C.TJ T.t

Fig. 233. — Coupe de l'utérus et des ligaments larges perpendiculaires au grand axe de Tutérus, pratiquée à 2 centimètres de son fond. — Adulte, grandeur naturelle.

B, paroi du bassin, eu, cavité utériue.

LL, ligament large.

MU, muqueuse utérine.

P, P, péritoine.

TU, tissu ulériu.

vu, veines uléro-ovariennes.

ansiformes d'Hélie et Chenantais) qui occupent la face antérieure, le fond et la face postérieure de l'utérus, et de faisceaux transverses qui, partant des précédents, se portent sur les côtés et vont ensuite doubler la face profonde des ligaments larges.

La couche moyenne est formée de faisceaux plexiformes inextricables.

La couche profonde se compose de fibres circulaires disposées en trois groupes : deux situés au niveau de l'embouchure des trompes et le troisième autour du col.

La couche musculaire est i*emarquable par l'hypertrophie qu'elle subit pendant la grossesse. Non seulement les fibres augmentent de volume, mais il s'en développe de nouvelles : ce sont elles, en etïet, qui par leurs contractions expulsent le fœtus de la cavité utérine.

En dehors de l'état de grossesse, l'utérus est susceptible de s'hypertrophier. J'en présentai à la Société de chirurgie, en 1868, un exemple bien remarquable

STRUCrUUE DE L'UTERUS. 887

observé à l' hôpital Saint-Antoine. L'hypertrophie me sembla produite par un phénomène analogue à celui qui détermine l'hypertrophie du ventricule gauche du cœur dans le rétrécissement de l'orifice aortique; il existait dans la cavité du col un corps fibreux, largement implanté, qui excitait sans doute les contractions utérines (1).

La tunique musciileuse de l'utérus a le privilège de donner naissance à des tumeurs désignées sous les noms de fibromes, fibroïdes, myomes, corps fibreux, bt/stéromes, qui jouent dans la pathologie utérine un rôle prédominant. Ces myomes, constitués par l'hypertrophie partielle du tissa utérin, sont à l'utérus ce que les adénomes sont aux glandes. Ces deux espèces de tumeurs sont bénignes, n'occasionnent par elles-mêmes aucune douleur et sont généralement enkystées au sein des tissus.

11 résulte de cette dernière disposition que l'utérus, en se contractant énergiquement, les expulse quelquefois en totalité, mais cette heureuse terminaison est rare.

Les myomes utérins présentent une évolution et des symptômes tout différents, suivant le point de la couche musculaire où ils se développent, et à cet égard on les a très justement divisés en sous-péritonéaux, interstitiels Qisous-muqueux. Les moins graves de tous sont les myomes sous-péritonéaux. Ceux-ci font saillie du côté de la cavité abdominale et peuvent atteindre un volume énorme sans gêner autrement que par leur poids; la menstruation est régulière, il n'y a pas de pertes. Nul doute que, dans les cas semblables, il faille bien se garder d'intervenir. On a vu de ces myomes se pédiculiser de plus en plus, finir par se détacher de la matrice et tomber dans la cavité péritonéale.

Les myomes sous-muqueux déterminent, en général, des pertes abondantes, et restent plus ou moins longtemps dans la cavité utérine, mais à un moment donné ils sont chassés par les contractions de la matrice, se pédiculisent et font saillie entre les lèvres du col largement entr'ouvert. Ils doivent être extirpés le plus tôt possible, ce qui se fait en général assez facilement avec l'écraseur linéaire de Chassaignac. On pourrait également couper le pédicule avec de longs et forts ciseaux, d'autant mieux qu'il est vasculaire. Si l'on tarde à pratiquer l'opération, la surface externe du myome (on lui donne à cette période de son évolution le nom de polype en raison de sa forme pédiculée) s'enflamme, se ramollit, se gangrène. 11 sort par le vagin un liquide noirâtre d'une odeur plus pénétrante encore que celle qui se dégage du cancer du col, et les malades finissent par succomber. Il est utile de savoir que certains de ces polypes sortent de temps en temps de la cavité utérine au moment des règles et y rentrent ensuite ; on conçoit aisément à quelles affirmations contradictoires de la part des praticiens peut donner lieu une semblable disposition.

(1) 11 s'agis?ait d'une femme de 47 aus, qui succomba dans mou service, à la suite de ménorrhagies qui durèrent plusieurs années.

