CHAPITRE V

Itt^içion i^crotale.

On doit désigner sous le nom de région scrotale la région circonscrite par les enveloppes du testicule. En anatomie descriptive, on réserve le nom de scrotum à la première des enveloppes, c'est-à-dire à la peau, mais, en anatomie topographique, scrotum est synonyme de région scrotale, de région des bourses. Quand un malade présente une tumeur de cette région, on le dit atteint d'une tumeur du scrotum. Il s'agit ensuite de savoir si la tumeur siège dans les enveloppes, dans le testicule ou dans l'épididynie.

J'étudierai donc successivement :

A. Les enveloppes du testicule; B. le testicule; C. Vépididyme.

Les enveloppes du testicule sont : la peau, une couche sous-cutanée, le dartos, une couche celluleuse, une tunique musculaire appelée encore crémaster, la tunique fibreuse commune, la tunique vaginale, et enfin une tunique propre au testicule, la tunique albuginée.

1° Peau. — La peau du scrotum présente l'aspect d'un sac ou d'une bourse dont la forme varie suivant les âges. Chez l'enfant le sac est plus large en haut qu'en bas, tandis que chez l'adulte il se pédiculise au-dessous de la verge, au niveau de la racine des bourses.

Sur la ligne médiane existe un raphé très accusé, indice de la séparation primitive des deux moitiés du scrotum. Il se continue en haut avec celui de la face inférieure de la verge, et en bas avec celui du périnée.

La pean du scrotum est extrêmement fine et transparente, ce qui permet d'apercevoir les vaisseaux placés à sa face profonde. Elle est très extensible, d'où les grandes dimensions que peut acquérir rapidement le scrotum.

C'est pour le même motif qu'il est possible d'emprunter au scrotum de larges lambeaux, sans craindre de diminuer l'ampleur des bourses. Lorsque la peau s'est gangrexaée dans une large étendue, que les deux testicules ont été

810 ANATOMIE TUPOGUAPHIQUE.

plus OU moins dénudés, c'est avec une faciliLé surprenante que se l'ait la réparation, et l'on ne pourrait plus tard soupçonner les désordres primitifs. Il faut toutefois pour cela que la tunique vaginale n'ait pas été ouverte, car dans le cas contraire la peau, loin de recouvrir le testicule, se rétracte en arrière de lui et l'empêche de plus en plus de regagner sa place.

La peau présente en tous sens un grand nombre de plis dus à la contraction des fibres musculaires sous-jacentes qui adhèrent à sa face profonde; ces plis disparaissent par la distension, et la peau devient alors tout à fait lisse. Elle est recouverte par un petit nombre de poils longs et grêles et renferme dans son épaisseur une grande quantité de glandes sébacées qui font souvent relief à sa surface : aussi n'est-il pas rare d'y observer des kystes sébacés. Elle est fréquemment atteinte d'érythème, d'eczéma, etc. On y trouve des ulcérations spéciales, par exemple, chez les ouvriers qui manient le vert de Schweinfurt. Elle peut être le siège de chancres, de plaques muqueuses. On y observe une variété d'épithélioma, fort rare toutefois, et décrite sous le nom de cancer des ramoneurs, comme étant plus spéciale aux personnes de cette profession.

2° Couche sous-cutanée. — La couche sous-cutanée n'existe en réalité que vers la racine des bourses. Plus ou moins chargée de graisse suivant les sujets, elle se continue avec la couche sous-cutanée de la paroi abdominale, et se termine en bas environ à la partie moyenne du scrotum.

La peau et la couche sous-cutanée sont fréquemment atteintes d'un œdème qui peut acquérir un volume considérable. L'érysipèle prend parfois dans cette région des caractères d'une gravité extrême, qui lui ont valu le nom d'érysipèle malin. Il se termine rapidement par la gangrène. Un sujet vigoureux a succombé dans mon service à la suite d'un phlegmon érysipélateux du scrotum dont le point de départ était une plaque muqueuse de l'anus. L'afTection ressemblait à s'y méprendre à une infiltration d'urine.

