A. — SURFACE EXTERIEURE

La vessie occupe une grande partie de l'excavation pelvienne ; à mesure qu'elle se remplit, elle déborde par en haut le pubis, envahit la région hypogastrique et, dans les cas de rétention d'urine, atteint l'ombilic. Elle peut même remonter au delà, remplir presque toute la cavité abdominale et donner naissance à de grossières erreurs de diagnostic.

Bien qu'assez solidement fixée par ses connexions avec les viscères voisins, la vessie est susceptible d'éprouver des déplacements. On la rencontre quelquefois en même temps que l'intestin dans les hernies inguinales et crurales. Il n'y a en général de herniée que sa face antérieure, aussi ne trouve-t-on pas de sac. J'en observai un exemple, en 1873, à Lariboisière, sur un vieillard atteint de hernie inguinale droite étranglée. Après avoir débridé et réduit, je trouvai en dehors du sac une masse noirâtre, sphacélée, que je reconnus, après une certaine hésitation, pour être la paroi antérieure de la vessie.

On a rencontré la vessie dans les hernies obturatrices, ischiatiques. Elle peut s'abaisser du côté du vagin et constituer la cystocèle vaginale.

La forme de la vessie diffère suivant l'âge : elle est fusiforme chez l'enfant, et ovoïde chez l'adulte; elle varie surtout suivant que l'organe est vide ou plein.

La vessie vide est affaissée, aplatie, cachée derrière le pubis ; c'est à peine si on l'aperçoit en ouvrant l'excavation pelvienne. La vessie pleine revêt la forme d'un ovoïde dont la petite extrémité est en haut ; la base en est aplatie et doit être envisagée comme une face : aussi considère-t-on à la vessie : une face antérieure, une face postérieure, deux faces latérales, une face inférieure ou base, et un sommet.

Face antéi'ieure. ■ — • Les rapports de la face antérieure diffèrent selon que la vessie est vide ou pleine.

Lorsque la vessie est vide, cette face est complètement cachée derrière le pubis. Elle en est séparée par une couche de tissu cellulo-graisseux, lâche, lamelleux : d'où résulte une sorte de cavité virtuelle située entre la face antérrieure de la vessie et la face postérieure de la symphyse désignée par Retzius sous le nom de cavité prépéritonéale, mais qu'il faudrait plus justement appeler prévésicale. Cette cavité s'explique d'ailleurs parles mouvements incessants de l'organe, qui se vide et se remplit constamment. L'urine s'y répand à la suite des plaies accidentelles de la vessie, à la suite de la ponction ou de la taille hypogastrique ; de là le liquide s'infiltre dans le tissu cellulaire sous-péritonéal du bassin et de la cavité abdominale. Des inflammations phlegmoneuses primitives y ont été observées (voir thèse de M. Bouilly, 1880j.

L'existence de la cavité prévésicale rend compte d'un accident opératoire qui n'a peut-être pas été suffisamment expliqué. Il est arrivé plusieurs fois qu'après avoirintroduit ou plutôt cru introduire le cathéter cannelé dans la vessie,

on pratiquait la taille périnéale : il ne sortait pas d'urine, on ne trouvait pas de

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Fig. 216. — Coupe verticale médiane antéro-postérieure des organes génito-urinaires de l'homme.

Adulte 1/2 nature.

B, bulbe de l'urèthre.

CA, cul-de-sac antérieur du péritoine ou pubio-vésical.

ce, corps caverneux.

CP, ciil-de-sac postérieur du péritoine ou vésico-rectal.

LP, ligaments pubio-prostatiques.

LS, ligament suspenseur de la verge.

P, prostate.

PM, portion memliraneuse de l'urètlire.

PS, portion spongieuse de l'urèthre.

PV, plexus veineux prostatique.

TC, triangle recto-uréthral.

