B. — CALIBRE DU RECTUM

Le rectum est loin de présenter un calibre uniforme dans toute son étendue. La partie la plus étroite correspond à l'anus et à la portion qui lui fait immédiatement suite jusqu'au sommet de la prostate ; elle est entourée par les deux muscles sphincters et mérite le nom de portù.n sphinctérienne ou portion anale. Elle forme une sorte de filière que le doigt franchit souvent avec une certaine difficulté ; un rebord saillant, surtout en arrière, la limite à sa partie supérieure. Au-dessus de la portion sphinctérienne le rectum se dilate brusquement en forme d'ampoule : c'est la portion ampullaire, qui n'a pas de limite supérieure bien accusée. Au-dessous de l'ampoule est la portion sus-ampullaire, régulièrement cylindrique. Ces dénominations sont commodes dans la pratique pour désigner le point où siège une lésion, et, de plus, elles présentent l'avantage de s'appliquer aux deux sexes.

Comme tous les viscères creux, le rectum est susceptible d'éprouver à lalongue une ampliation considérable lorsque les matières fécales s'y accumulent, mais

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il semble de plus supporter assez facilement une dilatation brusque : c'est ainsi que des chirurgiens allemands ont pu, dans ces dernieis temps, introd-uire la main tout entière dans cet intestin, la porter jusque dans la cavité abdominale et explorer ainsi, disent-ils, le rein, même la face inférieure du foie, ce qui, je suis heureux de le constater, n'a pas encore été imité en France.

Par contre, il n'est pas rare d'observer des rélrécissements du rectum. Ceux-ci reconnaissent un certain nombre de causes, et en première ligne le cancer. 11 en existe une espèce particulière que l'on observe presque exclusivement chez la femme, sur laquelle Gosselin a spécialement appelé l'attention, et qui est manifestement liée à la syphilis. M. A. Després la considère comme produite par la cicatrice d'un chancre phagédénique, mais il est plus probable que la plupart de ces rétrécissements se rattachent aux accidents tertiaires. Pour M. A. Fournier ils seraient la conséquence d'un syphilome reclo anal, constitué par une infiltration dans les parois rectales des produits de la syphilis tertiaire ; M. E. Vidal les considère comme une sorte de gomme diffuse. Quoi qu'il en soit, le rétrécissement syphilitique occupe toujours le même siège : il est intermédiaire à la portion sphinctérienne et à la portion ampullaire, remonte plus ou moins haut sur cette dernière et occupe toute la circonférence du rectum : il est donc très accessible au toucher. Le tissu qui le forme est ferme, et, si l'orifice est étroit, il oppose une résistance invincible à l'introduction du doigt. Cette manœuvre doit être, d'ailleurs, soigneusement évitée, car elle peut provoquer des accidents mortels.

Ces rétrécissements sont remarquables par la lenteur de leur développement; c'est en général dix, quinze ans après l'accident primitif, qu'ils gênent suffisamment les fonctions pour que les malades se soumettent à un traitement. J'en ai cependant observé un sur une femme âgée de vingt et un ans, mais elle avait contracté la syphilis à quinze ans.

La dilatation progressive/ le débridement multiplié et les scarifications à l'aide du rectotome que j'ai fait construire, soulagent beaucoup les malades, mais ne les guérissent pas. Le seul traitement qui donne des chances de guérison radicale consiste dans la rectotomie verticale linéaire conseillée par M. Verneuil. Il faut diviser couche par couche toute l'épaisseur du périnée, de l'anus au coccyx, y compris la paroi postérieure du rectum, jusqu'à ce qu'on soit arrivé au-dessus du rétrécissement. J'ai pratiqué plusieurs fois cette opération avec un plein succès à l'aide du galvano-cautère sans perte de sang. S'il est possible d'atteindre avec le doigt la limite supérieure du rétrécissement, on opérera de préférence avec l'écraseur linéaire de Chassaignac ou bien avec Tanse galvanique.

Dans tous les cas, il faut se garder d'employer la dilatation forcée dans les rétrécissements du rectum, surtout pour ceux qui sont de nature cancéreuse, car on s'expose à provoquer ainsi une péritonite rapidement mortelle. Je repousse complètement les instruments de Perrève et autres destinés à cet usage.

L'induration, cause du rétrécissement, peut n'occuper qu'une partie de la circonférence de l'intestin; ce rétrécissement est partiel. Depuis plusieurs années j'en ai observé une variété non encore signalée et importante surtout par son influence sur la production et la persistance des fistules à l'anus; j'y reviendrai plus loin.

Quelle que soit la cause du rétrécissement, l'intestin, suivant la loi générale, se dilate au-dessus du point rétréci; en même temps se produisent dans la muqueuse des altérations plus ou moins profondes, et consécutivement des lésions de voisinage qui nous occuperont un peu plus loin.

La longueur du rectum varie en général de 20 à 25 centimètres, dont 10 environ pour la portion sous-péritonéale.