DIMENSIONS DE L'UTÉRUS

doigt hypogastrique arrivent à se toucher à travers la paroi abdominale. D'ailleurs, le doigt vaginal, porté successivement dans les deux culs-de-sac vaginaux, sent nettement la coudure du corps sur le col et la continuité de ces deux parties. Pour diagnostiquer larétrotlexion, on pourra encore introduire l'indicateur dans le rectum, le pouce dans le vagin, et saisir ainsi la matrice entière entre les deux doigts. La sonde utérine serait également employée utilement, mais, à mon avis, seulement en cas de doute.

Un autre déplacement de l'utérus est la pi^ocidence, appelée encore chute ^ prolapsus. L'utérus abandonne peu à peu la position qu'il occupe dans la cavité pelvienne; il descend, sort delà vulve, attire avec lui le vagin et la vessie, et, si la procidence est complète, il finit par sortir entièrement de l'enceinte pelvienne. On trouve alors pendante entre les cuisses de la femme une masse volumineuse, ayant la forme d'un cône, au sommet duquel est un orifice qui n'est autre que l'orifice utérin. A la base et en avant est un autre orifice, l'urèthre, dont la direction est en sens inverse de la direction normale. La tumeur constitue, en définitive, une sorte de sac appendu à la vulve ; le vagin en forme les parois, et la cavité est occupée par la matrice, dont on sent quelquefois le fond avec les doigts.

11 faut se garder de confondre la procidence de l'utérus avec les diverses hypertrophies du col, dont je parlerai plus loin, car elle peut exister sans trace d'hypertrophie du tissu utérin.

La cause de la procidence réside en grande partie dans le relâchement des moyens ordinaires de fixité de la matrice, et je ne doute pas, pour mon compte, qu'elle tienne presque toujours à ce que les femmes ont marché trop vite après leurs couches. Le vagin et la vulve n'ont pas retrouvé leur tonicité; les ligaments, distendus par la grossesse, ne sont pas suffisamment revenus sur eux-mêmes, et l'utérus n'a pas encore repris son volume normal ; poids plus considérable et résistance moindre, tel est le mécanisme ordinaire de la procidence. Le prolapsus utérin se produit, en général, lentement. Il peut toutefois survenir brusquement: c'est alors une sorte de luxation de l'utérus, dont la réduction peut même présenter de réelles difficultés, ainsi que j'en ai observé un cas dans mon service.

J'ai parlé plus haut des principales opérations tentées contre la chute de l'utérus : le rétrécissement de la vulve et le rétrécissement du vagin.

B. — DIMENSIOxNS.

Les dimensions de l'utérus varient suivant l'âge, suivant l'état physiologique et suivant les sujets.

L'utérus présente à considérer ses dimensions totales et séparément celles du corps et du col. Les dimensions de l'utérus ont été étudiées avec beaucoup de soin dans ces dernières années, en particulier par MM. Richet, Aran, Guyon, Sappey, etc. Les conclusions de ces auteurs ne sont pas absolument identiques, et il n'en pouvait être autrement, puisque, les dimensions variant suivant chaque sujet, les moyennes doivent également varier. .Je considère néanmoins les résultats suivants comme suffisamment exacts au point de vue pratique.

Chez les femmes qui ont eu des enlants, le diamètre vertical de la cavité utérine est de 6 centimètres.

En y ajoutant l'épaisseur du fond de l'utérus, qui est en moyenne de 1 centimètre, on obtient comme diamètre vertical total de l'utérus (cavité et parois) 7 centimètres.

En examinant les chiffres obtenus par ses mensurations, M. Richet est arrivé à ce résultat, intéressant et commode pour la clinique, que le diamètre transverse diminue ou augmente en même temps que le diamètre vertical, et qu'il mesure environ la moitié de ce dernier. Ainsi donc, chez la femme qui a eu des enfants, le diamètre vertical étant de 7 centimètres, le diamètre transversal, dans sa partie la plus large, sera de 3 centimètres et demi.