VS, vésicules séminales.

pierre, et l'on s'apercevait alors que la vessie n'était pas ouverte. L'erreur tient

le plus souvent à ce que le cathéter pénètre dans l'espace prévésical, et elle est d'autant plus facile à commettre que les divers temps du cathétérisme ont été en définitive exécutés. 11 suffit, après avoir contourné la symphyse, d'abaisser trop vite le pavillon du cathéter en employant une certaine force ; il suffit que la paroi uréthrale ofl're un peu moins de résistance qu'à l'état normal, pour que le cathéter traverse l'urèthre et passe en avant de la vessie. L'instrument étant alors libre et mobile, on croit qu'il a pénétré dans la cavité de l'organe, tandis qu'il se meut dans la cavité de Retzius

La position du malade qui subit la taille rend le cathétérisme plus difficile et me parait faciliter la production de ce grave accident, c'est pourquoi je préfère introduire d'abord le cathéter et fléchir ensuite les cuisses sur le bassin. Rappelons H ce sujet qu'avant de procéder à l'opération il faut avoir de nouveau senti la pierre avec le cathéter.

A mesure qu'elle se distend, la vessie se dégage de l'excavation, arrive au contact avec la paroi abdominale, et sa face antérieure devient alors accessible à l'action chirurgicale.

Comment se comporte le péritoine avec la face antérieure de la vessie ?

Rappelons que l'ouraque se fixe au sommet du réservoir urinaire, et qu'à l'état de vacuité de l'organe le péritoine, se fléchissant sur le cordon, passe directement sur la face postérieure de la vessie, de telle sorte que la face antérieure en est complètement dépourvue. On enseigne généralement que la vessie, en remontant dans J'abdomen, repousse au-dessus d'elle le péritoine et vient se mettre dans toute sa hauteur directement en contact par sa face antérieure avec la paroi abdominale sans interposition de la séreuse.

Déjà plusieurs anatomistes, et Malgaigne en particulier, avaient contesté le fait, mais c'est surtout M. Sappey qui a prouvé l'inexactitude de cette description. Il a démontré qu'une partie de la face antérieure de la vessie distendue était recouverte par le péritoine ; il a indiqué également que la vessie se distendait surtout aux dépens de sa face postérieure et qu'elle éprouvait alors un mouvement de bascule ayant pour efTet d'en incliner le sommet en avant.

Ces faits sont parfaitement exacts. Ainsi que le montre la figure 210, à mesure que la vessie remonte il se forme un cul-de-sac péritonéal entre sa paroi antérieure et la paroi abdominale : mais je ne puis admettre le mécanisme invoqué par notre savant anatomiste, et moins encore les conséquences qu'il en tire au point de vue opératoire.

M. Sappey dit : « Le péritoine descend sur la face antérieure du viscère en rabattant l'ouraque contre celle-ci, et il descend d'autant plus bas que la dilatation devient plus considérable ; » et plus loin : « Tel est le mécanisme en vertu duquel le péritoine descend entre la paroi abdominale et la vessie. »

Non, le péritoine ne descend pas, car il remonte au contraire. En se portant en haut, la vessie entraîne avec elle la portion de péritoine située immédiatement au-dessus du pubis. A mesure que la vessie se distend, son sommet s'élargit, de façon à fournir presque une face supérieure, et la partie de la vessie placée en avant de l'ouraque se coiffe de cette portion de péritoine détaché de la paroi abdominale ; plus la vessie remonte, plus il y a de péritoine détaché de la paroi abdominale, et plus il y a de vessie recouverte. Quand M. Sappey dit : « Le culde-sac descend d'autant plus bas que la dilatation devient plus considérable, » le fait est vrai, mais ce qui est vrai également, c'est que la hauteur de la vessie

dépoLirvae de péritoine est en raison de la profondeur du cul-de-sac, puisque la portion qui forme le cul-de-sac est précisément celle qui a été détachée de la paroi abdominale. En lisant M. Sappey, il semblerait que, plus la vessie est distendue, moins on a d'espace pour pénétrer dans sa cavité, puisque le péritoine descend davantage : or cela n'est pas exact ; je le répète, la portion du péritoine qui recouvre la paroi antérieure de la vessie distendue n'est autre que celle qui tapissait la paroi abdominale avant la distension, et en voici la preuve: mesurez la distance qui sépare le pabis du cul-de-sac péritonéal et celle qui sépare le cnl-de-sac péritonéal du sommet de la vessie, c'est-à-dire de l'insertion de l'ouraque, la distance est la même, et il n'en peut être autrement ; la très belle figure 848 représentée par M. Sappey dans son ouvrage fournirait au besoin la démonstration de ce que j'avance. Donc l'espace privé de péritoine est d'au-, tant plus grand que le cul-de-sac est plus profond, c'est-à-dire que la cavité vésieale est plus distendue; le péritoine ne joue pas un rôle actif dans la distension de la vessie, il ne descend pas, son rôle est purement passif, la vessie le refoule en haut et s'en coiffe en partie.

