PORTION SPONGIEUSE

maintient appliqué sur la face inférieure de la portion membraneuse. 11 recouvre en partie la face inférieure de cette portion, dont il est séparé par le muscle transverse profond. Le bulbe est tellement affaissé sur le cadavre qu'on ne peut se faire une idée de son volume qu'après l'avoir injecté; il devient alors presque aussi volumineux que le gland, ainsi que le montre la figure 2!24.

Cet organe joue un rôle très important dans l'histoire de la taille et de la boutonnière périnéales, et les incisions doivent être combinées de façon à le ménager autant que possible. II est loin d'ailleurs de i:)résenter le même volume chez tous les sujets. Rudimentaire en quelque sorte chez l'enfant, il augmente chez l'adulte et atteint son maximum de développement chez le vieillard. A cet âge il descend de plus en plus sur le périnée et arrive parfois presque au contact avec l'oritlce anal, de façon qu'il recouvre tout l'espace compris entre la racine des bourses et l'anus. L'incision extérieure proposée par Nélaton pour la taille périnéale avait pour but d'éviter la lésion de cet organe, et on l'évite, en effet, en exécutant la taille prérectale, même chez les sujets très avancés en âge. De même qu'on avait reproché à Dupuytren d'avoir ressuscité la taille de Celse, quand il proposa la taille bilatérale (ce qui prouvait que les critiques ne connaissaient pas bien la première), demême on a dit que la taille prérectale de Nélaton était une copie de la taille bilatérale, ce qui n'est pas plus exact. Ces deux tailles dilïèrent l'une de l'autre par plusieurs points que je signalerai en étudiant le périnée ; toutefois je puis indiquer dès maintenant une très grande différence : dans la taille prérectale, on conserve systématiquement le bulbe, tandis que Dupuytren ne s'en occupait nullement. Dans le grand mémoire in-folio de ce chirurgien j'ai vainement cherché le nom du bulbe de l'urèthre, qui n'est pas même prononcé dans la description du procédé.

Le bulbe présente sur la ligne médiane une dépression qui est l'indice de son développement en deux moitiés symétriques.

Glandes de Méi'y. — Entre le bulbe de l'urèthre et la face inférieure de la portion membraneuse se trouvent deux glandes, l'une droite, l'autre gauche, situées de chaque côté de la ligne médiane, et intimement liées à la portion spongieuse dans laquelle vont s'ouvrir leurs conduits excréteurs. Ces glandes, connues sous le nom àe glandes de Méry ou de Coope?' , ont été très complètement étudiées, aux points de vue anatomique et pathologique, parGubler.

Pour les découvrir, il faut à petits coups de ciseaux détacher le bulbe de la portion membraneuse, à laquelle il adhère assez intimement. Ces glandes ont une couleur gris blanchâtre se détachant sur la couleur rosée des fibres musculaires du transverse profond qui les entoure. Il en est de même de leur consistance, qui est plus ferme. Leur forme est arrondie et leur volume variable. Je les ai représentés en grandeur normale sur la figure 224. On voit que chacune est entourée d'une capsule fibreuse qui l'isole des parties voisines. Ce sont des glandes en grappe. Leur conduit excréteur, remarquable par sa longueur, qui ■ est de 3 centimètres environ, se dirige en avant et s'ouvre dans la portion spongieuse.

Les glandes de Méry sont donc deux glandes en grappe, présentant engénéral le volume et la forme d'un petit pois, correspondant au périnée, situées profondément au-dessus du bulbe, sur les côtés de la ligne médiane, et s'ouvrant dans l'urèthre.

Au cours d'une blennorrhagie, l'inflammation peut les envahir en se propa-

géant parleurs conduits excréteurs. Elles forment alors une tumeur dure, profonde, mal délimitée, fort douloureuse et s'accompagnant de troubles de la miction. Ces caractères, joints au siège qu'occupe la tumeur, pourraient la faire confondre avec un abcès urineux dont les symptômes sont en grande partie ceux que je viens de signaler. Dans les deux cas, la tumeur paraît faire corps avec l'urèthre, mais un caractère différentiel très important, c'est que l'abcès urineux occupe la ligne médiane, tandis que la tumeur due à l'inflammation de la glande de Méry est située sur les côtés du raphé, parce qu'en général une seule glande est prise à la fois.

