CORPS DE LA VESSIE CHEZ LA FEMME

La vessie, distendue par l'urine, peut remplir presque toute la cavité abdominale et donner lieu à de grossières erreurs de diagnostic. C'est ainsi qu'en 1875 une femme me fut adressée à Lariboisière comme atteinte d'un kyste de l'ovaire. Ce kyste n'était antre que la vessie contenant 7 litres d'urine.

Une exploration complète de l'abdomen chez la femme nécessite donc une évacuation préalable de la vessie et aussi du rectum.

La vessie peut être aplatie contre le pubis par une tumeur occupant une partie de 1 excavation pelvienne et refoulée en haut; Turèthre prend la même direction, ce qui rend le cathétérisme un peu plus difficile.

Quant à la taille hypogastrique, la brièveté de l'urèthre, sa dilatabilité ainsi que celle du col, l'accès facile par le vagin, en rendent l'emploi tout à fait exceptionnel chez la femme.

Les rapports de la face postérieure sont au contraire absolument différents chez la femme et chez l'homme, ce qui résulte de l'interposition de l'utérus et du vagin entre la vessie et le rectum.

Le péritoine tapisse la face postérieure de la vessie, mais, après avoir recouvert la moitié supérieure environ de cette face, il se réfléchit de bas en haut et s'applique sur la face antérieure de l'utérus, de façon à former le cul-de-sac vésico- utérin ou moyen (CM, fig. 231). Dans le reste de son étendue, la face postérieure est dépourvue de péritoine et directement en rapport avec le col de l'utérus et la paroi antérieure du vagin. L'adossement de ces organes constitue la cloison vésico-uté?-o-vaginale , sur laquelle je reviendrai en détail en étudiant le vagin. Des rapports précédents résulte la possibilité de fistules vésico-utérine et vésico-vaginale ; on comprend aussi l'utilité de l'exploration de la vessie par le toucher vaginal. Cependant la cloison est suffisamment épaisse pour empêcher de sentir au travers les corps étrangers mobiles, qui fuient sous le doigt.

La vessie adhère intimement au vagin, de telle sorte qu'elle accompagne cet organe dans ses déplacements. Elle adhère au contraire peu à l'utérus, ce dont nous verrons plus loin les conséquences.

Les faces latérales ne présentent rien de particulier à signaler, elles sont en partie recouvertes par le péritoine et en rapport avec le tissu cellulaire souspéritonéal.

La surface interne de la vessie de la femme est en général plus lisse que celle de 1 homme. On y observe peu de colonnes et par la même raison peu de diverticulums dans lesquels puissent se cacher les calculs. Il n'existe pas de dépression profonde analogue à celle que l'on trouve chez l'homme en arrière du trigone. Par contre, on y remarque souvent une saillie médiane formée par le col de l'utérus, de chaque côté de laquelle existent deux dépressions où peuvent se loger et glisser les calculs. Pour les saisir plus facilement dans ce cas avec le brise-pierre, il faut coucher la malade sur le côté.

La structure de la vessie de la femme est la même que celle de la vessie de 1 homme; les parois sont composées de trois tuniques : l'une externe, séreuse; 1 autre moyenne, musculeuse, et la troisième interne, muqueuse.

Ces parois sont beaucoup plus rarement altérées, la cystite étant infiniment plus rare chez la femme, ce qui tient à peu près exclusivement à la différence de l'urèthre dans les deux sexes. La cystite est parfois primitive chez l'homme, mais elle est beaucoup plus souvent due à la propagation, à l'existence d'une maladie du canal, ou bien à la présence d'une pierre. Or le rétrécissement de

ANATOMIE TOPOGHAPHIQUE.

E. VenMoncKCN se

Kig. 231. — Coupe médiane verticale aniéro-postériewe des organes génito-urinaires de la

femme. — Adulte, 1/2 nature.

r.A, ciil-de-sac péritonéal antérieur ou pubio-vésical.

CM, cul-de-sac péritoaéal moyen ou vésico-utéfin.

CP, cul-de-sac péritonéal postérieur ou recto-utérin.

CR, cloison recto vaginale.

eu, col de l'utérus.

CV, cloison vésico- vaginale.

M, matrice.

P, périnée.

R rectum.

SP, espace sous-pubien.

U, urèthre.

V, vessie.

VA. vagin.

COL DE LA VESSIE CHEZ LA FEMME. 8bo

lurèthre, cause si fréquente de cystite, existe à peine chez la femme : ruréthrite est également chez elle moins fréquente et moins grave. Les calculs s'y observent beaucoup plus rarement, ce qui tient sans doute à ce qu'ils sont expulsés avant d'avoir acquis un certain volume, grâce à la brièveté, à la rectitude et à la dilalation de l'urèthre.

n. — COL DE LA VESSIE.

Le col de la vessie de la femme difïere essentiellement de celui de l'homme par l'absence de la prostate : aussi son orifice est-il toujours arrondi, circulaii'e, et ne présente-t-il pas ces aspects variés que lui donne chez l'homme le développement du lobe moyen de la glande. Chez la femme, pas de luette vésicale, pas de ces valvuves qui apportent si souvent des troubles dans la miction, surtout chez le vieillard. Le col de la vessie est la source d'une des principales infirmités qui assiègent l'homme au déclin de sa vie, tandis qu'il n'apporte aucune modification dans l'état physiologique de la femme.

Le col ne présente pas exactement avec la symphyse pubienne les rapports que j'ai signalés précédemment chez l'homme ; situé un peu plus bas chez la femme, il ne se trouve plus sur le trajet d'une perpendiculaire à l'axe de la symphyse, mais à un centimètre environ au-dessous : une ligne horizontale passant par le centre du col coupe donc le pubis tout près de son bord inférieur. Le col est situé de 25 à 30 millimètres en arrière de la symphyse.