J'insiste sur ce point à cause des conséquences qui en résultent. C'est à tort, d'après M. Sappey, que « les chirurgiens ont proclamé d'une voix presque unanime qu'un calcul peut être facilement extrait par cette région sans léser le péritoine et que celle-ci mérite d'être préférée à la région inférieure, lorsque la ponction devient nécessaire. » En prenant pour base l'anatomie, M. Sappey rejette donc absolument la taille de Franco et la ponction hypogastrique, conclusion que je ne puis admettre. Il est un fait indiscutable, c'est que, lorsque la vessie est distendue, une portion de sa face antérieure répond immédiatement à la paroi abdominale sans interposition du péritoine. Ainsi, sur le sujet qui m"a servi à faire la figure 216, la distance entre le pubis et le cul-de-sac péritonéal était de 3 centimètres et demi. On peut donc, sans danger de blesser le péritoine, pénétrer dans la vessie par-dessus le pubis, à la condition de ne pas prolonger l'incision trop haut.

C'est pour extraire un corps étranger de la vessie, pour donner issue à l'urine ou pour pratiquer le cathétérisme rétrograde, que l'on ouvre la vessie audessus du pubis.

La taille hypogastrique imaginée par Franco dans un éclair de génie, tour à tour reprise et abandonnée, jouit aujourd'hui d'une grande faveur. L'emploi du ballon rectal de Petersen, en rendant la vessie plus accessible, le drainage de la vessie pratiqué avec un double tube en caoutchouc par M. Perier, en prévenant l'infiltration d'urine, ont rendu la taille hypogastrique beaucoup moins grave qu'autrefois. Si l'on considère, d'autre part, que le manuel opératoire en est d'une grande simplicité, que l'hémorrhagie est fort peu à craindre, on conçoit que cette méthode soit mise en parallèle avec la taille périnéale, et puisse même lui être supérieure, ce que l'avenir démontrera. Elle convient spécialement dans les cas de pierres grosses et dures.

Voici en quelques mots le procédé opératoire actuellement en usage : la vessie est remplie d'une solution d'eau boriquée tiède que l'on injecte à l'aide d'une sonde en gomme. Le ballon de Petersen est ensuite introduit dans le rectum et rempli de liquide jusqu'à ce que la vessie vienne s'appliquer hermétiquement contre la paroi abdominale et forme une sorte de tumeur.

On pratique alors sur la ligne médiane, immédiatement au-dessus du pubis,

une incision d'environ 5 centimèlres de hauteur qui passe entre les deux petits muscles pyramidaux. Arrivé dans le tissu cellulaire prévésical, on aperçoit le

Cc.Nicolct Fig. -217. — Rapports du jmntoine avec les faces latérales de la D.

% rectum.

groupe des veines vésicales antérieures, qui constituent un point de repère précis. On divise alors la paroi vésicale avec le bistouri, en ayant soin de relever avec le

doigt l'angle supérieur de la plaie, si l'on craignait la blessure du péritoine.

Quant à la ponction, on ne doit la pratiquer que lorsque le cathétérisme est absolument impossible et la rupture de la vessie imminente. M. Dieulafoy a, d'ailleurs, rendu cette opération beaucoup plus simple ; avec l'aspirateur de notre distingué collègue on peut presque impunément ponctionner la vessie : mais comme, en définitive, ce n'est là qu'un moyen palliatif, il n'y faut avoir recours qu'à la dernière extrémité, et ne point ponctionner à la moindre difficulté de cathétérisme.