La partie moyenne de la portion spongieuse de l'urèthre, intermédiaire au bulbe et au gland, ne présente rien de spécial à signaler. Elle occupe une gouttière située sur la face inférieure des deux corps caverneux, et fait un relief très accusé pendant l'érection. Cette portion est entourée d'une gaine spongieuse beaucoup plus épaisse en bas, c'est-à-dire du côté des corps caverneux. Lorsque l'on pratique une coupe transversale sur la verge, préalablement injectée (voy. fig. 230), l'urèthre se présente sous la forme d'une fente linéaire.

Gland. — Legland constitue le renflement antérieur de la portion spongieuse de l'urèthre. Il est digne de remarque que le gland occupe la face supérieure du canal, tandis que le bulbe est un prolongement de sa face inférieure.

La forme du gland a été rapprochée par Cruveilhier de celle d'une cloche. Il peut être comparé à un cône creux recevant dans sa cavité l'extrémité effdée des corps caverneux.

Sa surface extérieure est recouverte d'une muqueuse rouge et humide chez les sujets dont le gland est habituellement recouvert, blanche et sèche chez les autres.

Elle est hérissée d'une innombrable quantité de papilles, disposées circulairement au niveau de la base, et formant sur le reste de la surface des rayons qui se rendent de la base au sommet de l'organe. Ces papilles donnent au gland un sensibilité très vive et d'une nature spéciale, qui s'exagère ou même n'apparaît guère que lorsqu'il est distendu, augmente de plus en plus avec la distension, jusqu'au paroxysme qui amène l'éjaculation. La sensibilité du gland, pour Kobelt, provoque, par action réflexe, la contraction des bulbo-caverneux, ischio-caverneux, en un mot, de tous les muscles attachés à l'appareil génital, et contribue ainsi puissamment à l'érection et à l'excrétion du sperme.

Sur le pourtour de la couronne du gland, au point de continuité de la muqueuse du prépuce avec celle du gland, existent des glandes sébacées, appelées glandes de Tyson, qui sécrètent abondamment, surtout chez les sujets dont le gland est recouvert. Toutefois ces glandes manquent souvent sur le gland et ne sont constantes que sur la face interne du prépuce.

La base du gland forme autour des corps caverneux un relief saillant qui a reçu le nom de couronne du gland. Cette base est très obliquement coupée de haut en bas et d'avant en arrière, de telle sorte que la face supérieure est beaucoup plus longue que la face inférieure. Celle-ci présente, sur la ligne médiane, un sillon dans lequel vient se fixer un repli muqueux triangulaire, appelé fj-eln de la verge, qui relie le prépuce au gland. Ce frein, s'attachant parfois trop près du sommet du gland, s'oppose au retrait du prépuce et se déchire dans les rapports sexuels. Il faut alors en pratiquer la section, ou mieux en exciser une petite portion.

PAROIS DE L'UHÈTHRE. 801

Le sommet du cône, plus rapproché de la face inférieure que de la face dorsale de la verge, présente l'orifice antérieur de l'urèthre ou méat urinaire. Celui-ci aftecte d'habitude la forme d'une fente verticale linéaire dirigée dans le sens du frein. Rien d'ailleurs n'est variable comme la forme et surtout les dimensions de cet orifice. Il est souvent nécessaire d'en opérer le débridement pour le passage des instruments dilatateurs ou des brise-pierres, ce qui se fait d'un coup de ciseaux sans le moindre inconvénient.

Je reviendrai sur les rapports du gland avec le prépuce et sur les affections de cet organe en étudiant la verge. Unant aux vices de conformation du méat urinaire, je m'en occuperai au chapitre : Développement des organes g ênito-wnnaires.

La structure da corps spongieux de l'urèthre diffère peu de celle des corps caverneux, et j'en renvoie également l'étude à celle de la verge.

Parties communes aux trois portions du canal de l'urèthre.

Les parties communes aux trois portions dont se compose l'urèthre sont : la muqueuse, une couche cellulaire sous-muqueuse et une couche musculaire sous-jacente aux deux premières;

Lorsqu'on examine l'urèthre par sa surface interne, on ne trouve plus les ditTéreaces si tranchées qui en caractérisent la surface externe. Il présente une surface lisse et unie, étendue du méat urinaire au col de la vessie. J'ai étudié plus haut le calibre de l'ui'èthre variable suivant les régions. Voyons maintenant la muqueuse.