Ces deux couches peuvent être atteintes d'une affection fort rare dans notre pays, Yéléphantiasis, qui consiste en une hypertrophie et un œdème chronique dur. Certaines de ces tumeurs prennent un volume énorme : elles dépassent les genoux et pèsent jusqu'à 50 kilogrammes. On les a souvent opérées avec succès, surtout avant qu'elles eussent atteint de pareilles dimensions.

3° Dartos. — La peau des bourses présente une enveloppe commune aux deux testicules, mais il n'en est pas de même du dartos. Celui-ci est divisé sur la ligne médiane par une cloison correspondant au raphé cutané, la cloison des dartos, de façon qu'il existe deux sacs dartoïques, l'un droit, l'autre gauche; on démontre nettement l'existence de ces deux cavités par l'insufflation, et certains épanchements sanguins en prouvent également l'indépendance. M. Sappey pense que la cloison est formée aux dépens de la peau, et non de la tunique dartoique.

Le dartos est composé de filaments rougeâtres, à direction généralement verticale, entre-croisés en tous sens et décomposables en plusieurs couches. A la racine des bourses le dartos est séparé de la peau par la couche graisseuse sous-cutanée, mais vers la partie inférieure du scrotum la peau et le dartos sont immédiatement en contact. Yers le fond du scrotum ces deux tuniques finissent par adhérer intimement l'une à l'autre, si bien qu'elles ne forment plus guère qu'une seule enveloppe et que la dissection de la peau devient fort difficile. Pour M. Sappey, la peau et le dartos ne devraient même pas être cou-

sidérés comme deux couches distinctes, ce dernier représentant, suivant lui, l'élément musculaire de la peau.

Les limites du dartos sur les confins de la région sont difficiles à préciser, car la membrane se confond peu à peu avec le tissu cellulaire sous-cutané, en perdant les caractères qui lui sont propres.

Le dartos, dont Cruveilhier avait si bien connu les propriétés qu'il en avait fait un tissu spécial, le lissu darto'ique, est essentiellement composé de fibres musculaires lisses, reliées entre elles par des fibres de tissu conjonctif et des fibres élastiques. (Test un véritable muscle peaucier qui se contracte sous l'influence du froid et de l'organisme vénérien, qui se relâche par la chaleur, et dont la tonicité diminue avec l'âge : de là les divers aspects sous lesquels se présente le scrotum : tantôt ridé, ratatiné; tantôt lisse et pendant. C'est à la contraction du dartos que sont dus les plis de la peau ; on les voit apparaître à mesure que le dartos se contracte. Cette contraction ressemble à celle des fibres musculaires de la vie organique : elle est lente, vermiculaire, et doit être distinguée de la contraction rapide du crémaster, qui porte brusquement le testicule eu haut vers l'anneau, sans exercer la moindi^e action sur les deux premières enveloppes.

De l'adhérence intime du dartos à la peau il résulte que dans les plaies du scrotum, â la suite de la castration, par exemple, la peau présente une tendance à se recroqueviller, ce qui gène la cicatrisation : aussi faut-il attirer les bords en dehors à l'aide de bandelettes collodioniiées. Celte tendance au renversement de la peau en dedans s'observe surtout dans les plaies verticales du scrotum telles qu'on en pratique, en général, pour extirper le testicule, et c'est pour éviter cet inconvénient que Jobert avait proposé de remplacer l'incision verticale unique par une incision à lambeau; ce chirurgien taillait, sur la face antérieure du scrotum, un lambeau à base supérieure, le soulevait comme un couvercle, le rabattait ensuite et le suturait par ses bords.

L'un des accidents immédiats les plus communs à la suite de la castration est riiémorrhagie. Celle-ci provient de deux sources : des artères du cordon, ou des artères tégumentaires. J'indiquerai plus loin la manière de conjurer l'hémorrhagie provenant de la première source. Quant aux artères tégumentaires, voici ce qui se passe : elles sont ouvertes au début de l'opération, mais, la peau et le dartos se rétractant immédiatement, elles ne donnent que peu ou pas de sang; lorsque le testicule est enlevé, on procède au pansement, et on lave la plaie avec de l'eau fraîche : aussi le dartos se rétracte-t-il de plus en plus et comprime-t-il les vaisseaux. Mais, lorsque le malade est reporté dans son lit et que la chaleur revient, le scrotum se relâche et les artérioles, cessant d'être comprimées, peuvent, quoique d'un faible volume, donner lieu à une hémorrhagie abondante.