A l'époque des règles, l'utérus prenait un volume énorme, remontait au-dessus de Fombilic et remplissait presque la cavité abdominale; après la cessation du flux menstruel il diminuait à ce point que la malade disait que la tumeur disparaissait, bien qu'on la seniit toujours par le palper hypogastrique. J'assistai pendant plusieurs mois à ces oscillations de volume qui me paraissent importantes à noter au point de vue du diaguostic.

L'utérus pesait 2 kilogrammes, le fond mesurait 8 centimètres d'épaisseur et les parois latérales 7 centimètres; la hauteur totale était de 2) centimètres. A la coupe on observait d'énormes sinus veineux; le tissu présentait un aspect caverneux. (J'ai déposé la pièce au musée de l'Amphithéâtre des hôpitaux.)

888 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

Il faut aussi tenir grand compte du point d'implantation des polypes fibreux pédicules. Ceux qui s'attachent directement au fond de l'utérus sont plus graves que les autres. Ils remplissent d'abord la cavité, qu'ils distendent peu à peu, franchissent le col, apparaissent à la vulve et peuvent atteindre un vol'jme tel qu'ils remplissent l'excavation. 11 en existe qu'on ne peut contourner, je ne dis pas avec le doigt, mais même avec le plus petit instrument, tant ils sont enclavés dans l'excavation. Pour opérer ces tumeurs il est donc indispensable de les attirer au dehors, et même quelquefois il convient de les morceler, de débrider la vulve, d'agir avec une sorte de forceps. Mais, en descendant, ces tumeurs entraînent avec elles le fond de l'utérus, qui se déprime en cul de bouteille, et l'on est exposé à enlever une portion de la matrice en même temps que le fibrome, car elle fait partie du pédicule. L'emploi de l'écraseur linéaire expose surtout à ce terrible accident, la chaîne glissant nécessairement jusqu'à la racine de la tumeur. Aussi, toutes les fois qu'un fibrome utérin pédicule ne peut pas être opéré en quelque sorte sur place, ce qu'il faut toujours essayer de faire, lorsque à cause de son volume il est nécessaire de l'attirer préablement à l'extérieur, il ne faut pas se servir de l'écraseur, mais en pratiquer la section couche par couche avec le bistouri.

Les fibromes interstitiels évoluent à la fois du côté de l'abdomen et du côté de la cavité utérine. Ils occupent l'épaisseur de l'une ou l'autre paroi de l'utérus, et sont souvent d'un diagnostic fort difficile, surtout au début. Pour en reconnaître la présence, on explorera l'utérus de la façon que j'ai indiquée plus haut ; on introduira la sonde utérine et l'on dilatera la cavité cervicale avec une tente-éponge ou de la laminaire, de manière à pouvoir au besoin y introduire le doigt.

Les corps fibreux, en général, sont assez facilement reconnus par ces manœuvres, surtout s'ils sont pédicules. Mais les fibromes intra-pariétaux sont toujours sessiles, et c'est principalement la direction de la sonde qui sert à établir le diagnostic. L'extraction par le vagin des fibromes interstitiels présente, ainsi que les plus grands dangers, d'extrêmes difficultés, et, s'ils sont très volumineux, elle est impossible. Aussi, lorsque ces tumeurs déterminent dans la santé des troubles tellement graves que la vie soit sérieusement menacée, mais seulement dans ces circonstances, on doit recourir à Vkijstérectomie, opération très grave sans doute, mais qui nous a donné d'assez beaux résultats pour mériter d'entrer dans la pratique chirurgicale.

Muqueuse utérine. — La membrane muqueuse de l'utérus est la plus épaisse que l'on rencontre dans l'économie ; c'est sans doute pour cela que l'on en a contesté si longtemps et si vivement l'existence. D'après M. Coste et Ch. Robin, elle n'a pas moins de 6 à 8 millimètres au niveau du corps. Sur une coupe perpendiculaire au grand axe de l'utérus (voir fig. 233) elle tranche d'ailleurs nettement par sa couleur blanche sur la tunique musculeuse. Elle adhère très intimement à cette dernière. La muqueuse du corps se compose d'une couche superficielle épithéliale composée de cellules cylindriques à cils vibratiles dirigés du vagin vers l'utérus. La couche profonde, dépourvue de papilles et de villosités, est formée, d'après Ch. Robin, par un tissu conjonctif à l'état embryonnaire, c'est-à-dire riche en corps et en noyaux fibro-plastiques. La muqueuse du corps contient beaucoup de capillaires et de glandes qui en mesurent toute l'épaisseur. D'après le même auteur, ces glandes sont des tubes légère-