La muqueuse de l'urèthre, continue avec celle du gland en avant, se confond en arrière avec celle de la vessie, et secondairement avec celles des uretères et des bassinets. Elle se prolonge également par les canaux éjaculateurs dans les vésicules séminales et les canaux déférents jusqu'à l'épididyme. Il résulte de cette disposition qu'une inflammation primitivement développée dans l'urèthre peut n'y pas rester limitée et se propager dans les divers organes que je viens d'énumérer.

La muqueuse de l'urèthre est très adhérente aux couches sous-jacentes. Quoique assez résistante, elle se laisse cependant facilement traverser par les bougies pointues, surtout parles bougies en baleine : aussi ne doit-on employer ces dernières qu'exceptionnellement et avec la plus grande précaution, d'autant plus que la muqueuse est moins résistante encore qu'à l'état normal, lorsque leur emploi est indiqué.

Sa couleur varie suivant les régions : elle est en général blanchâtre, mais beaucoup plus blanche au niveau de la protaste. Dans la portion spongieuse elle laisse voir par transparence la coloration violette du tissu spongieux sousjacent. La muqueuse uréthrale présente sur toute sa longueur des papilles, qui toutefois ne sont abondantes qu'au niveau de la fosse naviculaire, d'où sans doute la douleur assez vive qu'éprouvent en ce point certains malades pendant le cathétérisme.

Elle est surtout remarquable par le grand nombre d'orifices que l'on observe à sa surface. Ces orifices obliquement dirigés vers le gland aboutissent à des glandes ou à desimpies culs-de-sac. J'ai déjà signalé celui qu'on observe sur le sommet du verumontanum et qui conduit à l'utricule prostatique.

TiLi.AVx. — Anat. topof/raphiqitr;. ol

802 ANÀTOMIE TOPOGRAPHIQUE.

- Indépendaininent des glandes prostatiques qui s'ouvrent dans les gouttières situées de chaque côté du verumontanum , il existe d'autres giandules qui occupent tout le pourtour delà région.

On en rencontre aussi dans la portion membraneuse, où elles sont connues sous le nom de glandes de Littre.

La portion spongieuse présente sur toute sa surface interne et particulièrement le long de sa paroi supérieure une multitude de dépressions appelées lacunes ou sinus de Morgagni, distinguées par cet auteur eii grandes ou foramina et petites ou foraminula. L'une de ces lacunes a été spécialement signalée par M. A. Guérin à la paroi supérieure, immédiatement en arrière de la fosse naviculaire. La muqueuse forme à ce niveau, sur la plupart des sujets, une véritable valvule, et rien n'est plus commun que de voir les bougies, surtout celles d'un petit volume, s'y arrêter. 11 faut les retirer vers le méat et leur faire suivre la paroi inférieure du canal. De petits calculs ou des fragments de calculs peuvent se loger dans ces lacunes. J'ai déjà noté plus haut les orifices des conduits excréteurs des glandes de Méry.

Il existe certains états pathologiques du canal dont il n'est guère possible de se rendre compte que par une inflammation localisée dans l'une de ces lacunes. La blennorrhée est très souvent liée à un rétrécissement du canal, mais il existe des malades atteints d'un écoulement chronique qui n'ont pas de rétrécissement, et chez lesquels on arrive même à passer les plus gros numéros de la filière. Ce suintement par lui-même est insignifiant, mais on voit de temps en temps survenir une période aiguë, sous l'influence d'excitations légères et même sans aucune cause appréciable, chez des hommes d'une conduite absolument régulière. Il me paraît vraisemblable que cet état si rebelle à toute espèce de traitement a pour cause une mflammation chronique localisée dans une des lacunes ou l'un des nombreux conduits glandulaires de l'urèthre. On en est réduit, en fin de compte, à conseiller aux malades d'attendre leur guérison de l'eff'et du temps.

Grâce au grand nombre de fibres élastiques qui entrent dans la constitution du chorion de la muqueuse uréthrale, celle-ci est douée d'une élasticité très proTioncée : aussi revient-elle facilement sur elle-même lorsqu'on étire la verge et se laisse-t-elle distendre par le passage de l'urine. Mais cette propriété est susceptible de diminuer et même de disparaître dans certains cas.