D. Couche celluleuse. — - Si le dartos par sa face externe est uni à la peau de façon à former en quelque sorte avec elle une seule et même couche, il n'en est pas de même de sa face interne. Celle-ci est séparée du plan sous-jacent, le crémaster, par une couche celluleuse très lâche. C'est dans les mailles de ce tissu conjonctif que se font les épanchements, les infiltrations de sang si fréquentes à la suite des contusions du scrotum. Grâce à son extrême laxité, il est possible d'énucléer avec les doigts le testicule et le cordon, quand on a divisé les deux premières couches. De même, à la suite d'une plaie du scro-

Kig. 2?5. — Région scrotale. — Adulte : 2/3 nature.

AC, arcade crurale.

L), dartos.

FA, fibres arciformes provenant du muscle petit obliqup.

MC, muscle crémaster ou tunique érythroïde.

OE, faisceau externe d'origine du crémaster.

01, faisfeau interne d'origine du crémaster.

PI, pilier interne de l'anneau inguinal inférieur ou

cutané.

S, peau lies bourses.

T, testicule.

tum, on voit le testicule s'échapper et pendre entre les cuisses du malade. La couche celluleuse du scrotum se continue avec la couche celluleuse de la verge, qui présente les mêmes caractères : aussi les infiltrations se propagent aisément de l'une à l'autre région et peuvent acquérir très vite un développement considérable.

4° Crémaster. — Le crémaster, désigné encore sous le nom de tunique érytkroïde, ne saurait être considéré comme une membrane continue. Il est composé de faisceaux musculaires, variables en nombre et en épaisseur suivant les sujets. Ces faisceaux, rouges et aplatis, sont disséminés sur la tunique sous-jacente, tunique fibreuse commune, et y adhèrent. Ils s'arrêtent en bas au niveau du testicule (fig. 223), sans toutefois le contourner pour former des anses complètes.

On a longtemps enseigné avec J. Cloquet que le crémaster n'était autre que la partie inférieure des muscles petit oblique et transverse entraînés par le testicule lors de sa descente dans le sac dartoïque, mais cette manière de voir est inexacte. Voici d'ailleurs comment est disposé le muscle à sa partie supérieure. Au devant du cordon, dans le canal inguinal, existent des fibres arciformes (FA, fig. 225) qui descendent plus ou moins bas et sont manifestement une dépendance du muscle petit oblique, mais ce n'est pas là le véritable crémaster. Celui-ci provient de deux faisceaux : l'un, externe, plus volumineux (OE), uait de l'arcade crurale, à l'intérieur du canal inguinal, et n'apparaît que lorsqu'on a fendu la paroi antérieure de ce canal ; l'autre, interne, beaucoup plus petit (01), nait de l'épine du pubis. Ces deux faisceaux sont composés de fibres musculaires qui, d'abord condensées, s'éparpillent ensuite à la surface du cordon. Il est donc plus exact de dire que le crémaster est un muscle spécial, indépendant des petit oblique et transverse, et nous verrons plus loin, au chapitre Développement, qu'il n'est autre que le gubeniaculum testis.

Les fibres du crémaster sont striées, et leur contraction détermine l'ascension brusque du testicule vers l'anneau. On observe ce phénomène en excitant légèrement la peau de la cuisse; il se manifeste dans le coït, dans la contraction des muscles de la paroi abdominale, etc. En voyant avec quelle vigueur se produit ce mouvement succédant à une faible excitation, il me parait rationnel d'admettre que la variété d'orchite dite pa?' effort provient de ce que le testicule a été fortement appliqué et contusionné contre le pubis, à la suite d'une contraction énergique du crémaster.

3° Tunique fibreuse coynmune. — On désigne ainsi une enveloppe commune au cordon et au testicule. Elle adhère intimement par sa face externe au muscle crémaster, qui s'épanouit à sa surface; par sa face interne, elle est en rapport intime, au niveau des testicules, avec le feuillet pariétal de la tunique vaginale.

