EÎNVELOPPES DE LA VERGE

ou avec des pinces, laiulis qu'à un âge plus avancé ou trouve pai-lois le gland et le prépuce si intimement soudés, (lu'il faut séparer l'un de l'autre péniblement à coups de ciseaux.

L'un des accidents les plus curieux du phimosis est le para.phhuosis. Le gland, sur les sujets atteints de phimosis, est constamment recouvert par le prépuce, que la verge soit à l'état normal on à l'état d'érection, et il ne se découvre pas dans le coït. Or il peut arriver que, durant l'accomplissement de cet acte, ou pendant la masturbation, le prépuce soit retiré violemment eu arrière de la couronne du gland, de telle sorte que le limbe préputial se trouve en contact avec le corps de la verge. Le gland, serré à sa base comme avec une licelle, se congestionne davantage, et il devient impossible pour le patient de remettre le prépuce en place, ce qui constitue le paraphimosis. L'étranglement est d'ailleurs en rapport avec le degré d'étroitesse du prépuce. Si l'on est appelé de bonne heure, il est presque toujours possible de remettre les choses en état, en pétrissant en quelque sorte le gland en même temps qu'on attire le prépuce en avant, mais après plusieurs jours cette manœuvre ne réussit plus, en général : il existe un gonflement énorme, une ulcération plus ou moins profonde en arrière du gland, quelquefois de la gangrène, et le seul moyen de faire disparaître la douleur, ainsi que les phénomènes d'étranglement, consiste à opérer un débridement dans une direction parallèle à l'axe de l'organe. L'incision doit être faite sur le dos de la verge; elle doit être profonde, c'est-à-dire pénétrer jusqu'à l'enveloppe des corps caverneux exclusivement.

L'opération du phimosis a pour but de permettre de découvrir le gland et non de retrancher tout ou partie du prépuce, ce qui n'est pas toujours utile. En etTet, deux circonstances se présentent : le prépuce recouvre exactement le gland, sans le dépasser, et parait exactement moulé sur lui ; il doit à l'étroitesse seule de son orifice de ne pouvoir être ramené en arrière. Il suffît alors de pratiquer avec des ciseaux une simple incision au niveau de la face dorsale du gland, de rabattre les deux lèvres de la plaie, et de réunir la muqueuse et la peau par quelques serres-fines. M. le D"" Jude Hue, de Rouen, a proposé de faire la section lente avec un fil de caoutchouc. C'est dans cette circonstance que le procédé de dilatation de Nélaton convient spécialement.

Dans un second cas, non seulement l'orifice du prépuce est trop étroit, mais encore ce dernier est beaucoup trop long et dépasse plus ou moins l'extrémité du gland : il faut alors en retrancher une partie et pratiquer la circoncision proprement dite.

Une grande quantité de procédés ont été appliqués à cette opération, (jui est la plus ancienne de la chirurgie; la plupart ont eu plus ou moins pour but de faire la section de la peau et de la muqueuse au même niveau. Or cette préoccupation me parait avoir été exagérée. Je ne vois pas la nécessité de sectionner la peau et la muqueuse exactement à la racine du gland, de façon à enlever le prépuce en totalité, car le but qu'on cherche à atteindre, en définitive, c'est de découvrir le gland : si ce résultat était obtenu malgré la longueur du prépuce, on ne ferait pas d'opération. Sans doute il faut se garder d'attirer la peau fortement en avant, de sorte qu'après l'incision elle se trouve correspondre à la racine de la verge, mais il est inutile de s'évertuer à faire disparaître toute trace de prépuce.

Voici comment j'ai procédé un bien grand nombre de fois, et avec un résultat

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très satisfaisant. Après avoir marqué la portion de peau qui correspond à la racine du gland, on attire celle-ci en même temps que la muqueuse, jusqu'à ce qu'elle dépasse l'extrémité de l'organe, puis on applique à ce niveau la pince à pliimosis, en la plaçant un peu obliquement, de façon à enlever un peu plus de la l'ace dorsale que de la face inférieure du prépuce. Après s'être bien assuré que le gland n'est pas compris entre les mors de la pince (1), d'un coup de bistouri on retranche la portion excédente. La peau se rétracte jusqu'àla racine du gland, et toujours cet organe reste découvert par une portion de la muqueuse. On divise ensuite celle-ci sur le milieu de la face dorsale, et l'on rabat les deux lambeaux, que l'on suture à la peau avec des serres-fines.

Ce procédé est d'une grande simplicité : il a de plus l'avantage de ne jamais diviser l'artère du frein, qui donne parfois lieu à des hémorrhagies sérieuses. S'il restait sur le gland une trop grande quantité de muqueuse, rien n'empêcherait d'en exciser une portion.

Lorsque le prépuce est induré, épaissi, et qu'il est impossible de se rendre compte de la situation précise du gland, il convient d'introduire préalablement une sonde cannelée dans la gouttière préputiale jusqu'à la couronne, et de faire d'abord une incision verticale sur la face dorsale. Dans un second temps, on excisera avec des ciseaux les portions excédentes.

