C. — ÉPlDIDYME

h'éfÂdidyme est constitué par un tube séminifère, long de 6 mètres environ, plusieurs fois enroulé sur lui-même, auquel aboutissent les vaisseaux efiférents du testicule et d'où partie canal déférent. Considéré en place, avant toute dissection, l'épididyme représente un corps allongé dans le sens antéro-postérieur, aplati transversalement, couché sur le bord supérieur et postérieur du testicule qu'il recouvre à la manière du cimier d'un casque. L'épididyme empiète légèrement sur la face externe du testicule ; il est séparé de la face interne par les vaisseaux qui pénètrent dans la glande.

Telle n'est pas cependant toujours la situation de l'épididyme. Au lieu de recouvrir le bord postérieur du testicule, l'épididyme peut en recouvrir le bord antérieur, ce qui constitue Vinversion de l' épididy me, h\en étudiée ipar M. Royet. Cette disposition anatomique n'a pas seulement un intérêt de curiosité. J'ai dit plus haut que le testicule était fixé en arrière par la réunion des deux feuillets de la tunique vaginale, de sorte que, dans l'hydrocèle, l'organe est toujours situé en bas et en arrière : mais, lorsqu'il y a inversion de l'épididyme, le testicule se trouvant fixé à la paroi antérieure de la poche, le liquide s'accumule en arrière. Il en résulte que dans l'hydrocèle de la tunique vaginale, s'il y a inversion de l'épididyme, le testicule est situé en bas et en avant. Que dans un cas semblable on ponctionne d'après la règle habituelle, c'est-à-dire en avant, le testicule est blessé, ce qui est arrivé maintes fois. Bien que peu grave, cet accident doit être soigneusement évité, surtout parce qu'il prédispose à l'hématocèle :

(1) Dans une hydrocèle enkystée spermatique le liquide sortit trouble, latescent; je le conservai dans un flacon. Quelque temps après, le liquide était devenu absolument limpide, mais au fond du vase existait un dépôt blanc, comme crayeux, d'un millimètre d'épaisseur environ. Lorsqu'on agitait le flacon, le liquide reprenait ses caractères primitifs.

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aussi je répète : Ne vous préoccupez pas de savoir où est le testicule dans l'hy-' drocèle, car on a souvent beaucoup de peine à le reconnaître, mais préoccupezvous de savoir où il n'est pas. Ne faites jamais la ponction que sur un point reconnu transparent au moment même de l'opération : on évite ainsi non seulement la blessure du testicule, mais encore celle du canal déférent et aussi des veines pariétales. Je ponctionne généralement sur l'une des faces latérales, celle où la transparence est le plus nette. Il faut aussi éviter soigneusement de piquer la cloison avec la pointe du trocart, car la teinture d'iode pourrait y pénétrer et produire une bande de sphacèle allant jusqu'au périnée.

L'inversion antérieure que je viens de signaler est de beaucoup la plus fréquente, puisqu'elle se présente en moyenne une fois sur quinze ou vingt sujets et que, d'après M. Le Dentu, c'est d'elle que procèdent les autres variétés distinguées en latérale, supérieure, horizontale et en fronde.

On reconnaît à l'épididyme trois parties : l'une antérieure, légèrement renflée, la tête ; une moyenne, le corps, et une postérieure, la queue; distinction utile, car l'une de ces parties est fréquemment atteinte isolément.

Les rapports de la tunique vaginale avec l'épididyme ont été déjà signalés. Nous avons vu que la tète et la queue étaient appliquées immédiatement contre le testicule, tandis que le corps en était séparé.

Le volume de l'épididyniQ, beaucoup moindre que celui du testicule, est variable comme cet organe lui -même. Il mesure un centimètre environ de hauteur, o à 6 centimètres de longueur, et 4 ou o millimètres d'épaisseur. Cette dernière dimension s'applique au corps, parce que la tête est assez régulièrement arrondie.

J'ai dit que, grâce à la résistance de la tunique albuginée, le testicule augmentait lentement de volume à l'état pathologique ; il n'en est pas de même de l'épididyme. Celui-ci n'est enveloppé que d'une membrane séreuse; les circonvolutions nombreuses que décrit le tube dont il est formé sont reliées entre elles par une couche celluleuse lâche et abondante, en sorte qu'il peut atteindre en quelques heures un volume considérable, surtout au niveau de la queue. Il est souvent notablement plus gros que le testicule lui-même, dans l'épididymite blennorrhagique, par exemple; il existe alors une péri-épididymite. Si le gonflement marche rapidement, le retour â l'état normal se fait également très vite dès que la résolution a commencé.

