PAROI ANTÉRIEURE DU VAGIN

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Fig. 232. — Coupe médiane verticale antéro-posférieure des organes gé/iito-urinaires de ia femme. — Adulte, 1/2 nature.

CA, cul-de-sac péritouéal antérieur ou pubio-vésical.

CM, cul-de-sac péritoaéal moyen ou vésico-utérin.

CP. eul-de-sac péritonéal postérieur ou recto-utéria.

CR, cloison recto-vaginale.

eu, col de l'utérus.

CV, cloison vésico-vaginale.

M, matrice.

P, périnée.

R, rectum.

SP, espace sous-pul)ieu.

U, urèthre.

V, vessie.

VA, vagin.

870 ANATOMIE TOPOGRÂPHIQUE.

sa direction habituelle, c'est-à-dire d'arrière en avant et de haut en bas : la sonde doit donc être portée dans ce sens pour pénétrer dans la vessie.

La pression exercée par la tête du fœtus porte sur les deux parois du vagin, mais la paroi postérieure s'y soustrait en partie, grâce à la dépressibilité du périnée et à la mobilité du coccyx. La paroi antérieure au contraire est appliquée directement contre le pubis. Pour peu que la tête reste longtemps engagée dans l'excavation, la cloison vésico-vaginale, comprimée entre deux plans osseux, est frappée de sphacèle, et il se produit une fistule vésico-vaginale. Bien que la paroi antérieure de la vessie soit comprimée en même temps que la paroi postérieure, il est remarquable qu'elle ne soit jamais atteinte de gangrène.

Tantôt il n'existe qu'un pertuis dans l'épaisseur de la cloison, d'autres fois celle-ci est complètement détruite depuis le col utérin jusqu'à l'urèthre. La fistule peut porter sur les divers points de la hauteur de la cloison (Voy. fig. 232). Elle est vésico-utérine, vésico-vaginale ou uréthro-vaginale. Lorsque l'uretère s'ouvre sur les bords de la fistule, on dit celle-ci uréthro-vaginale . Tantôt elle n'occupe qu'une partie de la largeur de la cloison; d'autres fois toute la largeur est intéressée ; les angles peuvent adhérer aux parois du bassin, disposition qui rend la guérison beaucoup plus douteuse.

Ce qui a fait considérer jusqu'à notre époque la cure des larges fistules vésico-vaginales comme au-dessus des ressources de l'art, c'est l'extrême difficulté de rapprocher les deux lèvres de la fistule, ou plutôt de les maintenir rapprochées sans tiraillements. En effet, le tissu cellulaire interposé entre les deux parois vésicale et vaginale est très dense et ne permet pas le décollement de la paroi vaginale. Il n'en est pas de même de celui qui sépare la vessie de la face antérieure de l'utérus (au-dessous de CM, fig. 232) : ce tissu est lâche, permet le glissement de la vessie sur l'utérus. Cette disposition anatomique fut mise à profit par Jobert (de Lamballe). Il détacha l'insertion du vagin au col de l'utérus et mobilisa la vessie ; la lèvre postérieure de la fistule put dès lors être affrontée sans tiraillemenis. Grâce à cela, notre compatriote put le premier guérir complètement des fistules vésico-vaginales avec perte de substance. Cette opération s'exécute d'autant mieux que le péritoine se réfléchit à 2 centimètres environ au-dessus du cul-de-sac antérieur du vagin.

Depuis Jobert, la méthode a été profondément modifiée par les chirurgiens américains, par Marion Sims en particulier. Les modifications ont porté sur tous les points de l'opération, mais un certain nombre sont insignifiantes. Il en est deux capitales : le mode d'avivement et le passage des fils: l'avivement doit être fait en surface et non sur les bords de la fistule ; il ne doit comprendre que la paroi vaginale et respecter la vessie, ce que permet de faire aisément l'épaisseur delà cloison. Les fils ne doivent jamais pénétrer dans la vessie. En effet, un fil, même métallique, détermine toujours une légère ulcération à son pourtour, et, du moment où il est dans la vessie, l'urine s'engage autour de lui et l'échec est probable. Grâce aux travaux de Jobert et à ceux de l'Ecole américaine, on peut dire qu'à part de très rares exceptions il n'existe plus de fistules vésico-vaginales incurables.

Le tissu cellulaire sous-péritonéal situé entre la vessie et le col utérin est susceptible de s'enflammer et de former une tumeur très limitée, accessible seulement par le cul-de-sac antérieur du vagin. 11 est assez difficile de s'en rendre exactement compte par le toucher ordinaire, parce qu'il faut pour cela