B. — SURFACE INTÉRIEURE

La surface intérieure de la vessie se subdivise comme la surface extérieure. Il n'y a de particulier à noter que la face inférieure ou base. En ce point existe un espace triangulaire nettement dessiné, aux angles duquel correspondent trois orifices : en avant l'orifice de l'urèthre, en arrière et de chaque côté l'orifice des uretères. Ces deux derniers sont reliés entre eux par une bande musculaire transversale qui fait relief dans la cavité vésicale. Cet espace triangulaire est le trigonevésical. Les uretères traversent obliquement la paroi vési- .. cale dans l'étendue de 3 centimètres environ, de façon que la muqueuse, formant valvule, oblitère le conduit à mesure que la vessie se distend, et le ferme d'autant plus hermétiquement que la vessie est plus distendue : aussi jamais l'urine ne remonte-t-elle de la vessie dans les uretères, quel que soit le degré de distension. Lorsqu'à la suite d'une rétention d'urine prolongée on trouve les uretères dilatés, cela ne tient pas au reflux de l'urine, mais à son séjour prolongé dans les conduits avant qu'elle pénètre dans la vessie.

La portion de la face inférieure de la vessie qui est située en arrière du trigone a reçu le nom de bas- fond, et voici pourquoi. J'ai déjà dit que la face inférieure delà vessie apparaissait avec l'âge en même temps que la prostate. Jusqu'à une certaine époque de la vie le trigone et le bas-fond sont sur un même

plan horizontal, mais, à mesure que la prostate se développe, le trigone est soulevé, de telle sorte que la partie située en arrière se trouve sur un plan déclive et parait déprimée : de là lui vient le nom de bas-fond.

Le bas-fond de la vessie est parfois considérable; la prostate formé en avant un bord abrupt qui le limite nettement. C'est dans le bas-fond que se logent les calculs libres. Or, si la dépression est profonde, si la pierre est très rapprochée de la prostate, on conçoit qu'elle puisse échapper aux explorations. Elle y échappera même à coup sûr, si l'on se sert pour l'exploration d'une sonde à courbure ordinaire. Il convient d'employer à cet effet une sonde à très petite courbure, la sonde dite à béquille de Mercier, dont l'extrémité coudée presque à angle droit peut explorer la partie du bas-fond située immédiatement en arrière de la prostate.

Il résulte encore de l'existence du bas-fond qu'à la suite de la taille périnéale, par exemple, on peut éprouver une certaine difficulté à charger un calcul ou un débris de calcul. On n'y réussira môme pas avec une tenette droite : aussi faut-il toujours avoir à sa disposition une tenette courbe dont l'extrémité dirigée en bas plongera aisément derrière la prostate. C'est également dans le basfond de la vessie que vont se loger la plupart des corps étrangers (1).

Lorsque la vessie présente la disposition que j'étudie en ce moment, le basfond n'étant plus au même niveau que le col, il y séjourne toujours une certaine quantité d'urine, surtout si l'organe est un peu paresseux, circonstance qui coïncide d'ailleurs souvent avec une grosse prostate. Que l'on sonde un de ces malades alors qu'il vient d'uriner et qu'il croit avoir vidé sa vessie, on retirera encore une notable quantité de liquide.

Henriet, exposant les idées de son maître M. Guyon (Soc. de chirurgie, 18 mars 1885), a fait remarquer que, lorsque la vessie revient sur elle-même, elle diminue surtout dans son diamètre vertical et très peu dans son diamètre transversal. Il en résulte que dans une vessie vide ou peu remplie les corps étrangers rigides et présentant une certaine longueur sont placés et en quelque sorte fixés en travers : c'est donc dans ce sens et vers leur milieu qu'ils sont saisis par l'instrument : aussi pour les extraire faut-il toujours en pratiquer le redressement. La réplétion de la vessie par du liquide injecté, loin de favoriser l'extraction, y apporte plutôt un obstacle, parce que, le corps étranger flottant alors dans tous les sens, on n'a plus de notion précise sur la partie saisie.

