LIGAMENTS LARGES
Et d'abord, i-appelons que les deux feuillets du péritoine ne sont pas simples. M. Rouget a démonti'é qu'ils étaient doublés d'une couche musculaire se continuant avec la couche superticielle des libres utérines. Aussi ces ligaments présentent-ils une certaine tonicité qui maintient l'utérus à sa place et l'empêche de se porter soit à droite, soit à gauche. Lorsque l'utérus se développe pendant la grossesse, il remplit l'espace compris entre les deux feuillets des ligaments larges, de telle sorte que ceux-ci disparaissent. Ils se reconstituent après l'accouchement, mais ils sont relâchés et s'opposent alors faiblement aux déviations et aux abaissements de l'utérus. C'est pour ce motif que les femmes qui se lèvent trop tôt après leurs couches, comme on l'observe surtout dans les campagnes, sont atteintes fréquemment de chutes de l'utérus.
Entre les deux feuillets du ligament large existe une couche lâche et abondante de tissu conjonctif, surtout en bas. Elle se continue avec le tissu souspéritonéal qui recouvre l'aponévrose périnéale supérieure, avec celui qui tapisse les faces latérales de la vessie, avec le tissu sous-péritonéal de la paroi abdominale et de la fosse iliaque interne. 11 en résulte qu'une inflammation des ligaments larges peut se propager à ces diverses régions. Un abcès du ligament large peut donc s'ouvrir spontanément dans le vagin, dans la vessie ou le rectum. Il peut traverser l'aponévrose périnéale supérieure, le releveur de l'anus, et apparaître dans la fosse ischio-rectale; le pus peut suivre les cordons du plexus sacré, sortir du bassin par la grande échancrure sciatique et faire saillie à la fesse. Plus souvent l'inflammation se propage à la paroi abdominale et à la fosse iliaque et se comporte ainsi que je l'ai dit en étudiant ces deux régions.
D'après M. A. Guérin, la cavité circonscrite par les deux feuillets du ligament large est hermétiquement fermée en bas par le fascia propria, de telle sorte que les fusées purulentes dont je viens de parler seraient impossibles et auraient un autre point de départ. Pour ce chirurgien, le phlegmon du ligament large ne serait le plus souvent autre chose qu'une adénite du ganglion juxta-pubien, auquel aboutissent les vaisseaux lymphatiques du vagin et du col de l'utérus.
L'inflammation peut rester limitée aux ligaments larges, passera l'état chronique et former ces tumeurs dures rappelant la consistance du tissu fibreux et qui disparaissent si lentement. L'utérus se trouve alors immobilisé, la vessie et le rectum sont refoulés, comprimés.
Quant à la part respective que prennent à la production du phlegmon du ligament large le péritoine et le tissu conjonctif compris dans son dédoublement, cela me paraît fort difficile à établir, d'autant plus que les deux éléments y participent. Il ne me semble pas d'ailleurs que la solution de cette question mérite tout le bruit qui s'est fait autour d'elle. Lapelvi-péritonite peut être prédominante dans un cas, l'inflammation du tissu cellulaire dans l'autre, mais il est difficile, sinon impossible, qu'elles soient tout à fait indépendantes, et le diagnostic n'en saurait être établi.
J'ai déjà signalé, à propos de la structure de l'utérus, l'existence dans le bord interne du ligament large des artères utérine et utéro-ovarienne, du plexus veineux utéro-ovarien, des vaisseaux lymphatiques et du plexus nerveux.
