DES SUTURES DU CRANE

suturale, vestige du crâne membraneux primitif, entre pour une part importante dans la composition de la voûte du crâne : c'est elle qui remplit les fontanelles. A partir de la naissance, cette membrane diminue peu à peu et finit par disparaître complètement, de façon que les bords correspondants des os soient intimement soudés l'un à l'autre, le crâne ne formant plus alors qu'un seul os. C'est à ce phénomène de soudure des os du crâne qu'on donne le nom de synosfose.

La synostose constitue un fait physiologique qui s'accomplit spontanément à un certain âge de la vie : elle est alors normale, mais elle peut êti'e prématurée ou pathologique.

D'après les recherches les plus récentes, la synostose normale commencerait vers l'âge de 40 à. 30 ans, pour être complète de 80 à 9o ans. Il semble exister une relation assez intime entre la synostose du crâne et le développement ou la conservation des facultés intellectuelles. En effet, d'après Broca, le poids du cerveau chez les races supérieures augmente jusqu'à l'âge de 40 ans et commence à diminuer entre 40 et 50. La diminution progresse avec l'âge : or on remarquera que l'époque d'apparition de la synostose est précisément la même que celle où commence la diminution du cerveau. D'autre part, il semble que la conservation des facultés intellectuelles soit en rapport avec la persistance des sutures : c'est ainsi que, dans la collection de Gall, se trouve le crâne d'un vieillard mort à l'âge de 102 ans, en pleine puissance intellectuelle, sur lequel la plupart des sutures sont intactes.

La synostose n'apparaît pas à la même époque dans les différentes races. Dans les races inférieures, dit Gratiolet [Bulletin de la Soeiété d'anthropologie, 1860, p. 663), dans les races les moins perfectibles (rx\ustralien, le Hottentot, le Nègre, etc.), les sutures sont plus simples et s'effacent de très bonne heure ; elles disparaissent quelquefois plus ou moins complètement chez les sujets de 30 à 40 ans.

Quant à l'ordre d'oblitération des sutures, Gratiolet est arrivé aux résultats suivants : chez l'homme blanc : 1° suture sagittale ; 2° suture lambdoïde ; 3° suture fronto-pariétale. Dans la race éthiopienne, au contraire, la fronto-pariétale se soude avec la lambdoïde. Il résulterait des recherches de Gratiolet que chez le blanc la suture se ferme d'abord en arrière, tandis que chez le nègre, par exemple, elle se ferme d'abord en avant ; on observerait souvent ce dernier résultat sur les crânes d'idiots appartenant à la race blanche.

La synostose anormale ou prématurée donne lieu â des considérations anthropologiques d'un haut intérêt que je dois seulement faire entrevoir ici. Comme conséquence immédiate, en s'opposant au développement symétrique du crâne, la synostose prématurée entraîne une foule de déformations, étudiées par Virchow, Broca, etc. On lui a attribué un rôle prépondérant dans le développement de la microcéphalie. En effet, eu égard à l'âge auquel apparaît la synostose anormale, celle-ci peut être divisée en congénitale, infantile et juvénile. Or il est aisé de concevoir qu'une boîte crânienne inextensible dès la naissance opposera un obstacle absolu au développement régulier de l'encéphale : aussi Yirchow attribue-t-il la microcéphalie â l'oblitération prématurée des sutures. Cependant d'éminents esprits, Cruveilhier, par exemple, ont pensé que la synostose prématurée était non pas la cause, mais le résultat de l'arrêt de développe -

liLLàui. — Anat. topographique. 3

ment du cerveau. C'est aussi l'opinion de Broca, qui a trouvé les sutures entièrement libres sur tous les crânes de microcéphales, non seulement chez les individus encore enfants, mais encore chez ceux qui ont atteint l'âge adulte.

Les sutures ont pour résultat d'amortir les chocs et d'arrêter dans une certaine mesure les vibrations qu'ils produisent, de sorte que, toutes choses égales d'ailleurs, la fréquence des fractures du crâne est en raison de la disparition des sutures : un crâne d'enfant se fracture difficilement, tandis que le crâne d'un vieillard, réduit à une seule pièce, est relativement fragile.

Les sutures du crâne ont perdu de nos jours l'importance qu'elles avaient jadis en médecine opératoire, alors que la trépanation était le traitement obligé des fractures fîssuraires de la voûte crânienne ; il y avait alors pour le malade un intérêt de premier ordre à ce que le chirurgien ne confondît pas suture et fissure : aussi la possibilité d'une suture anormale due à la présence d'un os wormien devait-elle être toujours présente â l'esprit de l'opérateur.