Elle tapisse la surface interne du canal inguinal et se continue avec le fascia transversalis, dont elle peut être considérée comme un prolongement.

La tunique fibreuse commune (voy. la fig. 227, où elle a été fendue longitudinalement et étalée), quoique mince et transparente et plutôt celluleuse que fibreuse, oppose cependant une résistance considérable au développement des tumeurs du cordon.

6° Tunique vaginale. — La tunique vaginale est une membrane séreuse, c'està-dire un sac sans ouverture qui joue en chirurgie un rôle beaucoup plus im-

81i ANATOMIE TOPOGRÂPHIQUE.

portant que les enveloppes précédentes et mérite par conséquent toute notre a.ltention.

Lorsque le testicule est attiré dans le scrotum vers la fin de la vie intra-utérine, il entraine avec lui le péritoine et s'en entoure : c'est cette enveloppe qui constitue la tunique vaginale (Voy. chapitre Développement).

La tunique vaginale présente à considérer un feuillet pariétal et un feuillet vis-

Fig. 226. — Co'ipe vertical? et transversale du teiticule pratiquée suivant son axe antéro-

postérieur.

AV, point où adhèreat entre eux les deux feuillets de la

tunique vaginale.

CE, coupe des côues ePTérents du testicule. CH, corps d'Highmore.

es, cordon spermatique.

CV, cavité de la tunique vaginale.

E, épididyme.

FC, tunique fibreuse commune quia éfé étalée.

FP, feuillet pariétal de la tunique vaginale.

FV, feuillet viscéral de la tunique vaginale,

T, testicule.

TA, tunique albuginée.

céral. Le premier tapisse la face interne de la tunique fibreuse commune ; le second recouvre le testicule et l'épididyme. Pour se faire une idée exacte de sa disposition, il convient d'étudier la vaginale sur une coupe transversale du testicule pratiquée suivant son axe antéro-postérieur, ainsi que le représente la figure 226 : on voit alors qu'elle remonte à une certaine distance sur le cordon.

Elle se comporte d'ailleurs différemment en dedans et en dehors. En dedans, elle tapisse la face interne du testicule, remontée un centimètre environ au-des-

ENVELOPPES DU TESTICULE. gl'S

SUS du bord supérieur de cet organe en revêtant le cordon, et se réfléchit sur la fibreuse commune, de façon à former le cul-de-sac interne. En dehors, elle tapisse la face externe du testicule et rencontre l'épididyme, qui occupe cette face. En avant et en arrière, c'est-à-dire au niveau de la tête et de la queue de Tépididynie (voy. fig. 2:27), la tunique vaginale passe directement sur cet organe et le maintient appliqué contre le testicule; au niveau du corps, la séreuse s'insinue entre les deux organes, de façon à les séparer l'un de l'autre et à former en ce point une sorte de meso-lestis (1). Elle remonte ensuite sur le cordon et par sa réflexion forme le cid-'ie-snc externe, qui siège à 15 millimètres environ au-dessus du bord supérieur du testicule, par conséquent un peu plus haut que linterne.

11 résulte de cette disposition que le bord supérieur du testicule et la face interne de l'épididyme sont seuls dépourvus de tunique vaginale.

Il est un dMail important que ne me paraissent pas avoir signalé les auteurs et dont rendent bien compte les figures 226 et 227. Le testicule et l'épididyme ne sont pas isolés de toutes parts dans la tîbro-séreuse qui les entoure, comme l'est, par exemple, le cœur dans le péricarde, ce que l'on pourrait déduire delà plupart des descriptions; dans un point qui correspond à la queue de l'épididyme, les feuillets pariétal et viscéral s'unissent intimement l'un à l'autre, ou, ce qui revient au même, la tunique fibreuse commune et la tunique albuginée adhèrent l'une à l'autre. Le testicule se trouve donc ainsi fixé en bas et en arrière. Il résulte de cette disposition que, lorsqu'un épanchement se produit dans la tunique vaginale, le testicule n'est pas libre et flottant au milieu du liquide, ce qui aurait eu lieu sans cette adhérence : c'est pourquoi, dans l'hydrocèle de la tunique vaginale, le testicule est toujours (sauf dans le cas d'inversion de l'épididyme que je signalerai plus loin) situé en arrière : d'où le précepte de pratiquer la ponction en avant. Ce précepte d'ailleurs ne doit être mis absolument en pratique que dans le cas où l'on ne trouve pas de transparence, car, toutes les fois que ce symptôme existe, il faut ponctionner sur un point reconnu transparent au moment même de l'opération. On évitera de cette façon, à coup sûr, de blesser le testicule : l'important, en effet, n'est pas de préciser exactement la place qu'occupe cet organe, chose parfois difficile, mais de savoir oli il nest pas.