Il ne faudrait cependant pas, ainsi que l'a fait remarquer Aran, accepter ce résultat comme absolument vrai, car l'épaisseur des parois utérines, suivant le diamètre transversal, est susceptible de varier beaucoup avec chaque femme. C'est ainsi, par exemple, que le diamètre transversal de l'utérus qui m'a servi pour la figure 233 mesure 4 cent. 1/2, alors que le diamètre vertical ne présentait que 7 centimètres.

Les diamètres de l'utérus sont un peu moindres chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants; la hauteur de la cavité est de o cent. 1/2, ce qui fait 6 cent. 1/2 environ, y compris la paroi.

Chez les vierges, les diamètres sont moindres encore : MM. Aran et Richet donnent alors 4 cent. 1/2 de hauteur à la cavité.

Le chiffre moyen de 54 millimètres admis par P. Dubois comme dimension verticale delà cavité utérine chez la femme nullipare était donc fort exact, sauf pour les vierges.

La menstruation détermine une augmentation quelquefois assez considérable des diamètres.

Les dimensions respectives du corps et du col varient dans de grandes proportions suivant l'âge des sujets. Chez les toutes petites filles, la matrice est presque complètement constituée par le col ; le corps se développe au moment de la puberté; cependant, chez la femme vierge, le col reste toujours d'environ 3 millimètres plus haut que le corps. Chez les femmes nullipares, mais qui ont usé du coït, les dimensions du corps et du col deviennent sensiblement égales.

Chez les femmes qui ont eu des enfants, la hauteur du corps l'emporte sur celle du col de 10 à 12 millimètres environ, d'après M. Guyon.

Les dimensions en hauteur de l'utérus peuvent être rigoureusement établies sur le vivant à l'aide de l'hystéromètre. Toutefois, bien que la réserve qu'apportent la plupart des chirurgiens à pratiquer le cathétérisme utérin soit qualifiée par M. Richet de « prévention qui ne peut se justifier », je suis d'avis qu'il faut être sobre de cette exploration et ne la faire que lorsqu'il s'agit d'élucider un diagnostic obscur, et non par simple curiosité.

Le poids de l'utérus est en moyenne de 45 grammes.

Cruveilhier Ta trouvé de 4 à 8 grammes chez les vieilles femmes dont l'utérus était atrophié.

Au terme de la grossesse, d'après le même auteur, son poids varie entre 750 et 1,500 grammes.

L'utérus présente à considérer une surface extérieure et une surface intérieure.

SURFACE EXTÉRIEURE DE L'UTERUS. 88i

La surface extérieure de l'uténis nous offre à étudier une face antérieure, une face postérieure, deux bords latéraux, une extrémité supérieure ou fond et une extrémité inférieure ou col.

Face antérieure. — - Dans les trois quarts supérieurs environ de sa hauteur, la face antérieure de l'utérus est recouverte par le péritoine, qui y adhère intimement. Elle est lisse, unie, légèrement convexe et, dans toute cette étendue, en rapport avec la face postérieure de la vessie, dont la sépare un cul-de-sac profond, le cul-de-sac péritonéal moyen (CM, fig. 23:2). Des anses d'intestin grêle s'engagent souvent dans ce cul-de-sac, du sang s'y épanche quelquefois (hématocèle anté-utérine), et des collections purulentes peuvent s'y enkyster.

Le quart inférieur est dépourvu de péritoine, il est légèrement concave et en rapport immédiat avec la face postérieure de la vessie. J'ai insisté plus haut sur la laxité de la couche celluleuse qui unit en ce point ces deux organes et sur le parti qu'en avait tiré Jobert (de Lamballe) pour la cure des fîslules vésico-vaginales. C'est à ce niveau que se produisent les fistules vésico-utérines. Heureusement fort rares, ces fistules guérissent plus souvent d'elle-mêmes que les fistules vésico-vaginales, et l'on ne peut les opérer avec succès qu'en enclavant le col dans la vessie.