Grâce à la couche celluleuse qui sépare la peau de la muqueuse, le prépuce s'infilti'e et s'œdématie avec la plus grande facilité. On observe cet accident surtout sur les sujets affectés de chancre mous ; la peau ne peut plus glisser en arrière, et il en résulte un phimosis accidentel. Faut-il pratiquer la circoncision dans ces conditions? Cette manière de faire présente l'inconvénient suivant : la surface de section tout entière devient souvent chancreuse, bien qu'on prenne la précaution de la cautérisée au moment de l'opération, et même lorsque avec le prépuce on a enlevé le chancre, et que toute contamination directe est dès lors impossible. Il est vraisemblable que, dans ce derniercas, l'ulcération résulte de ce que les lymphatiques étaient remplis de virus qu'ils ont ensuite versé à la surface de la plaie.

La circoncision n'est donc pas de règle dans le phimosis accidentel : il faut commencer par faire des lavages très fréquents entre le prépuce et le gland, de manière à empêcher le contact et le séjour prolongés du pus. Si malgré cela l'écoulement est très abondant, si l'on redoute l'existence de ces larges et profondes ulcérations qui finissent par ronger le gland, je suis d'avis d'enlever le prépuce, afin de voir ce qui se passe et de panser directement les plaies.

La peau de la verge est rarement affectée de chancres, et, lorsqu'il en existe, ils sont le plus souvent infectants, bien qu'on n'y observe pas cette large base indurée qui a servi à caractériser le chancre huntérien. Ils sont secs et présentent sur toute leur surface une induration superficielle d'une perception délicate, heureusement désignée par M. Ricord sous le nom de parcheminée.

La plupart des chancres, qu'ils soient mous ou indurés, occupent la couronne du gland ou la surface de cet organe.

On rencontre sur le prépuce ou sur le gland une troisième variété d'ulcéra-

(1) J'ai vu, avec M. le D"" Blanchard, un homme chez lequel l'extrémité du gland fut maladroitement retranchée en même temps que le prépuce. 11 est résulté mie déformation curieuse : la peau du prépuce et la muqueuse de l'urèthre se sont soudées ensemble, de telle sorte que la verge se termine par un petit cône au centre duquel est l'orifice très rétréci du canal.

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8il

tiou, ïherpes pi\rputialis. Cette éruption peut survenir au prépuce sans caus(; appréciable, comme elle se pi'ésentesur d'autres parties du corps, à la commissure des lèvres, par exemple, mais elle est souvent d'origine vénérienne. Tel sujet est resté une partie de sa vie indemne à' herpès prxpuiialis, puis l'affection se développe à la suite d'un contact avec une femme qui en était atteinte. A partir de ce moment, et c'est l'un des caractères de cet herpès, les ulcérations se reproduisent de temps en temps, sans cause connue, et toujours sur le même terrain, pour durer de huit à quinze jours.

L'herpès pra'putialis dilXève eiseiiiieWemeni du chancre mou, plus encore du chancre induré, par de nombreux caractères que je n'ai pas à rappeler ici, mais il constitue certainement une troisième espèce d'ulcère vénérien des organes génitaux.

2° Couche ))iiisct(laire. — Au-dessous de la peau de la verge existe une couche

"""' V.DA.l) '"" Eig. 23U. — Cotipe de la oerge perpendiculaire à son grand axe. — Grainieur ualurelle.

AI), artère Jorsule de la vergo.

('., cloison des corps caverneux.

C,C, corps caverneux.

CM, couche musculaire.

es, corps spongieux de l'urèthre.

FP, aponévrose de la verge ou fascia pénis

P, peau.

VD, veine dorsale de la verge.

musculaire analogue au dartos, avec lequel elle se continue, et désignée par M. Sappey sous le nom de muscle péripénien. Les fibres musculaires adhèrent à la face profonde de la peau et entrent par conséquent dans la composition du prépuce, à l'extrémité duquel elles forment comme une sorte de sphinctei".

3° Couche celluinise. — La couche musculaire est séparée de la couche sousjacente par une lame celluleuse dépourvue de graisse, destinée à faciliter les glissements de la peau sur les corps caverneux. C'est au sein de celte couche que se font les infiltrations de sang ou d'urine que Ton observe si fréquemment dans cette région.

La couche celluleuse se prolonge dans l'épaisseur du prépuce, de telle sorte que cet organe se trouve en réalité composé de quatre couches : la peau, la couche musculaire, la couche celluleuse et la muqueuse.

4° Couche fibreuse. — La verge est enveloppée par une couche fibreuse aponévrotique appelée encore fascia pénis, qui se continue en arrière avec le ligament suspenseur et l'aponévrose superficielle du périnée et se fixe en avant au pourtour de la couronne du gland. Elle ne prend donc point part à la constitution du prépuce. Lefascia pénis adhère intimement à l'enveloppe propre des corps caverneux et du corps spongieux de l'urèthre : aussi est-ce à sa sui-facc que glissent

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les couches précédentes. Au-dessous de lui siègent la veine dorsale et les artères dorsales de la verge.

Le fascia pénis est essentiellement composé de fibres élastiques, ce qui lui permet de se prêter au développement de l'organe pendant l'érection. Il jouerait, d'après M. Sappey, un rôle important dans la production de ce dernier phénomène en comprimant les veines et en déterminant une stase veineuse dans les corps caverneux.