Structure et propriétés des os du crâne.

Le crâne est élastique. Très développée sur les crânes d'adultes, cette propriété diminue sur les crânes de vieillards. Voici comment j'ai l'habitude de démontrer ce fait dans mes cours : deux crânes, l'un d'adulte, l'autre de vieillard (70 ans, par exemple), sont préparés, c'est-à-dire séparés des os de la face et vidés de leur contenu. Les deux crânes, tenus à un mètre environ au-dessus d'un sol recouvert de dalles, sont abandonnés à leur propre poids et tombent sur le vertex : le crâne d'adulte rebondit comme une balle élastique presque jusqu'au point de départ, tandis que le crâne de vieillard se brise généralement en produisant le bruit classique de pot fêlé.

La disposition de la substance osseuse des os du crâne présente un intérêt particulier : sur une coupe on reconnaît qu'il existe deux lames de tissu compact séparées par une couche de tissu spongieux. Des deux lames l'une est externe, l'autre interne; le tissu intermédiaire prend le nom de diploé. Le diploé est composé de lamelles osseuses très minces limitant des espaces dans lesquels circulent des vaisseaux artériels et surtout veineux : il ne laisse pas que de ressembler un peu au tissu spongieux des os courts ou â celui des extrémités des os longs ; cependant les deux lames de tissu compact sont parfois tellement rapprochées l'une de l'autre, qu'il n'existe aucun tissu intermédiaire : c'est ce qu'on observe, par exemple, sur la lame criblée de l'ethmoïde, sur l'écaillé du temporal.

Les deux tables possèdent chacune des propriétés particulières : la table externe présente une certaine épaisseur ; elle est régulière et donne au crâne son aspect lisse et uni; elle est de plus très élastique; la table interne est plus blanche, notablement moins épaisse et irrégulière à sa surface, où l'on voit des saillies, des dépressions et de longues gouttières occupées par des vaisseaux. Mais ce qui caractérise surtout la table interne, c'est sa fragilité, que l'on a comparée à celle du verre : d'où le nom de lame vitrée sous lequel on ia désigne encore. La lame vitrée est très cassante et absolument privée d'élasticité : cette dernière propriété appartient exclusivement â la table externe et au diploé.

De ces faits découlent des conséquences importantes.

STRUCTURE ET PROPRIÉTÉ DES OS DU CRÂNE. 3b

A la suite d'une chute sur le crâne il peut se produire une fracture de la table interne avec intégrité de la table externe et du diploé. Voici comment nous comprenons ce fait, dont le diagnostic malheureusement ne saurait être que soupçonné. Sous l'inlluence du choc la table externe s'atTaisse, tend à devenir plane ou même à se déprimer, si le choc est violent ; elle exerce sur le diploé sousjacent une pression immédiatement transmise à la table interne, qui se déprime aussi vers la cavité crânienne d'une quantité égale à celle de la table externe ; mais cette dernière, très élastique, se relève tout de suite, si le choc n'a pas été suffisant pour la fracturer, tandis que l'interne, ne pouvant suivre ce retrait, se brise et présente même souvent un éclat.

Une- autre raison vient encore s'ajouter à la précédente pour produire le même phénomène. Les deux tables du crâne appartiennent chacune à une circonférence dont le rayon n'est pas absolument le même, puisque la circonférence interne est inscrite dans l'externe : or le choc porté sur un point du crâne tend à redresser également les courbures des deux lames, et c'est évidemment celle qui appartient au plus court rayon qui doit se briser la première. Cette cause ne serait sans doute pas capable à elle seule de produire la fracture isolée de la lame vitrée, vu la légère différence de courbure des deux lames dans l'espace limité de la voûte crânienne où porte le choc, mais elle n'est plus négligeable, du moment où les deux parois sont l'une élastique et l'autre fragile, alors surtout que la plus courte est la plus fragile. Le même phénomène ne se produit-il pas d'ailleurs sur un morceau de bois vert dont on veut redresser la courbure, la surface concave se brisant alors que la surface convexe résiste encore ?

Une autre conséquence fort importante résulte du défaut absolu d'élasticité de la lame vitrée.

