DIRECTION DE L'UTÉRUS

rinée et la paroi postérieure du vagin avec le spéculum, et en relevant eu haut le manche de Tinstrument ; dans le second cas, il est caché derrière la symphyse pubienne, et pour le découvrir il faut relever fortement le bassin de la femme en appliquant plusieurs coussins sous le sacrum, abaisser le manche du spéculum, et même quelquefois se mettre à genoux.

Cette situation du col est une cause importante de stérilité, puisque le sperme, au lieu d'être projeté sur le museau de tanche, tombe dans un des culs-de-sac du vagin.

Sur 250 femmes mariées qui n'avaient pas eu d'enfants, M. Sims en a trouvé 103 atteintes d'antéversion et 68 de rétroversion.

Sur 2oo femmes qui avaient cessé de concevoir avant la fln de la période de fécondité, 61 étaient atteintes d'antéversion et 111 de rétroversion.

L'antéversion peut résulter de l'augmentation de volume de la partie antérieure du corps de l'utérus; elle peut provenir de la présence dans le même point d'un corps fibreux qui abaisse en avant le fond de l'utérus par son propre poids, ou encore de l'existence d'un fîbroïde dans la paroi antérieure du col, qui fait basculer la matrice de façon à porter le fond en avant.

Les ligaments ronds, raccourcis, attireront directement le fond de l'utérus en avant; la rétraction des ligaments utéro-sacrés produira le même résultat, mais par un mécanisme différent, c'est-à-dire en imprimant un mouvement de bascule au corps ; enfin le corps de la matrice peut être fixé derrière le pubis par des adhérences anormales.

Dans les cas extrêmes d'antéflexion, l'utérus étant couché en quelque sorte sur la paroi intérieure du vagin, de façon à aplatir complètement la vessie, M. Sims a eu l'idée ingénieuse de suturer la lèvre antérieure du col avec une portion de la paroi antérieure du vagin, l'utérus étant préalablement redressé, autant que possible.

La rétroversion reconnaît, en général, des causes analogues aux précédentes. Elle est cependant plus souvent le résultat d'adhérences anormales : aussi la rétroversion est-elle beaucoup plus souvent observée chez les femmes qui ont eu des enfants et l'antéversion chez celles qui n'ont pas accouché. L'emploi du redresseur de Simpson doit être complètement abandonné ; les malades peuvent être soulagées par l'emploi des pessaires. Dans la rétroversion très prononcée, le col utérin vient presser sur le col de la vessie, en sorte que cette espèce de déviation produit plus de ténesme vésical que l'antéversion, qui ne détermine de pression que sur le corps de l'organe.

J'entends par direciion intrinsèque de l'utérus la direction respective des deux parties dont il se compose, le corps et le col. Est-elle la même pour ces deux parties, c'est-à-dire l'utérus est-il recliligne? ou bien le corps et le col ont-ils une direction différente, de façon à se rencontre]' sous un angle plus ou moins ouvert ?

M. Sappey pense que l'utérus est tout à fait rectiligne, tandis que, suivant d'autres auteurs, le corps est fléchi en avant sur le col. Je partage cette dernière manière de voir, et, comme à Velpeau, Boulard, Aran, MM. Verneuil, Richet, etc., l'utérus m'a semblé tel que je l'ai représenté (fîg. 232j, c'est-à-dire légèrement fléchi sur la face antérieure, au niveau du col.

Si l'inclinaison du corps sur le col de l'utérus est si peu prononcée à l'état physiologique qu'elle puisse être contestée, il n'en est pas de même à l'état

pathologique. Le corps peut être coudé sur le col de façon à former avec lui un angle droit, voire même un angle aigu. Il semble alors qu'il existe une charnière entre les deux portions de l'utérus, et que le corps s'infléchisse sur le col resté immol)ile. Si le corps se porte en avant vers la vessie, on dit l'utérus en antéflexion ; s'il appuie sur le rectum, il est en rétroflexion : s'il est incliné latéralement, c'est une latéro flexion.

Les flexions utérines coexistent fréquemment avec les déviations (antéversion, rétroversion). Dans la rétroflexion très prononcée, le corps de l'utérus remplit le cul-de-sac péritonéal postérieur, on le sent nettement par le toucher vagi- ]ial, et mieux encore par le toucher rectal. Si la matrice est engorgée, elle comprime le rectum et forme une tumeur volumineuse; comme, d'autre part, le col est parfois resté en place, il est aisé de prendre l'utérus lui-même pour une tumeur développée dans sa paroi postérieure ou dans son voisinage, et réciproquement. Mais un examen convenable fera reconnaître l'absence de l'utérus à sa place normale. La présence si fréquente des matières fécales dans l'ampoule rectale en impose souvent au premier abord pour une rétroflexion ou bien une rétroversion. Je rappelle que le doigt éprouve alors, en général, dans le cul-de-sac postérieur, une résistance qui n'est pas dure, mais rappelle celle du mastic. D'ailleurs, le toucher rectal lèverait tous les doutes.

Les causes des flexions du corps de l'utérus sur le col sont nombreuses, mais il faut toujours admettre un certain relâchement du tissu utérin à l'union de ces deux parties. Qu'une pression quelconque soit alors exercée sur le fond de l'utérus, par la masse intestinale, par exemple, on conçoit que les deux extrémités de l'organe tendent à se rapprocher. Les flexions utérines résultent le plus souvent de métrites aiguës ou subaiguës anciennes et surtout de périmétrites. Elles sont d'abord temporaires et peuvent quelquefois se transformer l'une en l'autre, l'antéflexion en rétroflexion, et réciproquement.

Les flexions deviennent permanentes, s'il s'établit des adhérences péritonéales, ou s'il survient des modifications dans la texture du tissu utérin au niveau du centre de flexion.

Simpson, Kiwisch, Valleix, etc., ont inventé des redressées utérins^ mais la pratique n'a pas confirmé ces tentatives hasardeuses, et il en devait être ainsi, car, ou bien la flexion est temporaire, et elle se reproduit le plus souvent lorsque l'instrument est retiré de la cavité utérine, ou bien elle est permanente, et le redressement est impossible.

Le redressement utérin possède à son actif des hémorrhagies, des métrites, des perforations du fond de l'utérus et des péritonites mortelles. Il faut se contenter des appareils de contention : pessaires, ceintures, bandages, etc., et d'une hygiène convenable.

Le meilleur mode d'exploration pour reconnaître une déviation utérine est le suivant : coucher la femme horizontalement, les cuisses fléchies et écartées, la paroi abdominale libre de tout lien et dans le relâchement. Se placer vis-à-vis de la malade, entre ses jambes (Sims), ou mieux à son côté droit. Introduire dans le vagin l'indicateur droit ou gauche. Avec les doigts de l'autre main déprimer l'hypogastre immédiatement au-dessus du pubis. On arrive ainsi, surtout chez les femmes maigres et â paroi abdominale dépressible, â saisir l'utérus entier entre les deux mains, à en apprécier le volume et en quelque sorte la forme. Dans les cas de rétroflexion ou de rétroversion, le doigt vaginal et le