Dans l'hydrocèle de la tunique vaginale, le testicule est englobé par le liquide, de telle sorte qu'à moins d'un très faible épanchement il est impossible d'isoler cet organe à l'aide du toucher, et c'est là un caractère clinique d'une haute importance. Lorsque sur un malade affecté d'une hydrocèle du scrotum on constate nettement l'indépendance de la glande séminale, c'est que le liquide n'occupe pas la cavité vaginale, mais une partie voisine, le cordon ou la tête de l'épididyme, par exemple.

La tunique vaginale est résistante : aussi ne cède-t-elle pas à la pression excentrique, souvent considérable, développée parle liquide. Cependant, lorsqu'elle est très distendue et qu'un choc brusque est exercé à sa surface exté-

(1; 11 existe donc entrele testicule et l'épididyûie un cul-de-sac qui estpeut-ètre siisceptible de .«e dilater dans Thydrocèle au même titre que le reste de la tunique vaginale et qui communique alors par un orifice étroit avec la cavité vaginale, .le fus très surpris un jour de voir que pas une seule goutte du liquide que j'avais injecté après une ponction d'hydrocèle ne ressortit par la canule. Il est probable que le liquide avait pénétré dans ce diverticulum.

816 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

rieure, elle peut se rompre; le liquide s'épanche dans la couche celluleuse sous-dartoïque, se résorbe bientôt, et il n'en résulte en général aucun accident. Je ne serais pas éloigné de croire que la ponction pratiquée par M. Monod dans la tunique vaginale pour y introduire quelques grammes d'alcool agit non pas en facilitant la résorption du liquide, comme il l'a pensé, mais en déterminant l'issue de la sérosité dans la couche celluleuse. J'ai vu ainsi disparaître presque instantanément sous mes yeux, à la suite d'une simple piqûre de la tunique vaginale, une hydrocèle qui se transforma en une infiltration du scrotum. L'infiltration disparut et le liquide se reproduisit rapidement dans la séreuse : c'est du reste ce qui se passe d'habitude.

Normalement, les deux feuillets de la tunique vaginale glissent l'un sur l'autre sans interposition de liquide, mais il est fréquent de voir la séreuse s'enflammer en même temps que l'épididyme et se remplir de sérosité. Si le liquide est assez abondant pour comprimer le testicule et provoquer de vives douleurs, on l'évacuera à l'aide d'une ponction avec la lancette. J'ajouterai que l'inflammation dépasse quelquefois les limites de la séreuse, se propage aux autres enveloppes et produit une variété à'orchite phlegmoneuse : c'est alors que les mouchetures sont indiquées et déterminent un dégorgement et un soulagement rapides. A la suite d'une vaginalite, qu'elle soit spontanée ou provoquée par une injection irritante, on observe parfois l'adhérence permanente et définitive des deux feuillets de la tunique vaginale. Gosselin a fait observer que cet état s'accompagne d'anémie testiculaire et de la disparition des spermatozoïdes.

La tunique vaginale est, de toutes les cavités séreuses, la plus fréquemment atteinte d'hydropisie ou d'épanchement chronique de sérosité, appelé hydrocèle. Au début, souvent pendant de longues années, parfois même toujours, la membrane conserve son épaisseur normale et la tumeur est transparente, ce qui en constitue le caractère pathognomonique. Mais, sous des influences mal connues, sans doute à la suite de froissements répétés, elle finit par s'épaissir, par se vasculariser, à ce point que l'hydrocèle peut cesser d'être transparente alors que le liquide n'a pas changé de caractère. Le plus souvent cependant la disparition de la transparence tient aux modifications du contenu, qui est devenu sanguinolent : l'hydrocèle s'est alors transformée en hématocèle ou hydro-hématocèle.

