EXTREMITE INEEKIELIRE OU COL DE L'UTÉRUS
Lorsque Ihypertrophie siège sur la portion sus-vaginale, le toucher démontre que les culs-de-sac n'ont pas augmenté de profondeur, et l'on peut croire à une chute de matrice ; et môme, jusqu'à Huguier, cet état a été confondu avec la procidence de l'utérus. Mais, si l'on veut repousser le col en haut, réduire l'utérus, ce qui est en général très facile dans la procidence, on éprouve une résistance invincible et l'on détermine de vives douleurs dues au tiraillement des ligaments. Palpe-t-on convenablement l'hypogastre, on sent le fond de l'utérus à sa place normale; et, signe pathognomonique, l'hystéromètre introduit dans la cavité utérine donne une augmentation de hauteur proportionnée à l'allongement du col. On conçoit qu'aucune espèce de pessaire ne puisse rien contre cet accident, si ce n'est l'aggraver.
Huguier institua pour cette variété d'hypertrophie une opération ayant pour but de retrancher un cône de substance utérine en creusant le col de l'extéi'ieur à l'intérieur, opération ingénieuse qui n'a cependant pas, en général, recueilli les suffrages des chirurgiens.
Si l'hypertrophie porte sur la portion intra-vaginale seule, on trouve au toucher les culs-de-sac du vagin démesurément agrandis; et le diagnostic est des plus faciles, car le col fait dans le vagin une saillie fort appréciable. Cet allongement est un obstacle au coït, qui peut cependant s'accomplir encore dans la variété intra-vaginale, le pénis se frayant une voie entre le col et l'une des parois du vagin, ainsi que je l'ai observé en 1878 à Lariboisière.
Il est très facile et il semblerait très naturel de retrancher dans ce dernier cas la portion excédente du col, mais il faut savoir que cette opération n'est pas sans dangers. J'ai vu A. Richard opérer dans ces conditions une jeune fille qui mourut. Je prévins donc ma malade des dangers qu'elle pouvait courir, et elle préféra rester dans le même état.
La portion intra-vaginale est la plus importante des deux : c'est la seule appréciable à la vue, la plus accessible au toucher et aussi la plus exposée aux lésions de tout genre. Elle forme dans le vagin une saillie conique perforée à son centre, ce qui lui a valu le nom de museau de tanche. Cette dernière expression s'applique donc non seulement à l'orihce utérin, mais à la portion intra-vaginale tout entière.
La forme en est extrêmement variable. Chez les nullipares, le col fait dans le vagin une saillie arrondie longue de i à 2 centimètres. Aplati, écrasé, chez les multipares, il a parfois complètement disparu, et le vagin se termine alors par un cul-de-sac au fond duquel on trouve un orifice. Cruveilhier a remarqué que le museau de tanche disparaît presque complètement chez les vieilles femmes.
La meilleure conformation pour le col utérin, au point de vue de la conception, est d'être arrondi et tronqué. Il est parfois tout à fait conique, pointu comme un museau de taupe, suivant la juste comparaison de M. Sims. Cetauteur considère cette disposition comme une cause très fréquente de stérilité et propose de retrancher une portion du col pour le ramener à la forme normale, même lorsque l'écoulement des règles se fait normalement.
J'ai déjà dit que la portion intra-vaginale du col éprouve un mouvement de bascule en sens inverse de celui du corps et qu'elle est portée tantôt très en avant, tantôt très en arrière. Quant aux culs-de-sac du vagin, il est évident qu'ils sont d'autant plus profonds que le col est lui-même plus proéminent.
L'extrémité du col présente un orifice qui a généralement la forme d'une
petite fente dirigée transversalement.. II donne au toucher, suivant la comparaison de P. Dubois, la même sensation que le lobule du nez. II est parfois circulaire, surtout lorsqu'il est atteint de rétrécissement. Or l'atrésie de l'orifice utérin n'est pas rare; elle apporte un obstacle à l'écoulement du liquide menstruel, produit une dysménorrhée parfois extrêmement douloureuse et peut être une cause de stérilité. Il est indiqué dans ces cas de dilater l'orifice soit avec l'éponge préparée, soit avec une tige de laminaire, ou de fendre avec le bistouri. Chez les femmes qui ont eu des enfants l'orifice est élargi; il est fendu, plus ou moins déchiqueté, surtout du côté gauche, ce qui permet de reconnaître immédiatement par le toucher si une femme a eu des enfants. Des cautérisations profondes du col peuvent amener le rétrécissement cicatriciel de l'orifice, devenu une cause de dysménorrhée et d'infécondité, et nécessiter la dilatation.
L'orifice est circonscrit par deux lèvres, l'une antérieure, l'autre postérieure, la première un peu plus volumineuse que la seconde. Lisses et arrondies chez la nuUipare, les lèvres du col sont irrégulières, rugueuses chez les autres.
Emmet a proposé la suture des lèvres du col déchiré pour guérir certaines inflammations chroniques, opération qui n'est pas encore passée dans la pratique.
Le col utérin présente un grand nombre d'affections; je mentionnerai seulement: les ulcérations simples; les hypertrophies totales ou partielles traitées à une certaine époque par l'amputation du col, opération justement abandonnée de nos jours ; je sigalerai surtout l'épithélioma, si fréquent dans cette région ^et contre lequel nous sommes le plus souvent impuissants, car, les femmes n'éprouvant aucune soufi"ance au début, le chirurgien n'est généralement consulté que lorsque les limites du col ont été dépassées et les parois du vagin envahies.
II existe parfois à la surface du col des kystes plus ou moins volumineux ; de petits polypes qui y sont attachés par un pédicule souvent long et étroit. Ces productions n'occasionnent en général ni gêne ni douleur, mais leur présence suffit pour déterminer des pertes quelquefois excessives qui disparaissent aussitôt après l'extirpation: aussi ne faut-il pas négliger d'explorer soigneusement le col dans les cas de métrorrhagies.