C'est à la suite de la blennorrhagie qu'on observe le plus ordinairement ce phénomène; sans doute une déchirure, une contusion violente, une perte de substance de la muqueuse, peuvent amener ce résultat, mais c'est infiniment plus rare. Les rétrécissements de l'urèthre reconnaissent en effet pour cause dans l'immense majorité des cas une blennorrhagie antérieure. Un rétrécissement ne devient en général manifeste qu'un certain nombre d'années après l'accident initial ; la chaudepisse est une maladie de la jeunesse, et le rétrécissement une aflfection de l'âge adulte. Il se passe donc un temps considérable entre la cause et l'efîet. Or il est bien évident que pendant tout cet intervalle le canal n'était pas sain : mais la maladie marche graduellement, plus ou moins vite suivant les sujets, surtout suivant le régime qu'ils suivent, et dans tous les cas lentement. 11 existe donc des degrés nombreux dans un rétrécissement de l'urèthre. Le premier degré consiste dans une diminution de l'élasticité de la muqueuse; la lésion anatomique, alors très légère, consiste en un peu d'épais-

PAROIS nii LTIRÈTIIRE. 803

sissement et de congestion ; elle est si légère qu'il en reste peu ou pas de traces à l'autopsie. Il nen est pas de môme des troubles physiologiques. Le malade n'éprouve aucune douleur, mais la miction se fait moins bien, les envies sont parfois un peu plus fréquentes, le jet est moins fort, un peu déformé; la vessie ne se vide pas d'une fois; il reste quelques gouttes d'urine qui sortent après coup. Il existe un écoulement, très peu abondant, il est vrai; l'urine suffit à le chasser pendant le jour, mais il s'accumule la nuit dans le canal et se présente au méat sous la torme d'une goutte, la gou'ie militaire. Quelquefois l'écoulement est un peu plus abondant et mérite le nom de blennorrhée.

Sous l'influence d'un excès de boisson ou d'une excitation vénérienne, la maladie passe à l'état aigu, beaucoup moins aigu cependant que lors de la première atteinte, et le rétrécissement n'en marche que plus vite ensuite. Plusieurs inflammations se succèdent ainsi, et il est bien rare qu'un homme atteint d'un rétrécissement confirmé de l'urèthre n'ait pas à son actif quatre ou cinq blennorrhagies antérieures.

Comment expliquer la blennorrhée dans ces conditions? Par la loi de pathologie générale suivante : tout canal excréteur rétréci subit en arrière de l'obstacle une dilatation en rapport avec le degré du rétrécissement, et la muqueuse s'enflamme à ce niveau. C'est ce qu'on observe en particulier pour le rectum, dont les rétrécissements offrent de si grandes analogies avec ceux de l'urèthre. La filiation des accidents est la suivante : blennorrhagie aiguë; localisation de l'inflammation dans un point quelconque du canal (d'après Otis, ce point siège le plus ordinairement dans la portion spongieuse, et non pas au collet du bulbe, ainsi que je le pense avec la plupart des chirurgiens) ; perte de l'élasticité de la muqueuse en ce point, d'oti rétrécissement physiologique, fonctionnel; persistance d'une légère inflammation en arrière du point rétréci; sécrétion de muco-pus; nouvelle blennorrhagie à la suite d'une excitation même légère.

Cette discussion, que j'ai rendue aussi concise que possible, n'aurait aucun intérêt, si elle ne conduisait à un traitement rationnel et efficace de la goutte militaire. Celle-ci est entretenue par un rétrécissement du canal : donc toutes les injections ou cautérisations donneront un résultat négatif, puisqu'on ne s'attaque ainsi qu'à l'effet. Il faut détruire la cause et pour cela passer dans le canal des bougies qui lui rendent sa souplesse en le dilatant. Si j'avais besoin de preuves pour étayer cette théorie, je pourrais invoquer le témoignage de bon nombre de jeunes confrères qui, je l'espère, liront ces lignes. C'est à cette lésion qu'Otis donne le nom de rétrécissement de grus calibre. Il en pratique toujours l'incision avec son uréthrotome dilatateur, c'est-à-dire qu'il coupe le canal préalablement distendu. Mais je persiste à croire qu'il est infiniment préférable de recourir d'abord à la dilatation avec des bougies volumineuses.

Il est, en effet, bien remarquable de voir la blennorrhée et tout l'ensemble morbide disparaître quelquefois comme par enchantement à la suite du passage de quelques gros numéros de la filière Béniqué, et cela sans l'aide d'aucun autre traitement, sans même que les malades modifient en rien leur régime habituel, ainsi que je le conseille pour être plus certain que la guérison sera durable.

