IC. muscle iscbio-cûccygien

-MO, muscle obturateur iuterne.

P. prostate.

P\ , plexus veineux prostatique.

R, rectum.

RA, muscle releveur de l'anus.

RC, raphé cellulo-fibreux allant de l'anus au coccyx.

S, sacrum.

SP, sympbyse pubienne.

U, urèthre.

IIP, utricule pi-ostalique.

çoit les sondes à travers la paroi et peut aisément en repousser l'extrémité en haut et en arrière, manœuvre fort utile, quoi qu'en dise Malgaigne, dans certains cathétérismes difficiles par suite du développement du lobe médian. La prostate présente des rapports intrinsèques avec les canaux éjaculateurs, qui la traversent obliquement de haut en bas et d'arrière en avant, et avec le canal de l'urèthre. qui la traverse obliquement de liant en bas et d'avant en ar-

782 ANATOMIE TOl'OGRAPIIIQUE.

rière. J'étudierai plus luiu ces organes en particulier. Je ferai toutefois remarquer ici que les canaux éjaculateurs cheminent à travers la paroi postérieure de la prostate et que, si l'incision médiane postérieure dans la taille, conseillée jadis par Maréchal, met à l'abri de la division des plexus veineux prostatiques qui sont situés sur les côtés, elle expose à la section des canaux éjaculateurs, circonstance qui doit faire absolument rejeter ce procédé, au moins chez les jeunes sujets.

L'urèthre est en général beaucoup plus rapproché de la face antérieure de la prostate que de la postérieure. Dans des cas rares, on observe le contraire, l'urèthre occupant en quelque sorte une gouttière de le face postérieure.

Dans les diverses méthodes de taille périnéale, quel que soit le procédé employé,.la section porte toujours sur la prostate. Il en résulte que l'on s'est beaucoup préoccupé de l'épaisseur de cette glande, ou plutôt de ses rayons, c'està-dire delà distance qui sépare les divers points de sa circonférence du centre du canal de l'urèthre ou du col de la vessie. On se propose par cette étude de déterminer la largeur de l'incision qu'il convient de faire à la prostate sans en dépasser les limites, sans ouvrir les plexus veineux latéraux.

M. Senn avait donné les dimensions suivantes : de 15 à 18 millimètres au rayon médian postérieur ; 20 millimètres au rayon transversal et 22 à 25 millimètres au rayon oblique en bas et en dehors. C'est suivant ce dernier rayon que l'on incise la prostate dans la taille latéralisée, et l'on ne peut faire sortir par cette voie que des calculs d'un très petit volume sans dépasser les limites de la glande.

Le diamètre transversal de la prostate étant en moyenne de -4 centimètres, on peut faire une incision de cette largeur sans en dépasser les limites : mais, si l'on défalque l'épaisseur des tenettes et la diminution de largeur résultant de la transformation d'une boutonnière en un orifice circulaire, on comprend qu'on ne puisse faire passer par cette incision une pierre de plus de 3 centimètres de diamètre sans déchirer les angles de l'incision.

Ce que j'ai dit du volume de la prostate aux divers âges de la vie et de ses variations suivant les sujets prouve d'ailleurs que rien n'est plus variable que la longueur de ses rayons. Cependant on peut accepter comme suffisamment exactes les mensurations de M. Senn, d'autant plus qu'il est impossible d'apporter dans ce sujet une précision mathématique.

Le rayon prostatique le plus long est donc l'oblique inférieur, c'est-à-dire celui qui, partant du col, se dirige obliquement en bas et en dehors pour gagner les bords latéraux de la glande. C'est en conséquence suivant ce rayon qu'il convient de pratiquer l'incision de la prost-ate; résultat produit parle magnifique instrument de Charrière, le lithotome double, dont les lames inclinées de façon à couper la prostate de chaque côté suivant ses plus grands rayons fournissent par leur degré d'écartement calculé à l'avance le maximum d'ouverture possible sans dépasser les limites de la glande.

