C. — RAPPORTS DU RECTUM

Le rectum, envisagé au point de vue de ses rapports, présente à considérer une face antérieure, une face postérieure et deux faces latérales. Les rapports qu'il contracte avec le péritoine présentent un intérêt pratique tel, que je crois devoir commencer par cette étude.

a. — • RAPPORTS DU RECTUM AVEC LE PERITOINE.

A son origine, le rectum est, comme l'S iliaque, enveloppé de tous côtés par le péritoine; il plonge ensuite dans le bassin, s'engage bientôt au sein des parties molles qui ferment en bas cette cavité, et les traverse en contractant avec elles des adhérences intimes. Le péritoine l'abandonne à ce moment et se réfléchit sur les parties voisines. Le rectum présente donc cette particularité d'être dépourvu de péritoine dans une partie de son étendue, de telle sorte qu'on peut retrancher une portion de cet intestin sans ouvrir la cavité péritonéale. Ce rapport anatomique est d'une si grande importance dans la pathologie et la médecine opératoire, qu'il justifie la division du rectum en portion sous ou extra-péritonéale et portion sus ou intra-péritonéale . La figure 235 a le mérite de bien montrer cette disposition.

Le fait le plus saillant est celui-ci : le péritoine descend plus bas sur la face antérieure que sur la face postérieure du rectum : il est donc possible, dans une extirpation, de remonter beaucoup plus haut sur la seconde que sur la première, sans courir le danger de blesser le péritoine. Pour cette même raison, une lésion organique du rectum sera d'autant plus grave qu'elle occupera la paroi antérieure.

11 en est de même d'une plaie du rectum, qui emprunte une gravité spéciale à la blessure du péritoine. Un autre danger sérieux, à la suite d'une plaie de guerre, par exemple, est le passage des matières fécales dans le tissu cellulaire du bassin : aussi est-il bon, dans ce cas, défendre largement la portion sphinctérienne, afin qu'aucun obstacle ne s'oppose à la sortie des fèces.

Le péritoine forme d'abord au rectum un petit mésentère qui le rattache à la face antérieure du sacrum : aussi l'intestin, lorsqu'il est vide, peut-il flotter légèrement dans le bassin. S'il est rempli, les deux feuillets du péritoine s'écartent pour permettre la distension.

Arrivé au niveau delà base des vésicules séminales chez l'homme, au quart supérieur environ du vagin chez la femme, le péritoine se réfléchit pour former un cul-de-sac sur lequel j'ai suffisamment insisté en étudiant les organes génito-urinaires de l'homme et de la femme. Je rappellerai que ce cul-de-sac est distant de l'anus de 5 centimètres environ lorsque la vessie est vide, et de 6 centimètres lorsque la vessie est pleine. Ce sont du moins les distances que j'ai le plus souvent rencontrées : elles peuvent d'ailleurs varier de 1 ou 2 centime-

RAPPORTS DU RliCTUM.

très, suivant les sujets, mais dans tous les cas n'atteignent pas les limites assignées par Lisfranc (4 pouces chez l'homme et 6 pouces chez la femme). Nous

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Fig. 235. — Rapports du péritoine avec les faces latérales de la vessie et dit rectum.

verrons d'ailleurs plus loin comment il est possible d'expliquer les résultats indiqués par ce chirurgien et par d'autres.

De la face antérieure du rectum le péritoine se porte sur les faces latérales et gagne la face postérieure : mais ce trajet est très oblique de bas en haut et d'avant en arrière, d'où la différence de niveau qu'atteint la séreuse en avant et en arrière de l'intestin. On a mesuré avec soin la distance qui sépare l'anUs du point où le péritoine vient recouvrir la paroi postérieure du rectum ; j'ai trouvé de 11 à 12 centimètres. C'est la distance à laquelle peut atteindre à peu près l'indicateur, en ayant soin de refouler avec la main les parties molles du périnée. Il en résulte que, si dans un épithélioma du rectum on n'arrive pas avec l'indicateur, porté aussi haut que possible, à trouver les limites du mal, non seulement en avant, mais même en arrière, il ne faut pas opérer. C'est du moins pour moi une règle de conduite absolue.

Les rapports du rectum avec le péritoine expliquent la production de la péritonite à la dernière période des cancers, à la suite des rétrécissements, etc.