STRUCTURE DU CORPS DE LA VESSIE

sorte de cystite. Quelle qu'en soit la cause, le catarrhe de la muqueuse vésicale détermine presque toujours la fermentation de l'urine et la production de l'ammoniaque aux dépens de l'urée, et il se forme alors des dépôts de phosphate ammoniaco-magnésien qui incrustent rapidement les sondes : aussi ne doit-on pas pour cette raison laisser ces dernières plus de quelques jours à demeure dans la vessie, car elles irritent fortement le canal quand on les retire.

Lorsque la muqueuse vésicale est entlammée, ramollie, ulcérée même par places, et qu'en même temps l'urine est devenue fortement alcaline par décomposition, le liquide altéré pénètre dans le sang par cette voie et produit une véritable intoxication urineuse. Je reviendrai sur ce sujet en étudiant l'urine.

La muqueuse du corps de la vessie est-elle sensible? Cette sensibilité est très obtuse quand la muqueuse est saine; on en acquiert tous les jours la preuve par le cathétérisme : la sonde peut toucher les parois de la vessie sans que les malades en aient conscience. Il en est ainsi du contact de la pierre. De même la lithotritie dans une vessie saine n'occasionne aucune douleur. Dans cette dernière opération il est de toute importance de ne pas saisir la muqueuse dans le brise-pierre, et Nélaton, dans le but d'éviter cet accident, comptant sur la sensation perçue par le malade, conseillait de ne jamais endormir, mais il ne faut pas trop se fier à ce renseignement du malade qui pourrait n'avertir que trop tard. Pour s'assurer que la muqueuse n'est pas pincée, il faut, après avoir saisi et fixé la pierre, mouvoir l'instrument latéralement et d'avant en arrière : s'il est mobile (et la manœuvre est aisée, puisque la vessie doit contenir de l'eau), c'est que le calcul seul est saisi. On peut donc, dans la pratique de la lithotritie, endormir sans inconvénient les malades trop irritables.

Si la muqueuse vésicale saine est peu ou point sensible, il n'en est pas de même de la muqueuse malade. Elle devient parfois alors d'une sensibilité telle que le moindre contact détermine d'atroces douleurs et une fièvre intense. C'est l'une des contre-indications les plus nettes de la lithotritie. J'ajoute que dans ces mêmes conditions la taille elle-même présente beaucoup moins de chances de succès que lorsque la vessie est saine. Aussi, lorsqu'il s'agit d'établir un parallèle entre la lithotritie et la taille, convient-il de bien tenir compte de ce fait, que la lithotritie est exclusivement réservée aux cas qui sont eux-mêmes très favorables à la taille. On n"a recours à cette dernière opération que pour les cas graves : pierres grosses et dures, vessie et reins malades, etc. C'est pourquoi la taille doit nécessairement donner des résultats bien moins favorables que la lithotritie.

Disons en passant que nous ne sommes pas encore, à mon avis, absolument fixés sur la valeur relative de ces deux opérations. Une taille bien faite, p ar une bonne méthode, sur un sujet à vessie saine, offre d'e très grandes chances de succès, et l'on est au moins certain de ne point laisser dans la vessie un fragment de pierre qui servira de noj'au à la formation d'un nouveau calcul. C'est à l'avenir de nous apprendre si les récidives ne sont pas beaucoup plus fréquentes à la suite de la lithotritie qu"à la suite de la taille, c'est également à l'avenir de nous démontrer si la méthode de lithotritie rapide en une séance de M. Bigelow, adoptée chez nous par M. Guyon, est préférable à la méthode lente à séances courtes et répétées de Civiale. Je dois dire cependant que la question est bien près d'être jugée en faveur de la lithotritie rapide.

La muqueuse vésicale est parfois incrustée d'éléments calcaires qui donnent,

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au cathétérisme, une sensation analogue à celle de la pierre : d'où la possibilité d'une erreur. Mais je ferai remarquer qu'en touchant la paroi vésicale incrustée le chirurgien éprouve la sensation (Cun frottement rugueux, tandis que, lorsqu'il frappe avec l'extrémité de l'instrument sur une pierre libre dans la vessie, l'opérateur et les assistants perçoivent très nettement un bruit, même à une certaine distance.

La muqueuse vésicale est recouverte par une couche d'épithélium pavimenteux stratifié. Elle ne présente ni papilles, ni villosités, ni orifices. D'après M. Sappey, elle ne renferme aucune glande. Un autre détail fort remarquable, signalé par ce même auteur, c'est que la muqueuse vésicale ne posséderait pas trace de vaisseaux lymphatiques.

Membrane musculeuse. — La membrane musculeuse est plus épaisse que la membrane muqueuse. Elle est composée de faisceaux blanchâtres qui s'entrecroisent dans tous les sens. Elle peut être divisée en deux couches : Tune superficielle, composée de fibres longitudinales ; l'autre profonde, formée de fibres obliques ou circulaires. D'après Thompson, les fibres de la vessie paraissent partir de l'ouraque et se divisent ensuite en six éventails peu réguliers, dont trois à droite et trois à gauche. Mercier divise le système musculaire de la vessie en six plans : pubio-vésical, prostato-vésical antérieur, vésicoprostatiques latéraux, trigono-pariétal, uréthro-vésical et pubio-prostatiques. M. Sappey reconnaît trois couches : une superficielle longitudinale; une seconde circulaire ; une troisième plexiforme. Je n'ai pas à les décrire ici plus longuement.

La vessie distendue par l'urine revient sur elle-même et se débarrasse de son contenu, grâce à la contraction de ses fibres musculaires. La contractllité de ces fibres, très énergique dans la jeunesse, diminue avec l'âge et disparait même complètement chez un certain nombre de sujets. De là résulte une paralysie de la vessie. Cette affection apparaît même quelquefois chez de jeunes sujets, d'ailleurs bien portants, et dure plusieurs jours sans qu'il soit possible d'en découvrir la cause. Si l'on ne fait pas d'emblée sur ces sujets l'exploration de l'urèthre et de la vessie avec une sonde de calibre normal, on est fort exposé à commettre une erreur de diagnostic : ils présentent en effet un ensemble de symptômes qui font songer à un rétrécissement de l'urèthre beaucoup plutôt qu'à une paralysie. C'est une des raisons pour lesquelles je considère comme une règle absolue de toujours pratiquer la première exploration de l'urèthre avec la sonde métallique ordinaire. Chez les vieillards, la paralysie de la vessie s'accompagne en général d'une hypertrophie de la prostate, en sorte que deux causes se réunissent ordinairement pour produire la rétention d'urine : augmentation de l'obstacle à la sortie de l'urine et diminution de la puissance expulsive. On reconnaît que la vessie est impuissante à ce que l'urine s'écoule par la sonde en bavant. La contraction des muscles de l'abdomen venant souvent en aide à la vessie, il faut, pour établir le diagnostic, mettre la paroi abdominale dans le relâchement. Le meilleur traitement de cette affection consiste dans des injections intra-vésicales d'eau froide associées ou non à l'électrisation. L'injection d'eau froide remplit deux indications : elle réveille la contractllité des fibres musculaires et nettoie la vessie. On évite ainsi la décomposition de l'urine, qui se fait souvent dans la cavité vésicale elle-même au contact du mucus. Le plus souvent la rétention d'urine