Nous touchons ici au point le plus important de l'histoire clinique de la tunique vaginale. L'hydrocèle n'est donc que la première étape de l'hématocèle, et c'est de là qu'elle tire sa principale, sinon son unique gravité. En efl'et, l'hydrocèle est, en général, absolument indolente; elle ne gêne que par son volume et son poids : aussi les malades ne se décident-ils à subir l'opération que lorsque la tumeur est considérable. C'est, à mon sens, une erreur. Dès qu'un malade est atteint d'hydrocèle, on doit lui conseiller l'opération, et l'opération curative, non pas, je le répète, tant pour cette affection elle-même que pour en éviter la transformation en hématocèle, car le pronostic se trouve alors singulièrement modifié : autant la première est légère, autant la deuxième est grave.

Lorsque l'hématocèle de la tunique vaginale suit ce mode de développement, c'est-à-dire succède à une hydrocèle, on W\)\iQ\\Q hématocèle spontanée, par opposition à l'hématocèle traiimatique qui succède à un coup, à un froissement violent. Dans ce dernier cas, le sang s'épanche ordinairement en dehors de la

tunique vaginale. Il est le plus souvent infiltré; quelquefois cependant il s'enkyste et forme une tumeur pariétale, mais cet accident est fort rare. L'hématocèle traumatique se comporte d'ailleurs comme les épanchements sanguins ordinaires, exige le même traitement et n'offre, en général, que peu de gravité. II n'en est pas de même de l'hématocèle spontanée. Ce qui caractérise cette dernière affection, c'est l'existence d'une fausse membrane d'épaisseur variable, pouvant acquérir jusqu'à un centimètre et plus, tapissant toute la surface interne de la tunique vaginale. Cette fausse membrane est-elle cause ou effet de la maladie? Résulte-t-elle de la condensation des caillots fîbrineux consécutivement à un épanchement sanguin dans la tunique vaginale, ainsi qu'on l'observe, par exemple, dans les pocbes anévrysmales, ou bien se développe-t-elle primitivement, de telle sorte que ses propres vaisseaux fournissent le sang? La première manière de voir était défendue par Velpeau» et la deuxième par Gosselin. Je suis convaincu que la maladie peut procéder de l'une et de l'autre façon. Une vaginalite chronique est ordinairement le point de départ de l'hématocèle spontanée, et je pense, avec Gosselin, que c'est le cas de beaucoup le plus fréquent : mais l'hématocèle peut aussi être consécutive à un épanchement de sang, ainsi qu'on l'observe à la suite de certaines ponctions d'hydrocèle où le testicule a été blessé»

Quel que soit d'ailleurs le mode de production de la fausse membrane, que celle-ci soit primitive ou consécutive, elle constitue le principal obstacle à la guérison : tant qu'elle n'est pas détruite, le sang s'épanche de nouveau au moindre frottement. Les injections irritantes ne produisent aucun résultat, elles ne la modifient pas. Si elle est très épaisse, les procédés de l'incision, du drainage, du séton, etc., ne réussissent pas davantage et déterminent même assez souvent des accidents mortels : aussi faut-il en venir à la castration. C'est pour éviter cette grave opération que Gosselin a proposé son très ingénieux procédé de la décortication-. On décolle la fausse membrane avec des pinces, mais elle est si adhérente à la surface du testicule qu'on ne peut la détacher en ce point, et de plus l'opération n'est pas sans danger. Je pense que, si la fausse membrane est assez épaisse pour ne pouvoir être détruite par la suppuration après ouverture de la poche, le mieux est de recourir d'emblée à la castration, d'autant plus que le testicule atrophié n'est plus apte à la sécrétion d'un sperme fécondant.

Il ne faut donc pas négliger de traiter une hydrocèle, même de petit volume, afin d'en éviter la transformation en hématocèle. L'opération ne présente d'ailleurs aucune gravité. La plus grande précaution consiste à éviter l'introduction de la teinture d'iode au sein de la couche celluleuse, car il en résulterait une gangrène du scrotum.