Ainsi donc, sous l'influence d'une suppuration prolongée, peut-être d'un traitement intempestif, tel qu'injections irritantes au début delà maladie, sous l'influence d'une mauvaise hygiène, la muqueuse de l'urèthre s'épaissit en un

804 ANATOiMlE TOPOLiUAPllIQUK.

point el perd son élasticité : il n'y a pas encore de rétrécissement réel, mais un rétrécissement physiologique, c'est-à-dire que le canal ne se laisse plus distendre par l'ui-ine et que ce liquide fait efïbrt contre les parois du canal. Cet état peut p(M'sisl(M' pendant très iongtouips, rester stationnaire ou disparaître spontanémcnl, mais le plus souvent il s'aggrave; peu à peu le tissu sous-muqueux s'inliltr(^ de lymphe plastique, s'épaissit, s'indurc dans une étendue plus on moins gi-ando, parfois sur une longueur de plusieurs centimètres ; il se forme autour du canal une virole fibreuse qui l'enserre, le comprime et en réduit parfois le (;a,lil)re à des dimensions telles qu'on y peut passer à peine une très fine bougie, (-epcndaut les parois ne s'accolent jamais Tune à l'autre de façon à oblitérer complètement la lumière du canal, c'est-à-dire qu'il n'y a pas de rétrécissement del'urèthre infranchissable. Ce cas ne s'observe que dans les rétrécissements tranmatiqnesou cicatriciels, lorsqu'il y a eu perte de substance de la muqueuse et production de tissu inodulaire, ou bien dans les rétrécissements inllammatoires accompagnés de fistules périnéales, ainsi que je l'ai dit plus haut.

A mesure que le rétrécissement augmente, l'urèthrc se dilate de plus en plus en arrière de l'obstacle; la muqueuse est hyperémiée, ramollie, etc. L'inflammation se propage de proche en proche aux partes molles du périnée, puis surviennent des abcès urineux et des fistules urinaires. Il peut se faire que l'urèthre se déchire dans une étendue suffisante pour livrer passage à l'urine avant qu'une barrière ait eu le temps de s'organiser, et qu'il se produise ainsi une infiltration d'urine. Je reviendrai plus loin sur cet important sujet,

T^a virole qui entoure le canal présente des caractères physiologiques variables ; le tissu (}ui la compose est plus ou moins élastique et plus ou moins rétractile. S'il est élastique, le passage des bougies suffit à obtenir la dilatation, et c'est dans ces casque l'on arrive à des résultats si remarquables par l'emploi de la méthode que j'ai appelée exlemporanée progressive. Cette méthode consiste à rendre au canal son calibre normal dans une même séance en passant successivement un certain nombre de bougies Eéniqué (Voy. à ce sujet la thèse de M. le docteur Legarrec). Gosselin dit que le rétrécissement est alors formé d'une couche mince ; il l'appelle fibro'lde.

Si au contraire la virole est épaisse, le rétrécissement Q^i fibreux et comprend non seulement les tissus sous-muqueux (A. Guérin, Mercier), mais encore la muqueuse elle-même (Ducamp, Lallemand, etc.). Dans ce cas, il résiste à la dilatation simple ; on éprouve une grande difficulté à gagner quelques numéros, et souvent après plusieurs jours de traitement on s'aperçoit que l'on perd du terrain; la seule ressource est alors l'uréthrolomie interne.

La rétraclilité du tissu qui forme le rétrécissement est parfois telle que celuici ne tarde pas à se produire, môme en continuant le passage des bougies; d'autres fois, et c'est heureusement la règle, il suffit de quelques séances très espacées pour entretenir le calibre du canal: mais il faut savoir qu'un rétrécissement de l'urèthre abandonné à lui-même se reproduira fatalement.

Au-dessous de la muqueuse existe une couche musculaire étendue sur toute la longueur du canal, composée de fibres atï'ectant une direction longitunale. Ces fibres forment un plan continu, intimement adhérent à la face profonde de la muqueuse, de telle sorte qu'on ne peut enlever un lambeau de celle-ci sans les enlever en même temps.

La muqueuse est soulevée par places et forme ainsi des plis à direction longilunidale dont les plus constants siègent en arrière du verumontanum. Ces plis disparaissent avec l'ampliation de i'urèthre, et Roser a pensé que l'adhésion de leurs faces réciproques pouvait être la cause de certains rétrécissements.