La paroi antérieure de la vessie est la plus exposée aux traumatismes. Les simples piqûres de cet organe sont peu graves, elles se referment immédiatement et ne laissent point passer l'urine. Il n'en est pas de même des plaies plus larges, qui occasionnent souvent la mort. Les Anciens s'étaient cependant exagéré la gravité des lésions vésicales : « Cui fersecta vesica, lethale, » a dit Hippocrate. Cet aphorisme n'est pas exact, ainsi que Houel l'a démontré.

La gravité varie, d'ailleurs, suivant que la plaie est plus ou moins large, suivant qu'une ou plusieurs parois sont atteintes, suivant que le péritoine ou le rectum ont été en même temps intéressés.

J'ai dit plus haut, en étudiant le bassin en général, que la face antérieure de la vessie pouvait être blessée par des esquilles provenant du pubis fracturé.

Face postérieure. — La face postérieure, convexe, se moule exactement sur la face antérieure, concave, du rectum; elle maintient ce viscère appliqué sur le sacrum. La vessie distendue outre mesure aplatit même le gros intestin et peut causer un obstacle au cours des matières fécales. Cette face est complètement recouverte par le péritoine, ce qui en rend les blessures particulièrement graves.

De la face postérieure de la vessie se détache un repli péritonéal qui n'a jusqu'ici que très faiblement attiré l'attention des anatomistes. Ce repli peut disparaître plus ou moins complètement dans l'ampliation de la vessie, mais il persiste aussi parfois et constitue alors une bride permanente et résistante. Il est tendu horizontalement entre la vessie et le rectum, et ses deux extrémités se continuent avec les parois latérales de l'excavation ; l'une de ses faces est supérieure et l'autre inférieure. Des deux bords, l'antérieur se confond avec la vessie; le postérieur est libre, concave, à concavité regardant vers le rectum, falciforme et tranchant. De même que le ligament large, qui est vertical, divise le bassin de la femme en deux compartiments, l'un antérieur, l'autre postérieur, le repli falciforme, qui est horizontal, divise aussi le bassin de l'homme en deux compartiments, l'un supérieur ou vésical, l'autre inférieur ou rectal. Si j'insiste sur ce repli déjà signalé par Cruveilhier, c'est qu'il peut devenir un agent d'étranglement interne, l'intestin s'engageant au-dessous de lui et se coudant sur son bord tranchant comme sur une arête vive. J'en ai observé un exemple bien manifeste sur un jeune homme auquel je pratiquai la gastrotomie en 1880 à l'hôpital Beaujon.

Faces latérales. — On ne figure généralement les rapports du péritoine avec la vessie que sur des coupes antéro-postérieures, et ce sont, en effet, les plus importants. Il n'est cependant pas inutile de savoir comment se comporte cette membrane avec les faces latérales. Celles-ci sont en partie recouvertes et en partie dépourvues de péritoine. Pour apprécier exactement ces rapports, j'ai préalablement séparé la symphyse pubienne et enlevé la moitié gauche de la

ceinture pelvienne. Ayant ensuite bourré modérément le rectum, j'ai obtenu la pièce représentée sur la lîj^ure 217. On voit que le péritoine ne recouvre pas tout à fait la moitié supérieure de la face latérale de la vessie. 11 forme sur cette face une limite bien tranchée et présente un bord légèrement curviligne, obliquement dirigé en bas et en arrière. C'est par cette face que les uretères pénètrent dans la cavité vésicale. La portion sous-péritonéale de la face latérale est en rapport avec le tissu cellulaire, très lâche, situé au-dessus de l'aponévrose périnéale supérieure. Il est donc possible, à la rigueur, de pénétrer dans la cavité vésicale par ses parties latérales sans ouvrir le péritoine, et cette idée a du reste été réalisée par Foubert et Thomas. Ces chirurgiens pratiquaient une incision parallèle à la branche de l'ischion à quelques millimètres en dedans et divisaient successivement toutes les parties molles jusqu'à la vessie. Mais, si la taUle latérale (qu'il ne faut pas confondre avec la taille latéralisée de frère Jacques) ménageait le col de la vessie, elle exposait à la blessure des vésicules séminales et des uretères : aussi n'est-ce que pour mémoire que je signale cette tentative opératoire.