Le rapport immédiat de l'utérus avec la vessie explique la propagation si fréquente du cancer du premier de ces organes au second. Je rappellerai à ce propos que Aran et M. Siredey ont fait connaître en 1860 que le cancer de l'utérus déterminait souvent la mort par urémie. Les accidents sont dus à la compression des uretères dans leur passage à travers la vessie, et l'on trouve ordinairement ces conduits très dilatés.

Face postérieure. — La face postérieure de l'utérus est recouverte parle péritoine dans toute sa hauteur ; elle est lisse, unie, un peu plus convexe que la face antérieure, et répond à la face antérieure du rectum. Elle en est séparée parle cul-de-sac péritonéal postérieur (CP, fig. 232) que remplissent ordinairement des anses d'intestin grêle. Je rappelle que ce cul-de-sac est le siège de l'hématocèle rétro-utérine et j'insiste de nouveau sur l'importance de ses rapports avec une portion de la paroi postérieure du vagin.

Lorsque l'utérus est augmenté de volume, ou bien lorsque la vessie est fortement distendue, l'utérus presse sur le rectum : aussi l'exploration de la matrice par le toucher rectal est-elle facile et donne-t-elle souvent de précieux renseignements. Si l'utérus est en rétroflexion ou en rétroversion, si des corps fibreux en occupent la paroi postérieure, le rectum se trouve comprimé. La compression par les fibroïdes peut être telle, qu'elle donne naissance à des phénomènes d'étranglement interne. M. Hiie (de Rouen), suivant le conseil donné parClarke, a plusieurs fois fait disparaître les accidents en déplaçant les fibromes, en les dégageant du bassin. Une collection liquide peut d'ailleurs produire le même résultat. C'est ainsi que j'ai opéré, avec M. Siredey, une femme présentant tous les phénomènes de l'étranglement interne et atteinte d'une péritonite enkystée rétro-utérine : les accidents disparurent aussitôt après l'évacuation du foyer, et la malade guérit.

Le cancer de la paroi postérieure de l'utérus peut aussi produire l'étrangle-

TiLLiux. — Ayiat. topographique. 56

882 ANATOMIE TOPOGRAPllIQUE.

meiiL interne; jai pratiqué à l'hôpital Saint-Antoine, en 1867, une entérotomie, suivant la méthode de Nélaton, sur une femme atteinte d'étranglement interne. Je n'avais pu, comme c'est d'ailleurs l'habitude dans les cas de ce genre, faire de diagnostic précis. La malade guérit en conservant un anus contre nature et vécut encore deux ans. Je trouvai à l'autopsie un cancer occupant l'utérus et le rectum et qui me sembla avoir procédé de l'utérus. L'anus contre nature avait porté sur le caecum, ce qui m'expliqua pourquoi je n'avais jamais pu trouver les deux bouts de l'intestin.

De la face postérieure de l'utérus partent deux replis séro-musculaires (US, fig. 234), ligaments utéro-sacrés, dont je parlerai plus loin à propos des moyens de fixité de la matrice.

Bords latéraux. ■ — • Les bords latéraux sont légèrement concaves, très épais et situés dans l'écartement des deux feuillets du péritoine qui constituent les ligaments larges. Ils sont en rapport avec les artères utérines et avec les plexus utéro-ovariens.

Fond de Vutérus. — • Le fond de l'utérus est convexe et arrondi Certains auteurs disent qu'à l'état normal le fond de l'utérus ne dépasse par la symphyse pubienne. C'est une erreur complète, ainsi qu'on peut s'en assurer sur la figure 232. Menez une ligne horizontale par le bord supérieur de la symphyse, l'utérus sera situé beaucoup au-dessus. Ce qu'il faut enseigner, c'est que l'utérus, à l'état normal, ne dépasse pas le plan du détroit supérieur du bassin.

J'ai indiqué plus haut comment il fallait procéder pour sentir lutérus à l'aide du palper hypogastrique.

Le fond de l'utérus se continue par ses angles (fig. 234) avec les trois cordons situés dans l'épaisseur du ligament large : le ligament de l'ovaire, la trompe de Fallope et le ligament rond. Il est de niveau avec les trompes chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, tandis que chez les autres il les déborde d'un centimètre environ.