Jusqu'à Dupuytren, la taille latéralisée de frère Jacques, modifiée par Raw, Cheselden, frère Côme, etc., était exclusivement employée, et l'on faisait à la prostate une incision dans le sens de son diamètre oblique inférieur gauche. Dupuytren pensa qu'il y aurait avantage à pratiquer une incision pareille du côté opposé, de façon à augmenter de moitié la poi'te de sortie du calcul, et il imngina dans ce luit la taille dite hilaléralc. La conception de Dupuytren était

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juste, c'est-à-dire qu'avec une incision double on fait a la prostate une ouverture plus grande, sans en dépasser les limites, qu'avec une incision simple ; cela est évident : toutefois il faut reconnaître que même dans ces conditions l'ouverture n'est pas large et qu'un calcul de 4 centimètres de diamètre ne sortira pas sans déchirer les angles de la plaie. Vaut-il mieux déchirer ces angles en pressant avec les tenettes et avec la pierre, ou bien est-il préférable de donner d'emblée à la plaie avec le lithotome la largeur nécessaire? Cette question n'a plus aujourd'hui autant d'importance, surtout depuis les travaux de Dolbeau. De deux choses l'une : ou la pierre est petite (2 à 3 centimètres de diamètre, par exemple) et elle sort par l'ouverture prostatique; ou elle est grosse [A centimètres de diamètre et au-dessus), et il convient alors de la fragmenter avant de l'extraire. Dolbeau la fragmentait dans tous les cas, car il ne pratiquait aucune incision au col, se contentant de le dilater. Uincision du col de la vesne dans l'opération de la taille périnéale ne doit Jamais dépasser- les limites de la prostate.

Il ne faut pas exercer sur la pierre de trop fortes tractions; on a maintes fois observé dans ces cas le décollement complet du col vésical. Cependant il arrive que les angles de la boutonnière prostatique se déchirent, la glande ne se distendant pas sur le vivant, ainsi que le pensait Deschamps, même dans l'extraction d'un calcul de petit volume. Je considère toutefois cette déchirure comme moins grave que l'incision prolongée en dehors des limites de la prostate ; la pierre refoule les veines prostatiques sans les ouvrir, ce qui expose beaucoup moins que l'incision à l'hémorrhagie, à la phlébite et à l'infection purulente. Une incision bilatérale de la prostate donne évidemment une largeur plus grande qu'une simple incision latérale, mais, du moment où la pierre est assez volumineuse pour dépasser les limites de la glande, il ne faudrait pas croire que la méthode bilatérale doive être employée de préférence à la taille latéralisée dans le but d'obtenir une extraction plus facile, car c'est le contraire qui a lieu ; la taille latéralisée permet d'extraire de plus gros calculs; elle ouvre une plus large porte que la taille bilatérale. Cette proposition, qui parait paradoxale, surprend de prime abord, et néanmoins elle est exacte. En effet, dans la taille latéralisée, l'incision étant parallèle à la branche ischio-pubienne, la pierre a pour sortir tout l'espace qui sépare l'arcade pubienne du coccyx : dans la taille bilatérale, au contraire, l'incision étant transversale et à peu près perpendiculaire aux branches ischio-pubiennes, la pierre ne peut sortir, si elle est plus large que l'arcade pubienne elle-même : elle arc-boute contre les bords osseux, qui offrent une résistance invincible. Mais un reproche sérieux applicable à la taille latéralisée, c'est qu'elle expose davantage à l'hémorrhagie par suite de la lésion de l'artère du bulbe. Je reviendrai d'ailleurs plus loin sur cet important sujet.

Le tissu qui forme la prostate est d'un gris blanchâtre et d'une consistance très ferme. Il est composé en grande partie de fibres musculaires lisses au milieu desquelles se rencontre une grande quantité de glandes en grappes; ces glandes, disséminées tout autour de l'urèthre, s'ouvrent à la surface du canal et sont abondantes surtout sur les côtés du verumontanum. Elles sont remarquables par la formation fréquente dans leur intérieur de concrétions calculeuses généralement petites, souvent saillantes à la surface de l'urèthre, et qu'il n'est pas très rare de rencontrer avec la sonde chez les vieillards. C'est

à l'existence de ces calculs que M. Sappey rattache l'hypertrophie de la .prostate.

Les artères proviennent de l'hémorrhoïdale moyenne et des vésicales.

Les veines se rendent dans les plexus situés en avant et sur les côtés de la prostate.

Les vaisseaux lymphatiques, extrêmement nombreux, aboutissent aux ganglions pelviens.

Les nerfs proviennent du plexus hypogaslrique.