Face inférieure ou base. — La face inférieure n'existe pas chez l'enfant, la vessie étant fusiforme à cette époque de la vie (elle n'était pas encore très développée sur les sujets qui m'ont servi pour les figures 216 et 217). Elle apparaît avec l'âge en même temps que la prostate augmente de volume et dans la vieillesse représente manifestement la base de l'organe.

Cette base est en rapport immédiat avec les vésicules séminales qui la recouvrent en partie. Les vésicules, écartées l'une de l'autre en haut (Voy. fig. 224), se rapprochent en bas au point de n'être plus séparées au niveau de la base de la prostate que par les canaux déférents. Elles se dirigent donc très obliquement en bas et en dedans et interceptent entre elles un espace triangulaire au niveau duquel la base de la vessie correspond directement à la paroi antérieure du rectum. Cet espace est dépourvu de péritoine (T, fig. 224) et permet de pénétrer dans la vessie sans crainte d'intéresser la grande séreuse. Il est donc tout naturel que l'idée soit venue de suivre la voie rectale pour extraire des calculs vésicaux, d'autant plus que, cette partie représentant la portion la plus déclive de la vessie, c'est sur elle que repose la pierre dans l'immense majorité des cas. Sanson tenta de mettre à profit ces dispositions anatomiqueset imagina la taille recto-vésicale ; ^q devrais plutôt dire crut imaginer, car la voie rectale était suivie dès la plus haute antiquité en Egypte, où les calculs sont très fréquents.

Malgré les avantages qu'offre la taille recto-vésicale : facilité d'exécution, absence de vaisseaux importants, extraction facile des calculs, elle a été complètement abandonnée. Le plus grave inconvénient qu'elle présente est la persistance possible d'une fistule vésico-rectale. De plus, elle nécessite la section de la portion sphinctérienne du rectum; elle expose à la blessure des canaux déférents, des vésicules séminales et même du péritoine, si l'on est obligé de pratiquer une grande incision. La séreuse recouvre en effet toute la face postérieure de la vessie et empiète un peu sur sa base lorsque la vessie est A'ide.

On a recherché soigneusement à quelle distance le cul-de-sac postérieur du péritoine se trouvait de l'anus, détail anatomique dont l'importance se fera surtout sentir en étudiant le rectum. La distance diffère suivant que la vessie est

vide ou distendue. Dans le premier cas, le péritoine descend un peu plus bas, et la distance varie, d'après M. Sappey de 5 à 6 centimètres; dans le second cas, lorsque la vessie est distendue, le péritoine n'est jamais situé à plus de 8 centimètres de l'anus. Sur le sujet qui a servi au dessin représenté ligure 216 la distance du cul-de-sac périlonéal à l'anus était de 5 centimètres dans l'état de vacuité, et de 6 centimètres dans l'état de plénitude de la vessie.

En résumé, la face inférieure de la vessie, en partie recouverte par les vésicules séminales, que côtoient en dedans les canaux déférents, présente entre ces organes un espace de forme triangulaire dans lequel les parois rectale et vésicale sont immédiatement en contact, sans autre interposition qu'une couche celluleuse et un feuillet aponévrotique plus ou moins développé (^aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers, fîg. 219 et 241). Le sommet de ce triangle regarde en avant et répond à la prostate ; la base, dirigée en arrière, correspond au cul-de-sac du péritoine. A peu près équilatéral, ce triangle offre des dimensions un peu variables suivant les sujets: il mesure environ 4 centimètres de hauteur et également 4 centimètres dans sa plus grande largeur, c'est-à-dire à sa base. C'est dans ce point que l'on plongerait le trocart pour pratiquer une ponction de la vessie.

Sommet. — Le sommet de la vessie n'existe en réalité que lorsque l'organe est distendu. Il est légèrement incliné en avant et complètement recouvert par le péritoine.

Il résulte des rapports qui précèdent qu'à l'état de vacuité la vessie ratatinée derrière le pubis n'est accessible par aucun côté sans lésion du péritoine. Lorsqu'elle est distendue, au contraire, on peut y pénétrer par sa face antérieure (taille hypogastrique), par ses faces latérales (taille de Foubert), par sa face inférieure (taille recto-vésicale), avec la certitude, si l'on opère convenablement, de ne pas intéresser la séreuse.