CHAPITRE II

Pfostale.

La prostate \)0uvva'd être décrite en même temps que l'urèthre; cependant il m'a paru préférable de décrire d'abord isolément cet organe, dont le rôle pathologique est si important. Après avoir ainsi étudié le col de la vessie et la prostate, nous serons en mesure de présenter une description de l'urèthre.

La prostate est une glande en grappe qui enveloppe de toutes parts le col de la vessie et est traversée par le canal de l'urèthre, dont elle forme la première partie. On l'a comparée à une châtaigne quant à sa forme et à son volume. Obliquement dirigée de haut en bas et d'arrière en avant, elle présente sa base en haut.

La base de la prostate est très obliquement coupée en bas et en avant, de telle sorte que sa face antérieure est notablement plus courte que sa face postérieure.

Son volume est une des parties les plus importantes de son histoire. Il est extrêmement variable suivant les âges. A peine apparente chez l'enfant, la prostate augmente chez l'adulte pour acquérir son plus grand développement chez le vieillard. Elle peut alors atteindre le volume d'un gros œuf de poule et même plus.

Un reconnaît à la prostate une face antérieure, une postérieure, deux faces latérales, une base et un sommet.

La face antérieure ou pubienne est la plus courte, et de beaucoup la moins épaisse. Recouverte par les ligaments pubio-prostatiques, d'oîi partent les fibres musculaires de la vessie, elle est en rapport avec un plexus veineux très riche, le plexus de Santorini.

La face postérieure ou rectale repose directement sur la paroi antérieure du rectum, dont elle n'est séparée que par une couche celluleuse assez lâche et un feuillet aponévrotique étendu de la base de la prostate au cul-de-sac du péritoine (aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers),

De ce rapport résultent des conséquences importantes : on peut s'assurer exactement de l'état de la prostate par le toucher rectal. La meilleure attitude à donner au sujet pour cette exploration est de le placer sur les coudes et sur les genoux. On sent ainsi d'abord l'extrémité antérieure ou sommet, appelé encore bec de la prostate ; il est situé â 3 centimètres environ de l'anus. On constate (|ue la face postérieure présente sur la ligne médiane, dans le sens

780 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

vertical, une dépression (|iii divise lu pruslale en deux lobes, Tun droit, l'autre gauche. Cette dépression est échancrée vers la base de la glande, d'où la ressemblance de celle-ci avec un cœur de carte à. jouer. De la dépression se détache parfois, entre les deux lobes latéraux, un troisième lobe, appelé lobe moyen, qui se dirige en haut. Le toucher rectal permet d'apprécier ces divers détails. On reconnaît de cette façon si l'un des lobes est plus développé que l'autre; si la consistance de la prostate est normale. A l'état sain, la face postérieure est lisse, l'égulière ; sa consistance est celle du tissu fd)reux. Elle peut être au contraire dure, bosselée, inégale, lorsqu'elle contient des tubercules, par exemple. Elle est parfois saillante, mais molle et dépressible, lorsqu'elle renferme un abcès ou que la portion prostatique de l'urèthre a été dilatée en arrière d'un rétrécissement.

La prostate étant traversée par l'urèthre et reposant directement en arrière sur le rectum, on conçoit que les abcès développés dans son épaisseur puissent évoluer vers l'un ou l'autre de ces conduits : lorsqu'ils proéminent du côté du rectum, il faut donner issue au pus aussitôt que la tluctuation est manifeste. Si l'abcès prostatique s'ouvre isolément soit dans l'urèthre, soit dans le rectum, le foyer se cicatrise, en général, assez vite, mais il n'en est pas de même, s'il s'ouvre à la fois dans les deux cavités : il en résulte une fistule uréthro-rectale dont la guérison présente d'extrêmes difficultés. On reconnaît l'existence de cette fistule et on la distingue d'une fistule vésico-rectale à ce que l'urine ne sort par le rectum que durant la miction. La gravité de cette affection réside surtout dans la rectite cjue développe bientôt le contact de l'urine sur la muqueuse rectale. C'est principalement chez les jeunes gens à la suite de la blennorrhagie que l'on observe cet accident, heureusement rare.

L'ouverture de l'abcès prostatique dans le rectum constitue une terminaison plus favorable que l'ouverture dans l'urèthre. Dans ce dernier cas, en effet, l'urine pénètre souvent dans le foyer, l'agrandit et ultérieurement ulcère la paroi rectale : aussi faut-il toujours mettre une sonde à demeure dans la vessie. Malheureusement, elle ne peut pas toujours être supportée, ainsi que j'en ai vu un exemple sur un jeune homme dont l'abcès avait succédé à des excès de coït.

L'abcès de la prostate peut franchir les limites latérales de la glande et se répandre dans le petit bassin au-dessus du releveur de l'anus. Dans un cas, j'ai vu l'inflammation se propager à la racine de la cuisse en suivant le trajet des vaisseaux et nerfs obturateurs.

La cure de la fistule uréthro-rectale présente d'extrêmes difficultés. Lorsque les cautérisations ont échoué, ce qui est la règle, peut-être pourrait-on, ainsi que l'a conseillé A. Cooper, décoller l'une de l'autre les parois urétrhale et rectale, et les faire ensuite glisser de façon à changer le rapport des deux orifices.

Les faces latérales, lisses et arrondies, sont en rapport avec les bords internes des muscles releveurs de l'anus, dont les sépare l'aponévrose latérale de la prostate ou pubio-prostatique (voy. fig. 219). Ces bords sont également en rapport de chaque côté avec un plexus- veineux très riche, qu'il importe de ne pas intéresser dans la taille périnéale. Les diverses incisions sont combinées pour obtenir ce résultat, et c'est également le but qu'atteignait Dolbeau par la lithotritie périnéale. Les veines prostatiques renferment souvent des phlébolithes dans leur intérieur.

'UOSTATE.

La base, 1res ohlicjiuMiuMil. ctuipée en bas cl en avant, est, on rapport avec le sommet des vésicules séminales et les canaux déférents. 11 est possible, pai' le toucher rectal, d'apprécier le volume et la consistance de ces diverses parties.

Le so))unet, tronqué, l'ait suite à la portion membraneuse de l'urèthre. La prostate est amincie en ce point, en sorte cpie le doii^t introduit dans le l'ectnm per-

Fig. 219. — Coupe horizontale du bassin passant par la grande échaficruve sciatiquc cl li. partie moyenne du scrotum, destinée à montrer les rapjyorts de la prostate.

AO, aponévrose du muscle obturatcui- interne.

A''0, artère obturatrice.

ALP, aponévrose latérale de la prostate.

.\PP, aponévrose prost;ito-péritoné;ile.