B. — PAROI POSTÉRIEURE
La paroi postérieure du vagin est dans une grande partie de son étendue accolée au rectum et forme la cloison recto-vaginale. Vers leur terminaison, les deux conduits se séparent, le vagin se portant légèrement en avant et le rectum assez brusquement en arrière. Ils interceptent ainsi un espace triangulaire ayant la forme d'un coin dont la base répond à la peau : c'est le périnée.
Une différence capitale entre les cloisons vésico et recto-vaginales, c'est que cette dernière est dans une partie de son étendue tapissée par le péritoine. Après avoir recouvert toute la face postérieure de l'utérus, la séreuse descend sur le vagin et se réfléchit ensuite sur la face antérieure du rectum, de façon à constituer le cul-de-sac péritonéal postérieur (CP, fig. 23'^).
A quel niveau descend le péritoine sur la face postérieure du vagin? La profondeur du cul-de-sac, à partir de l'insertion du vagin sur le col, est d'environ 3 centimètres, de telle sorte que le péritoine recouvre un peu plus de quart supérieur de la face postérieure du vagin.
Des conséquences importantes résultent de cette disposition. Lorsqu'un liquide s'épanche dans le bassin, il tombe en général dans ce cul-de-sac, et, s'il vient à s'enkyster, ce qui a toujours lieu, par exemple, dans l'hématocèle rétroutérine, il forme une tumeur qui repousse l'utérus en avant, le rectum en arrière, et proéiiiine dans le vagin. On sent aisément la fluctuation en explorant par le vagin, et, s'il s'agit d'un abcès, on doit donner issue au pus : mais dans le cas d'hématocèle il faut se comporter comme avec tous les épanchements sanguins, c'est-à-dire s'abstenir de l'ouvrir. Néanmoins, dans ce cas particulier, les accidents sont parfois tellement graves que la ponction est indispensable. J'ai été plusieurs fois contraint de la pratiquer. On introduira ensuite dans le foyer une grosse sonde qui servira à faire des lavages antiseptiques.
Des tumeurs développées dans la cavité abdominale, des fibromes utérins, peuvent remplir le cul-de-sac péritonéal et faire saillie dans le vagin. Le corps de l'utérus lui-même en forte rétroflexion s'y engage et peut à un examen superficiel en imposer pour un fibrome ou pour une tumeur développée dans le rectum. Lorsqu'un kyste de l'ovaire est enclavé dans le petit bassin, il remplit le cul-de-sac péritonéal postérieur et proémine parfois dans le vagin. Dans un cas que j'ai observé, la vessie était aplatie et repoussée au-dessus du pubis; il fallait porter la sonde obliquement en haut et en avant pour pénétrer dans la cavité. Je ponctionnai le kyste par le vagin et obtins la guérison après avoir longtemps fait des lavages à l'aide d'une grosse sonde.
La présence du péritoine entrave singulièrement l'action chirurgicale dans un certain nombre de cas, dans l'épithélioma du col de l'utérus, par exemple. Lorsque la paroi postérieure du vagin est envahie, toute extirpation devient non seulement inutile, mais dangereuse, car on peut, et cela sans aucune chance de succès, faire éclore une péritonite rapidement mortelle chez une femme qui présentait encore les apparences d'une bonne santé. Les cautérisations au fer rouge, lorsqu'elles sont nécessaires, ce qui est rare (car, impuissantes à détruire les néoplasmes, elles n'ont d'autre but que d'arrêter les hé-
morrhagies, et le tamponnement simple suffit le plus souvent), ne doivent jamais porter sur la paroi postérieure du vagin. La présence du cul-de-sac péritonéal doit encore être présente à l'esprit du chirurgien dans l'extirpation des tumeurs de la cloison du rectum.
J'ai dit plus haut que la cloison recto-vaginale échappait en général à la pression exercée par la tête de l'enfant et se gangrenait très rarement de ce fait. Il n'est cependant pas très rare d'observer des fistules recto-vaginales, mais elles se produisent par un mécanisme différent. Elles sont presque toujours la conséquence d'une déchirure complète du périnée et d'une partie de la cloison pendant l'accouchement. Soit que l'accoucheur ait immédiatement appliqué des serres-fines, ou qu'il ait abandonné les choses à la nature, soit que le chirurgien ait pratiqué un peu plus tard une périnéorrhaphie, il se reproduit souvent une sorte de pont plus ou moins large qui sépare l'anus de la vulve, mais il reste une fistule au-dessus. Lorsque la fistule est très petite, il n'en résulte que peu d'inconvénients, et bon nombre de femmes sont atteintes de cette infirmité sans que les personnes les plus à même de le savoir en aient connaissance. L'une des principales raisons de la persistance de ces fistules est l'extrême difficulté d'en obtenir la cure radicale. De plus, les malades, après avoir subi une ou deux opérations, se déclarent satisfaites et se disent guéries.
A quoi attribuer la difficulté de la guérison? On ne peut accuser le passage ni des liquides, ni des matières fécales, puisqu'on peut constiper absolument l'opérée pendant le temps nécessaire. Il est probable que la cause en doit être attribuée aux gaz. J'ai fait construire, pour pratiquer cette opération, une pince spéciale analogue à celle que Desmarres a imaginée pour opérer le chalazion : la fistule est attirée presque à l'extérieur, il n'y a pas d'écoulement de sang, et la manœuvre est beaucoup plus facile. Il m'a semblé que, pour éviter le contact des gaz avec la suture, on pourrait, après l'opération, comprendre la fistule entre les deux branches d'une pince analogue à la précédente, mais dont les deux branches seraient pleines. Une fois j'ai mis ce projet à exécution et n'ai eu qu'à m'en louer. Dans le même but, j'ai songé à introduire et à maintenir dans le rectum une sonde creuse, pour faciliter l'évacuation des gaz, mais il survient en général du ténesme qui oblige à la retirer.
Courty, qui a, dit-il, opéré plusieurs fistules recto-vaginales avec un succès complet, conseille de réunir de droite à gauche, au lieu de réunir d'avant en arrière; de conserver, s'il est possible, des lambeaux autoplastiques; de faire une suture profonde à bouton, et une suture superficielle avec des fils métalliques.
Les anses de l'intestin grêle occupent ordinairement le cul-de-sac péritonéal ; elles pressent parfois sur la paroi postérieure du vagin, repoussent celle-ci en avant et en bas et produisent une entérocèle vaginale. Le rectum peut exercer une pression analogue et produire la rectocèle vaginale. On réduirait ces tumeurs et on les maintiendrait réduites avec un pessaire.
Le tissu conjonctif qui réunit l'une à l'autre les parois rectale et vaginale est loin d'être aussi serré que celui de la cloison opposée. Il permet des glissements faciles d'une paroi sur l'autre : aussi, dans la chute de l'utérus, lorsque le vagin est tout entier au dehors, le rectum ne subit-il en général que peu ou pas de déplacement; de même la chute du rectum n'entraîne pas le prolapsus du vagin.