Dans une fracture du crâne on ne peut se faire une idée exacte de la disposition de la fracture en s'en rapportant seulement à l'état de la table externe : alors, en elTet, que cette dernière présente une simple fissure, l'interne peut offrir et offre souvent plusieurs fragments. Ceux-ci restent exactement dans le point où les a mis le choc, c'est-â-dire que leurs pointes, dirigées vers le cerveau, déchirent parfois la dure-mère et les branches de la méningée, ou même pénètrent dans la substance cérébrale. On conçoit aisément pourquoi ces esquilles affectent souvent une forme étoilée : la lame vitrée ayant éclaté dans le point percuté, les fragments restent attachés par leur base, tandis que les pointes convergent vers la cavité crânienne. La présence de ces esquilles ajoute encore à la gravité des fractures du crâne : elles sont la source de méningoencéphalites primitives et d'accidents consécutifs variés, et, si la clinique pouvait parvenir à en démontrer l'existence, nul doute pour moi qu'il ne fût indiqué de les redresser ou de les extraire à l'aide d'une couronne de trépan, ainsi que l'a de nouveau proposé M. le docteur Jules Bœckel : mais on ne peut malheureusement que les soupçonner dans la grande majorité des cas, et, malgré l'autorité de Sédillot, la plupart des chirurgiens n'admettent pas aujourd'hui que cela suffise pour appliquer le trépan.

36 ANATÛMIE TÛPOGRAPHIQUE.

Du mode de nutrition de la boite crânienne.

La circulation présenle dans les os du crâne des caractères spéciaux dont nous avons déjà parlé à propos de la région occipito-frontale. Nous avons vu qu'on y trouve des artères, un système particulier de veines appelées veines diploïques et des vaisseaux dits émissaires, faisant communiquer la circulation extra-crànienne avec celle de l'intérieur du crâne.

La circulation est loin d'être dans les os du crâne aussi active que dans le reste du squelette : il en résulte que la nutrition doit y être plus languissante, point sur lequel la science ne me paraît pas encore complètement fixée.

Le peu d'adhérence du périoste aux os de la voûte du crâne semble indiquer que cette membrane n'est plus liée aussi directement à la nutrition du squelette que dans les autres points du corps, puisque de sa face profonde se détache un moins grand nombre de vaisseaux.

Les os du crâne empruntent aussi quelques éléments de leur nutrition â la dure-mère, désignée parfois sous le nom de périoste interne, mais â tort, car cette membrane doit plutôt être envisagée comme un organe de protection pour les centres nerveux.

Je n'eusse pas signalé cette différence sensible entre la nutrition des os du crâne et celle des autres os du squelette, s'il n'en résultait des conséquences chirurgicales intéressantes. J'ai dit plus haut que les vastes lambeaux occupant une grande partie du cuir chevelu n'avaient aucune tendance â se gangrener, à cause de la situation des vaisseaux dans la couche sous-cutanée : or, lorsque ces lambeaux comprennent toutes les parties molles de la voûte crânienne avec le périoste, que les os du crâne se trouvent par conséquent dénudés dans une large étendue, il ne survient pas de nécrose, à l'inverse de ce qui se passe dans les autres points du squelette, circonstance très favorable pour le pronostic des plaies du crâne. En général, le décollement de la dure-mère ne s'accompagne pas non plus de nécrose.

Si le décollement du périoste ne détermine pas la nécrose des os du crâne, c'est qu'il ne joue qu'un rôle restreint dans la nutrition de ces os, et, si ces deux faits sont vrais, nous en devons trouver une nouvelle confirmation dans la manière dont le périoste du crâne sert â la réparation des pertes de substance de la boîte crânienne. Or la clinique nous apprend que jamais, chez l'adulte du moins, une perte de substance des os du crâne ne se répare complètement. Que se passe-t-il en général dans les os atteints de nécrose? Le périoste s'épaissit et fournit, parfois très rapidement, comme â la mâchoire inférieure, par exemple, un nouvel os : au crâne, au contraire, â la suite d'une nécrose et après l'élimination du séquestre, on observe une perte de substance qui n'a aucune tendance â la réparation osseuse, les bords s'émoussent et s'amincissent, la cicatrice cutanée adhère à la dure-mère et ferme seule la boîte crânienne. Et d'ailleurs il suffit de jeter un coup d'œil sur les nombreux crânes trépanés que contient le musée Dupuytren pour constater que les rondelles d'os enlevées depuis nombre d'années n'ont été nullement remplacées par un os nouveau ; l'orifice ne se rétrécit que par une sorte de rapprochement des bords.