(1) On a observé chez Thomme et chez la femme une variété prescjue iufmie de corps étrangers de la vessie. On peut consulter sur ce sujet l'excellent mémoire publié par M. Dénucé en 1850. Cet auteur a réuni un total de 391 faits dont l'énumération suivante peut donner une idée.

Débris de sondes ou d'instruments lithotriteurs: 1.5 sondes métalliques ; 9 sondes élastiques ; 7 sondes en gutta-percha ; 28 sondes sans désignation; 16 bougies; 3 iDranches de brise-pierre. Aiguilles, épingles, passe-lacets métalliques; poinçon, crochet de brodeuse; aiguilles d'os ou d'ivoire; cure-oreilles; sifflets d'ivoire; fuseau d'ivoire; manche de poinçon en ivoire; balles de plomb ; petites clefs ; fragments métalliques; os ou esquilles d'os; cailloux et fragments de grès ou de porcelaine; porte-plumes; étuis; tuyaux de pipe; tube de verre; baguettes de bois (crayons, fragment d'allumette, baguette de fusil, etc.); tiges de plantes (épis de blé, d'orge, de seigle, etc.); fruits ou noyaux (pomme d'api, haricots, pois, cerises, etc.); cordonnets et charpie ; bougies de cire à brûler, etc. — Notons encore des bouts de corde, des débris de matière fécale, des débris de fœtus, des mèches de cheveux, des larves d'insectes, etc.

Sur ces 391 faits, 258 ont été introduits dans un but inavouable. — Chez la femme on peut le plus souvent extraire les corps étrangers par les voies naturelles en dilatant au besoin l'urèthre. Il faut également tenter l'extraction directe chez l'homme à l'aide des divers instruments construits à cet effet, mais on sera souvent obligé d'avoir recours à la taille.

768 ANàTOMIE topographique.

La surface interne de la vessie présente à l'état normal, si ce n'est au niveau du trigone, où elle est lisse, des plis ou rides qui s'efTacent par la distension. Ces plis sont dus au relief que forment les fibres musculaires et acquièrent parfois un volume considérable ; les vessies ainsi disposées son dites à colonnes. La muqueuse peut se déprimer entre ces colonnes : d'où l'aspect gaufré de la surface interne : ce sont les vessies ô cellules.

Certaines de ces cellules sont tellement développées qu'elles forment un véritable diverticulum appendu au corps de l'organe et peuvent en imposer pour une vessie double. Je trouvai pendant mon prosectorat, sur un cadavre destiné aux dissections de l'École pratique, une de ces poches communiquant avec le bas-fond par un orifice étroit et contenant dans son intérieur six calculs taillés à facettes comme les calculs biliaires. La science renferme bon nombre de cas bizarres dans lesquels une pierre sentie par un chirurgien n'a pas été trouvée par un autre, ni même retrouvée plus tard par le premier. Il en faut chercher l'explication dans l'existence d'une de ces cellules où va se loger le calcul. Si l'orifice de la poche se resserre et que le calcul grossisse, ce dernier est enchatonné et ne peut plus sortir. On explique de la même façon pourquoi des malades tourmentés par les douleurs de la pierre cessent tout à coup de souffrir. Les douleurs résultant en effet de la présence du corps étranger sur le col de la vessie ou à son voisinage, la pierre s'est déplacée, a gagné le bas-fond ou s'est logée dans une cellule. Réciproquement, des malades ressentent subitement les douleurs caractéristiques de la pierre, et le cathétérisme fait reconnaître un calcul déjà volumineux dont rien jusqu'alors n'avait décelé la présence. J'ai taillé un malade dont tous les accidents dataient du saut d'un fossé fait à la chasse et qui en conséquence était loin de songer à la pierre. On ne peut guère expliquer cette marche insolite que par l'irruption soudaine dans la cavité vésicale d'un calcul jusqu'alors enchatonné.