présentent au bistouri dans l'entérotomie pratiquée dans la fosse iliaque droite lorsque l'obstacle siège sur le petit intestin, tandis que le caecum répond lui-même à la paroi abdominale lorsque l'étranglement occupe le gros intestin.
La direction du caecum n'est pas tout à fait verticale, mais un peu oblique en bas et à gauche, ce qui explique pourquoi la hernie du caecum, très rare d'ailleurs, a été quelquefois observée du côté gauche.
Le péritoine maintient le caecum appliqué contre la fosse iliaque interne et en général ne lui forme pas de mésocaecum. J'ai signalé suffisamment, à propos des abcès de la fosse iliaque, les conséquences qui en résultent, pour n'avoir pas à y revenir ici.
De cette disposition du péritoine ressort encore un fait important : le caecum peut glisser sous la séreuse, gagner ainsi l'orifice supérieur du canal inguinal et s'y engager sans être précédé par la membrane, c'est-à-dire que dans ce cas la hernie n'a pas de sac, ainsi qu'on l'observe, par exemple, dans la hernie de la face antérieure de la vessie.
Cependant le caecum hernie peut occuper un sac comme le reste de l'intestin, et il peut même acquérir dans ce cas un volume énorme.
J'en ai observé un cas si curieux qu'il me semble utile de le consigner ici.
Une hernie inguinale droite étranglée avait été réduite en ville. Les accidents d'étranglement persistant malgré la réduction, le malade fut envoyé à l'hôpital Saint-Louis et placé dans le service de Denonvilliers oîi j'étais interne. Denonvilliers étant absent, M. Richet, chirurgien à cette époque du même hôpital, voulut bien voir le malade dont il a sans doute gardé le souvenir. 11 était rationnel de penser que la réduction avait été opérée en masse et que le collet du sac repoussé dans le ventre continuait à étrangler l'intestin. Ce fut l'opinion de M. Richet, et il pratiqua aussitôt une large incision au-dessus de l'arcade crurale pour aller à la recherche de l'étranglement. Malgré les explorations les plus minutieuses, on ne put découvrir la cause des accidents; l'intestin grêle fut attiré au dehors, il était sain; bref, l'opération, bien que très indiquée et très méthodiquement pratiquée, ne donna pas de résultat, et le malade mourut