Il résulte de ces dispositions que la face antérieure de la vessie de la femme est beaucoup plus accessible que celle de l'homme par-dessous la symphyse. Ajoutons que le plexus veineux de Santorini, auquel aboutissent en grande partie les veines des organes génitaux externes, est moins développé chez la femme. Lisfranc eut l'idée de pénétrer dans la vessie en suivant cette voie et donna à cette opération le nom de taille vestibulaire, l'espace qui sépare la symphyse pubienne de l'urèthre portant le nom de vestibule. Mais les branches du pubis sont si rapprochées en ce point l'une de l'autre, que c'est à peine si l'on y peut faire manœuvrer les instruments; le calcul dun certain volume ne pourrait certainement pas s'y engager : aussi l'idée de Lisfranc est-elle restée à l'état théorique. Il est cependant possible d'utiliser cette disposition anatomique, comme dans le cas suivant.

Un phlegmon chronique des ligaments larges englobant l'utérus et la vessie remontait jusqu'à l'ombilic et restait stationnaire depuis plusieurs mois; je fis avec mon collègue et ami M. Siredey l'opération suivante : une sonde étant préalablement introduite dans la vessie pour servir de point de repère, je pratiquai à la paroi abdominale sur la ligne médiane une incision longue de 8 à 10 centimètres, se terminant en bas au bord supérieur de la symphyse. Je cheminai couche par couche à travers un tissu dur, lardacé, criant sous le bistouri. Parvenu derrière la symphyse, je pus la contourner avec un trocart courbe passant en avant de la vessie, de façon que la pointe de l'instrument sortit par le vestibule. Je plaçai ensuite un tube à drainage. Nous obtînmes une guérison très rapide. Dans des cas analogues, on a passé des tubes à drainage en enfonçant un trocart par le vagin et en le faisant sortir à travers la paroi abdominale : 1 opération bien réglée et presque inoffensive dont je viens de parler est de beaucoup préférable à cette pratique hasardeuse.

Le col de la vessie est entouré d'un sphincter différent de celui de l'homme en ce qu'il est moins résistant et beaucoup plus dilatable, résultat dû en grande partie à l'absence de prostate : aussi peut-on aller facilement à la recherche des corps étrangers, et même introduire le doigt dans la cavité pour l'explorer directement. La lithotritie est donc d'une application beaucoup plus facile chez la femme que chez Thomme, et cependant la taille est en général préférable à la lithotritie, et voici pourquoi. Lorsqu'on a introduit le brise-pierre, l'urine s'écoule aussitôt sur les côtés de l'instrument, ainsi que le liquide injecté, grâce à la bi'ièveté du canal. On est donc presque toujours obligé d'opérer à sec : il en résulte des froissements, des lésions de la muqueuse et une irritabilité ev^trême de la vessie qui causent de violentes douleurs. Si les fragments ne peuvent être extraits dans une même séance, ils s'accumulent au voisinage du col et augmentent encore cette irritabilité.

Si le col de la vessie est dilatable, il ne faut cependant pas porter trop loin la dilatation, car il en pourrait résulter une incontinence d'urine, comme chez certaines femmes qui, par suite d'une dépravation qu'on a peine à comprendre, ont distrait l'urèthre de son usage habituel. 11 est d'ailleurs assez difficile de donner une limite à cet égard. J'ai pour mon compte dilaté le col de la vessie au moins une douzaine de fois, soit avec une pince à pansement dont j'arrêtais préalablement les branches à une distance voulue, soit avec un instrument que j'ai fait construire dans ce but. J'ai porté la dilatation à 3 centimètres et n'ai jamais observé d'incontinence même momentanée. Je n'agissais que sur un des diamètres du col, le transversal.

Il est donc possible d'extraire par l'urèthre de la femme, directement, sans autre opération qu'une dilatation modérée el presque inoffensive du col, de petits calculs mesurant 2 centimètres de diamètre, et c'est la pratique qu'il convient de suivre.

Si la pierre est plus grosse, il faut, pour l'extraire, la briser préalablement, ou mieux faire la taille, pour les raisons que je viens de donner.

On peut pénétrer dans la vessie de la femme par quatre voies : l'hypogastre, le vestibule, l'urèthre et le vagin. Une cinquième voie suivie par les Anciens est complètement, et avec raison, abandonnée de nos jours. On pratique une incision entre la grande lèvre et la branche descendante du pubis, de façon à côtoyer le vagin sans l'entamer et à ouvrir la vessie par sa face latérale. C'est une taille analogue à celle de Foubert et qu'il faut rejeter par les mêmes motifs. La taille hypogastrique ne trouverait son application que dans le cas de pierre énorme, et j'ai déjà dit que la taille vestibulaire n'était qu'une vue théorique. Restent donc les voies uréthrale et vaginale. La taille uréthrale consiste à introduire un lithotome dans l'urèthre et à faire une ou deux incisions sur le col absolument comme on le fait chez l'homme ; c'est la taille bilatérale ou latéralisée, moins les incisions extérieures.

Dans la taille vaginale on pratique sur la cloison une incision longitudinale entre le col de l'utérus et le col de la vessie ; on a même fendu quelquefois la paroi inférieure de l'urèthre dans le cas de pierre volumineuse, ce qui est une faute : il vaut mieux briser la pierre.

Quelle est la meilleure de ces deux tailles? La taille uréthrale est d'une extrême simplicité, elle n'intéresse pas le corps de la vessie, mais elle peut être suivie d'incontinence d'urine; la taille vaginale, un peu plus compliquée, prévient l'incon-