J'ai dit que M. Monod avait essayé^ dans ces derniers temps, de rendre l'opération plus simple encore en mélangeant une très petite quantité d'alcool au liquide de l'hydrocèle, dans l'intention de le rendre absorbable. On obtient ainsi des résultats parfois étonnants, dus peut-être à l'infiltration de la sérosité entre les couches du scrotum, mais quelquefois aussi aucune modification ne se produit, et en tout cas ce n'est pas une cure radicale : j'ai toujours vu l'hydrocèle se reproduire, au moins chez l'adulte.

Béraud a signalé à la face externe de la tunique vaginale la présence de fibres musculaires dont un faisceau en particulier empêcherait la poche de sr»

TiLLiUX. — Anni. topnrjraphiifip.. o2

818 ANATOMIE TOPOGHAPllIQUE.

distendre uniformément et donnerait à l'hydrocèle la forme en bissac que l'on observe quelquefois.

La forme de cette tumeur est du reste extrêmement variable, ce qui tient en grande partie à l'oblitération plus ou moins complète du canal vagino-péritonéal après la naissance.

Au lieu de sérosité, la tunique vaginale peut contenir un liquide graisseux, lymphoïde ou laiteux, analogue à celui qu'a signalé M. Debove dans son travail sur les épanchements cliyliformes des cavités sére.uses. Ces cas sont d'ailleurs fort rares, et la pathogénie en est très obscure, ainsi que l'a fait remarquer M. Le Dentu (Soc. de chirurgie, décembre 1881).

Si des doutes ont pu s'élever sur le mode de continuité du crémaster, il n'en est pas de même de celui de la tunique vaginale ; cette membrane est bien manifestement une dépendance du péritoine, puisqu'on retrouve assez souvent cette continuité après la naissance et qu'elle persiste même chez quelques sujets durant toute la vie. 11 existe alors un canal vagino-pérUonéal qui donne le plus souvent passage à une hernie vaginale.

Certains auteurs, Yelpeau en particulier, désignaient encore cette hernie sous le nom de congénitale, expression qui peut induire en erreur, puisqu'elle implique que les enfants sont venus au monde avec une hernie. Or il n'en est rien : sur un total de 23,292 enfants nés ou déposés à la Maternité de 1807 à 1812, Chaussier ne trouva qu'un seul cas de hernie inguinale au moment de la naissance. La hernie vaginale se produit donc dans les jours qui suivent; elle peut même, au dire de Malgaigne, ne survenir qu'à l'âge de vingt ou trente ans, sur des sujets offrant cependant la persistance du canal péritonéo-vaginal.

Le diagnostic de la hernie vaginale chez l'adulte est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, et au cours d'une opération on n'en peut affirmer l'existence que si l'intestin est en contact immédiat avec le testicule, sans interposition du sac. Néanmoins, dans la hernie vaginale, il s'en faut de beaucoup, suivant Malgaigne, que l'intestin hernie soit toujours en contact avec le testicule; la hernie peut être arrêtée par un cloisonnement dans le cordon audessus du testicule, et c'est pour traduire cette disposition que cet auteur créa les deux expressions de hernie vaginale funiculaire et de hernie vaginale testiculaire. Il déclara même que la hernie vaginale classique ou testiculaire était la plus rare.

Cette manière de voir fut confirmée plus tard par Morel-Lavallée, qui, en disséquant, à l'Hospice des Enfants-Trouvés, une trentaine de hernies dans la tunique vaginale, ne trouva que deux fois l'intestin en rapport immédiat avec le testicule.

A la naisssance, la communication entre le péritoine et la tunique vaginale est le plus souvent interrompue; cependant les hydrocèles des petits enfants peuvent communiquer â cet âge avec le péritoiiiî par un canal étroit : aussi ne faut-il pas employer l'injection iodée, d'autant plus que l'affection a une tendance à disparaître spontanément. J'ai plusieurs fois mis en usage dans ces cas, et avec succès, l'injection d'alcool suivant la méthode de M. Monod.