Il est souvent difficile, surtout à l'état pathologique, de distinguer au toucher le testicule de l'épididyme. Pour y parvenir, le meilleur moyen consiste à saisir le scrotum tout entier dans la main gauche, et à le tenir immobile, puis à explorer les deux faces latérales en faisant glisser légèrement à leur surface, d'avant en arrière et d'arrière en avant, le pouce et l'index de la main droite. On arrive ainsi, sans faire souffrir le malade, à constater les plus minimes différences de forme et de consistance. On reconnaît, même dans les cas les plus difficiles, le sillon qui sépare l'épididyme du testicule ; on voit si l'épididyme répond au bord postérieur, au bord antérieur, à l'une des faces de l'organe, c'estr à-dire s'il y a inversion.

La consistance de l'épididyme n'est pas la même que celle du testicule. N'étant pas bridé par une tunique fibreuse, cet organe est moins ferme, moins résistant, moins élastique. La consistance est la même dans tous les points, caractère fort important, car il n'est pas rare de la trouver altérée soit dans la totalité de l'or-

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gane, soit partiellement. Dans l'épididymite blennorrhagiqae, il est uniformément dur et ne présente aucune bosselure. L'induration partielle de l'épididyme s'observe fréquemment dans deux circonstances principales : dans l'affection tuberculeuse et à la suite de l'épididymite aiguë. Les tubercules des voies génitales débutent presque toujours par l'épididyme. Ils s'y présentent d'abord sous forme de noyaux très durs, arrondis, nettement délimités, en général d'un petit volume, celui d'une noisette, par exemple, occupant l'une des trois parties de l'épididyme, quelquefois les trois à la fois, mais laissant toujours entre eux une portion de l'organe dont la consistance est normale. Les faits recueillis par M. Reclus démontrent qu'il existe souvent en même temps des tubercules dans la glande elle-même, mais qui ne sont pas appréciables cliniquement, grâce sans doute à la résistance et à l'épaisseur de la tunique albuginée.

Les tubercules de l'épididyme affectent le plus ordinairement la forme caséeuse difTuse, et non celle de la granulation miliaire considérée par lEcole allemande comme constituant seule le tubercule. C'est pourquoi Rindfleisch, et avec lui M. Richet, n'admettent pas les tubercules de l'épididyme, mais une ccséifîcation de cet organe, une épididymite caséeuse. Cette manière de voir, déjà repoussée par Cruveilhier, est réfutée par tous les travaux de l'Ecole française, en particulier par ceux de M. Grancher. Les noyaux épididymairessont bien des tubercules, et non pas un produit de l'inflammation. Toutefois on doit reconnaître, au point de vue clinique, deux formes bien distinctes de tuberculisation chronique, sur lesquelles Velpeau et M. A. Després ont appelé particulièrement l'attention, une forme bénigne et une forme grave.

Dans la forme grave, les tubercules ne restent pas limités à l'épididyme : ils envahissent le testicule, le cordon, la prostate, les vésicules séminales, l'urèthre même, et il est rare que les viscères thoraciques en soient exempts : c'est alors qu'il convient de suivre le conseil donné par Dufour, à savoir, de ne jamais faire l'ablation de ces testicules tuberculeux. Mais, d'autre part, il n'est pas rare de voiries tubercules n'envahir que l'épididyme, se ramollir, suppurer, s'éliminer, en laissant à leur suite une cicatrice déprimée et adhérente caractéristique. La santé générale n'est nullement atteinte. Lorsque la suppuration se prolonge longtemps, qu'elle est très abondante et épuise le malade; lorsque des foyers multiples ont manifestement détruit la plus grande partie de la substance propre de l'organe, lorsque les trajets fistuleux ont résisté aux traitements ordinaires, je suis d'avis, dans ce cas, de proposer la castration (1).

On peut encore envisager l'utilité de la castration à un autre point de vue. Pour certains auteurs, le bacille de la tuberculose resterait localisé en un point déterminé pendant un temps plus ou moins long et envahirait ensuite l'économie. 11 y aurait donc grand avantage à débarrasser au plus tôt le malade de ce foyer menaçant. Mais cette théorie ne me parait pas encore suffisamment démontrée pour autoriser la castration sur un sujet dont l'épididyme est atteint d'un noyau tuberculeux limité.

L'induration partielle de l'épididyme est plus souvent encore d'origine inflammatoire. Elle succède à une épididymite aiguë. A la suite de cette affection il reste toujours au niveau de la queue de l'organe un noyau induré qui persiste

(1} J'ai enlevé im testicule dans ces coadition?, eu 1863, à un homme jeune, qui était arrivé au dernier degré d'émaciation. Pendant seize ans, sa santé n'a pas cessé d'être florissante, et a succombé depuis à une affection d'une autre nature.

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plus ou moins longtemps et s'oppose au passage des animalcules spermatiques : c'est pourquoi les sujets atteints d'une double épididymite sont inféconds, du moins pendant un certain temps. Indépendamment des antécédents qui mettent sur la voie du diagnostic, on distingue cette induration de celle qui est due à la présence des tubercules en ce que le noyau inflammatoire fait moins de relief, est moins bien circonscrit que le noyau tuberculeux. Cependant la confusion est possible, mais la marche ne tarde pas à lever tous les doutes, car le premier tend vers la résolution et le second vers la suppuration.