A la place du canal vagino-péritonéal on trouve plus tard un cordon celluleux plein, étendu de l'orifice supérieur du canal inguinal au cul-de-sac supérieur de la tunique vaginale. Une dépression en doigt de gant du péritoine au niveau

de la fossette inguinale externe (fig. 199) témoigne de l'existence primitive de ce canal, et c'est à cette disposition, parfois très prononcée, que sont dues les hernies inguinales de l'adulte, qui pour ce motif sont presque toujours obliques externes.

Le canal vagino-péritonéal peut ne pas être oblitéré dans tout son parcours. Qu'il reste sur le trajet du cordon spermatique un point non oblitéré et que cette petite cavité close se remplisse de sérosité, on aura de cette façon un kyste du cordon; il peut même s'en rencontrer plusieurs superposés en forme de chapelet, ainsi que l'a signalé J. Cloquet, ce qui d'ailleurs est bien en rapport avec la disposition que M. Hamonède a signalée comme normale dans son étude récente sur le canal péritonéo-vaginal. Il est assez fréquent de constater chez les enfants l'existence de ces kystes, qui sont facilement confondus avec le testicule non encore complètement descendu, ou que l'on regarde comme un troisième testicule. Ils sont mobiles, glissent sous les doigts, rentrent et sortent dans le canal inguinal, et paraissent réductibles: aussi les confond-on souvent également avec des hernies. J'ai constaté plusieurs fois les heureux effets de l'injection d'alcool dans ce cas. Une simple ponction avec un fm trocart suffit d'ailleurs, en général, à la guérison.

Au-dessous de la tunique vaginale se trouve la tunique albuginée, dont la description se rattache à celle du testicule.

Si. après avoir étudié en particulier chacune de ces enveloppes du testicule, nous cherchons à en présenter un résumé synthétique, nous voyons la disposition suivante: la peau et le dartos sont si intimement unis ensemble qu'ils ne forment en réalité qu'une couche ; d'autre part, le crémaster, la tunique fibreuse commune et le feuillet pariétal de la tunique vaginale, sont accolés entre eux au point de ne former également qu'une couche.

Il en résulte que, si en anatomie descriptive il est juste de décrire isolément les cinq couches précédentes, il n'est pas moins juste au point de vue chirurgical, au point de vue pratique, de n'en reconnaître que deux et de dire que le scrotum n'est en réalité composé que de deux couches : 1" la peau doublée du dartos; 2° la tunique fibreuse recouverte en dehors par quelques fibres musculaires auxquelles elle sert de substratum et tapissée en dedans par un revêtement épithélial. Ajoutons que ces deux enveloppes sont séparées l'une de l'autre par une couche de tissu conjonctif très lâche au sein de laquelle se font toutes les infiltrations. Lorsqu'on prend un lambeau sur le scrotum, pour boucher une fistule urinaire, par exemple, c'est la première couche seule qui sert de lambeau, et on la détache aisément, grâce au tissu conjonctif sous-jacent.

Les artères des enveloppes du testicule proviennent des honteuses externes, branches de la fémorale, et de l'artère honteuse interne, branche de l'hypogastrique. Au nombre de deux, l'une sus-aponévrotique et l'autre située au-dessous de l'aponévrose, les honteuses externes se distribuent aux enveloppes du testicule et s'anastomosent largement avec les branches correspondantes du côté opposé. Dans un cas d'obstruction complète de l'artère iliaque externe M. Sappey a vu ces anastomoses atteindre le volume d'une plume de corbeau.

La honteuse interne fournit l'artère de la cloison.

Les veines accompagnent, en général, le trajet des artères. Il existe pour

chaque artère deux veiues honteuses externes; elles se rendent dans la veine saphène interne. Toutefois un groupe important communique avec les veines du cordon spermatique. Les veines qui accompagnent l'artère de la cloison se rendent pour la plupart dans la veine honteuse interne ; quelques-unes remontent vers le pénis et se jettent dans la veine dorsale de la verge.

Les vaisseaux lymphatiques, très nombreux, aboutissent aux ganglions inguinaux.

Lesnerfs proviennent des branches génitales du plexus lombaire et aussi des nerfs honteux internes, branches du plexus sacré.